Dr Suna Selbuz
Bireyin ağız yoluyla aldığı besin maddeleri, günlük olarak alması gereken enerji ihtiyacını ve metabolik gereksinimini karşılayamadığı durumlarda, besinlerin burun, ağız veya stoma yoluyla gastrointestinal kanal içerisine verilme işlemine enteral beslenme denir. Enteral beslenme ürünleri de özel bir tıbbi amacı karşılamak üzere ağız yoluyla ya da tüple beslemeye yönelik üretilen gıda maddeleridir. Kısmen de olsa işlevsel bir GİS’e sahip olan ancak büyüme ve gelişmeyi sağlamak için yeterli enerjiyi alamayan, normal sıvı ve elektrolit dengesini sağlayamayan, hastalığı gereği diyet düzen-lemesi gereken veya ağızdan beslenemeyen hastalara verilir.
Enteral beslenme, parenteral beslenmeye göre daha fizyolojik, komplikasyoları daha az, ucuz ve güvenlidir. Ayrıca uygu-laması daha kolaydır ve GİS bütünlüğünü sağlar.
Enteral beslenme desteği gereken durumlar: Ağızdan yetersiz alım, sindirim ve emilim bozuklukları, GİS motilite bozu-klukları, artmış besin gereksinimi, büyüme geriliği /malnutrisyon ve hastalığı gereği özel diye düzenlenmesi gereken metabolik hastalıklar olarak özetlenebilir (Tablo 1)
Tablo 1. Enteral beslenme desteği gereken durumlar
Ağızdan yetersiz besin alımı
Artmış besin gereksinimi ya da besin ögesi kaybı Kistik fibrozis
Yukarıda belirtilen nedenlerle gelişen büyüme yetersizliği Organik olmayan büyüme yetersizliği
Büyüme yetersizliği
Yukarıda belirtilen nedenlerle gelişen büyüme yetersizliği Organik olmayan büyüme yetersizliği
Yetersiz ağızdan alım, normal beslenme ile günlük gereksinimin 10 gün süre ile %50’sinden daha azının ağız yoluyla alınması ya da 1 yaşından küçük bebeklerde 3 günden daha uzun süre, 1 yaşından büyük çocuklarda 5 günden uzun süre ağızdan alamaması ya da nörolojik sorunu olan çocukların günlük toplam beslenme zamanının dört saatten uzun sürmesi ve ağızdan alımın yeterli olmaması olarak tanımlanır.
Büyüme geriliği 2 yaşın altındaki bebeklerde 1 aydan uzun süre yetersiz kilo alımı veya 2 yaşından büyük çocuklarda 3 ay aydan uzun süre yetersiz kilo alımı veya kilo kaybı; yaşa göre boy veya boya göre vücut ağırlığında iki persantil kaybı; triseps deri kıvrım kalınlığının sürekli olarak yaşa göre 5. persantilin altında olması veya boy büyüme hızının 0,3 SS/yıl ve puberte döneminde boy uzama hızının 2 cm/yıldan daha düşük olması olarak tanımlanır.
Enteral beslenmenin kesin ve göreceli kontraendike olduğu durumlar Tablo 2’de özetlemiştir.
Tablo 2. Enteral beslenmenin kontraendike olduğu durumlar
Yanık, çoklu travma vb nedenlerle GİS’e erişimin sağlanamadığı durumlar
Göreceli kontraendikasyonlar
Enteral beslenme planladığımız her hastada enteral ürünün nereden verileceğine, ne ile verileceğine, ne kadar süre ver-ileceğine, hangi ürünün verver-ileceğine, ürünün miktarına, nasıl verileceğine karar vermeliyiz.
Enteral ürün mideden ya da postpilorik olarak verilebilir. Mide boşalması normal olan, gastrik aspirasyon riski olmayan hastalarda ilk seçenek mideden beslemektir. Mideden beslemek fizyolojiktir, bolus beslemeye uygundur, besin seçimi daha kolay ve ucuzdur. Ayrıca hasta bu şekilde beslendiğinde mide asiditesinin bakterisidal etkisinden de faydalanılır.
Midede beslenme sırasında kullanılan tüplerin yerleştirilmesi ve bakımı daha kolaydır. Postpilorik beslenme fizyolojik bir yöntem değildir. Postpilorik beslenmede sürekli beslenme zorunludur ve ishal riski daha fazladır.
Enteral beslenme yolunun seçiminde tedavinin süresi önemlidir. Genel kural olarak, 4 haftadan kısa süre enteral beslenme gereksinimi olan bireylerde ağız ya da nazogastrik tüp ya da aspirasyon riski varsa transpilorik tüple beslenme önerilirken, 4 haftadan uzun süre enteral beslenme gereksinimi olan bireylerde gastrostomi tüpünün (midenin kul-lanılamadığı durumlarda jejunostomi) yerleştirilmesi önerilmektedir.
Enteral beslenme ürünü, hastanın yaşına, sindirim sisteminin işlev durumuna, hastalığa, beslenme durumuna göre seçilmelidir. Yenidoğan ya da süt çocuğunda anne sütü ya da anne sütüne uyarlanmış sütlü mamalar, 1-10 yaş arasında-ki çocuklarda ise özel olarak hazırlanmış enteral ürünler kullanılır. On yaşından sonra ya da 50 kg’ın üzerinde ise erişarasında-kin- erişkin-lerin kullandığı özel formülalar önerilebilir. Bunun dışında özellikle birtakım metabolik hastalıklarda kullanılmak üzere hazırlanmış özel formülalar ya da belli sistemlerin sorunlarına yönelik hazırlanmış formülalar da bulunmaktadır. Enter-al beslenme ürününün içeriği belirlenirken toplam enerjinin %50-55’ini karbonhidratların, %30-60’ını yağların, %7-18’ini proteinlerin karşılaması amaçlanır. Ürünün böbrek solüt yükünün düşük, vitamin ve mineral değerlerinin yüksek olması istenir. Enteral ürünler laktoz, kolesterol ve pürin içermezler; lif içerenleri vardır. Standart, inek sütü protein bazlı, yaşa göre enerji ve besin içeriği ayarlanmış polimerik enteral ürünler birçok çocuk için uygundur. Beslenmeye izokalorik ürün-lerle başlanması önerilir (0,9-1,2 kcal/ml). İzokalorik ürünlerin osmolaritesi fizyolojik seviyelerdedir(300-350mOsm/kg).
Enerji ihtiyacının artmış olması durumunda ya da volüm kısıtlaması gerekiyorsa hiperkalorik ürünler (0,9-1,2 kcal/ml) tercih edilmelidir. Hiperkalorik ürünlerin osmolaritesi yüksek (390-570 mOsm/kg) ve su miktarı düşüktür. Hiperosmolar ürünler intolerans belirtileri olan kusma, karın şişliği, ishale daha sık yol açarlar. Yüksek osmolalite intestinal patolojisi olan hastalarda ishale neden olabilir. Transpilorik beslenmede yüksek osmolaliteli ürünlerden özellikle kaçınılmalıdır.
Enteral beslenmede içerik belirlenirken toplam enerjinin %50-55’ini karbonhidratların, %30-60’ını yağların, %7-18’ini proteinlerin karşılaması amaçlanır. Karbonhidratlar protein dışı kalorinin %60-70’ini oluşturmalıdır, polisakkarit, di-sakkarit ve monodi-sakkarit şeklinde bulunabilirler. Ancak glukoz polimerlerinin daha iyi emildiğini bilmekte yarar vardır.
Formülalarda çoğunlukla mısır nişastası (maltodekstrin) şeklinde bulunurlar. Formüla içindeki proteinler polimerik (tam protein), yarı-elemental (peptit esaslı), ya da elemental (serbest aminoasitler) şeklinde bulunabilir. Küçük peptitler ser-best aminoasitlere göre daha iyi emilirler. Yağlar protein dışı kalorinin %30-40’ını oluşturmalıdır. Yağlar esansiyel yağ asidi kaynağıdır ve doğrudan portal vene geçebilen orta zincirli trigliserit (OZT) de içermelidir. Enteral ürünlerin lif içeriği de önemlidir. Amerikan Çocuk Akademisi (APA) 0,5 g/kg/gün lif alınmasını önermektedir.
Enteral ürün ve formülalar protein kaynağına göre ya da hidroliz derecesine göre: Tam proteinli polimerik ürünler, peptit esaslı yarı elemental ürünler ve serbest aminoasitlerden oluşan elemental ürünler olarak sınıflandırılırlar.
Günlük kullanımda çocuklarda kullanılan ürünler polimerik, elemental, semi-elemental ya da modülerdir. Standart En-teral Beslenme Ürünleri: Polimeriktirler; protein, oligosakkarit, bitkisel yağ, orta zincirli trigliserit, vitamin ve mineral içerirler. Çoğunluğunda laktoz yoktur, az posa bırakır, ozmolalitesi 300-650 mOsm/kg, enerjisi ise 1-2 kkal/ml arasında değişir. Orta zincirli trigliserit içeren izotonik formülalar, mide boşalımı geç olan, ozmotik ishalli hastalarda seçilmelidir.
Lif eklenmiş formülaların ozmolalitesi 300-480 mOsm/kg arasında değişmekte olup, kronik kabızlık ya da ishali olan
çocuklarda kullanılır. Hiperkatabolik durumda olan çocuklara ise enerjisi yüksek (>1.2 kkal/ml), azot yükü fazla hiper-tonik formülalar kullanılabilir. Bunların katabolizması artmamış çocuklar tarafından tolere edilemeyeceği, ishal, kusma, karın şişliği ve mide boşalımında gecikme olacağı bilinmelidir. Elemental veya Yarı-elemental Beslenme Ürünleri: Azot kaynağı olarak tam ya da kısmi protein hidrolizatları içerirler. Protein sindiriminin son aşaması peptit ve aminoasitle-rdir. Elemental veya semi-elemental diyet kullanılarak bu son aşamadaki ürünler verilmiş olur. Bu durumda azot di veya tripeptit şeklinde çok kısa sürede bağırsaktan emilir. Çoğunluğunda %50 orta zincirli trigliseritler ve karbonhidrat kay-nağı olarak oligosakkarit bulunur, çoğunluğunda laktoz yoktur. Elemental veya yarı-elemental diyetler kısa bağırsak sendromu, pankreas yetersizliği, inflamatuar bağırsak hastalığı, inek sütü/besin alerjisi veya ağır malabsorpsiyon du-rumlarında kullanılmalıdır. Ancak eser element, vitamin ve mineraller açısından desteklenmelidirler. Ayrıca elemental ürünlerin ozmotik yükünün fazla olduğu da göz önüne alınmalıdır. Blenderize Beslenme Ürünleri: Süt, yumurta, tahıl, meyve, sebze, bitkisel yağ, et içeren, fazla posa bırakan ve ozmolaliteleri 300-450 mOsm/kg arasında olan ürünlerdir.
Daha çok sindirim işlevleri normal, ancak uzun süre enteral beslenecek olan kronik hastalarda kullanılırlar. Bu ürünler pahalı ve zahmeyli olduğu olduğu gibi, yüksek viskoziteleri nedeni ile sondaların sık tıkanmasına da neden olurlar. Bu nedenle 12-14 Fr genişliğinde daha geniş tüpler kullanmak gerekir. Ticari olmayan blenderize formülaların, güvenli kul-lanım açısından, 2 saat ya da daha kısa sürede gönderilmesi önerilir. Blenderize ürünler jejunostomiden verilmemelidir.
Evde hazırlanacak ürünlerin tıkanma ve enfeksiyon riski taşıdığı ailelere hatırlatılmalıdır. Modüler Beslenme Ürünleri:
besin içeriği tam olmayan, enerji sunumunun artırılması ya da bir veya birkaç besin ögesinin desteklenmesi amacıyla
“ek” olarak kullanılan ürünlerdir. Enteral beslenen çocukların gereksinimi çoğunlukla fazla olup, bazen tek tip besin açığı gösterebilirler. Bu durumda normalde kullanılan formülalara, hastanın gereksinimine göre modüler ürünler eklenebilir.
Özel durumlarda hastalığa özel mamalar tercih edilmelidir
• İnek sütü/çoklu gıda alerjilerinde ileri derece hidrolize protein-amino asit içeren enteral ürünler
• Nakil bekleyen kronik karaciğer yetmezliğinde dallı zincirli amino asitlerden den zengin enteral ürünler (stand-art ürünlere üstün değil)
• Kronik kolestatik karaciğeri hastalarında orta zincirli trigliseritten den zengin ürünler
• Böbrek yetmezliğinde protein içeriği düşük; sıvı kısıtlı; NA, K, P içerikleri düşük; yüksek enerjili enteral ürünler
• Kistik fibrozis, solunum yetmezliğinde yağ içeriği yüksek, KH içeriği düşük enteral ürünler
• Diabet hastalarında karbonhidratı düşük, yağ oranları yüksek ve FOS, soya lifinden zengin ürünler
• İBH ‘da TFG-B2 içeren Modülen IBD
• Galaktozemi veya glukoz-galaktoz malabsorbsiyonunda karbonhidratı ayarlanmış enteral ürünler Hastaya verilecek enteral beslenme solüsyonunun miktarı belirlenirken, hastanın:
• Protein gereksinimi
• Sıvı ve elektrolit gereksinimi
• Eser element ve vitamin gereksinimi
• Lif gereksinimi göz önünde bulundurulmalıdır.
Tablo 3.
Tablo 4. Günlük protein ihtiyacı
Yaş Protein gereksinimi (DRI)
(g/kg/gün)
0-6 ay 2.2
7-12 ay 1.6
1-3 yaş 1.2
4-6 yaş 1.1
7-10 yaş 1.0
11-14 yaş (kız) 1.0
11-14 yaş (erkek) 1.0
15-18 yaş (kız) 0.8
1-18 aş (erkek) 0.9
Enteral beslenme bolus, aralıklı veya devamlı ya da döngüsel infüzyon şeklinde uygulanabilmektedir. Bolus beslenme:
Belirli zaman aralıklarında yer çekiminden yararlanarak , enjektör veya pompa ile 10-20 dk uygulanır, öğünler arasında hasta beslenmez, en fizyolojik yöntemdir. Hastanın GİS kanalı işlevsel ise, yetersiz alım nedeniyle mideden enter-al beslenme desteği başlandı ise bağırsak için trofik etkisi olan ve hastanın mobilizasyonunun en kolay olduğu bu yöntem seçilmelidir. Aralıklı beslenmede enteral beslenme ürünü daha uzun süre, günde 3 ila 6 defa verilir. Arada 2-3 saat verilmez. Evde enteral beslenmeye uygundur. Yer çekiminden yararlanarak , enjektör veya pompa ile uygulanır.
Devamlı infüzyon, bolus beslenmeyi tolere edemeyen çocuklara pompa aracılığıyla damla damla verilir. Emilim ve / veya sindirim yetersizse, kısa bağırsak sendromu, ağır GÖRH varsa, postpylorik EB yapılıyorsa, aspirasyon riski varsa tercih edilmelidir.
Döngüsel beslenmede devamlı infüzyon gibidir ancak süre 8 sa altında olmamak koşuluyla 24 sa kısa süre infüzyon ile mama verilir. Gece beslenmesi buna örnek olarak verilebilir.
Aspirasyon pnömonisi yüksek mortalite oranına sahip olduğundan önlenmesi için tüp yerleşim yeri pozisyonunun doğrulanması, yatak başının en az 30-45 derece yükseltilmesi, abdominal distansiyonun değerlendirilmesi ve düzenli ağız bakımı uygulanması önerilmektedir. Gastrik beslenme sırasında supine pozisyonla karşılaştırıldığında yatak başının 45 derece yükseltilmesinin ösofagus ve farenkse gastrik içeriğin reflüsü ve aspirasyon pnömonisinin azalmasıyla ilişkili olduğu, mortalite insidansını azalttığı gösterilmiştir. Bu nedenle aspirasyon riskini azaltmak için hastanın yatak başının 30-45 derece yükseltilmiş semirekümbent pozisyonda beslenmesi ve beslenmenin tamam-lanmasından sonra en az bir saat hastanın bu pozisyonda kalması önerilmektedir. Aspirasyon riskinin azaltılmasıyla ilişkili modifiye edilebilir risk faktörlerinden bir diğeri ağız hijyenidir.. Bu nedenle hastalara günde 2 kere diş fırçalama ya da %0.05 flor içeren solusyonlarla gargara yapması
Ve rafine şekerli içeceklerden sakınılması önerilmelidir.
Enteral beslenmede:
• Kullanıma hazır sıvı ürünler tercih edilmeli
• Temiz, karanlıkta , oda sıcaklığında (15-25 0C) arasında saklanmalı
• Verilmeden önce iyice çalkalanmalı
• Oda sıcaklığında verilmeli
• Asepsi koşullarına uygun hazırlanmalı
• Bozulmayı önlemek için her seferinde 4 saatlikten daha fazla mama hazırlanmamalı
• Açılmış ürünler sıvı ise en çok 12 sa, toz ise 8 sa içerisinde tüketilmeli
• Kullanıma hazır sıvı EBÜ’leri açıldıktan sonra 24 saat süreyle buzdolabında saklanabilir
Enteral beslenme desteği alan ancak ağızdan alan, immün yetmezliği olmayan, diğer yönlerden sağlıklı çocukta mus-luk suyu/şişe suyu kullanılabilir. İnvaziv enteral beslenme gereken akut/kronik kritik hastalarda GİS bariyeri bozulduğu için steril su kullanılmalıdır.
Enetral beslenme tüpleri aralıklı beslenmede her beslenmeden önce ve sonra, sürekli beslenmede her 4 saatte bir ve ilaç verilmeden önce ve sonra, eğer tüp kullanılmıyorsa günde 1- 2 kere yıkanmalıdır. Yıkamak için kullanılacak miktar: Yenidoğanda 1-3cc, çocuklarda 10 cc, sıvı kısıtlaması varsa 3-5 cc, büyük çocuklarda 30 cc’dir.
Enteral beslenmede kullanılan değiştirilebilir beslenme tüplerinin uzunlukları 90-120 cm, çapları 6-14 arasında değişmekte, daha rijit olan polivinil, daha esnek olan silikon veya daha az travmatik olan poliüretan materyalden yapılmış ve bir-üç lümenli tipleri bulunmaktadır. Polivinil klorid tüplerin her üç-beş günde bir, silikon veya poliüretan tüplerin sekiz haftadan sonra değiştirilmeleri gerekir. Nazojejunal beslenme tüpü perkütan gastrojejenostomi ve jeju-nostomi yoluyla postpilorik beslenmede kullanılır. İnce barsak beslenmesi ile birlikte gastrik dekompresyon gereken hastalarda çift lümenli gastrojejunal tüpler tercih edilebilir. Bu tüpler endoskopi ya da fluroskopi eşliğinde deneyimli hekimler tarafından yerleştirilmelidir.
Enteral beslenen hastalarda bakteriyal kontaminasyonun önlenmesine yönelik olarak el hijyenine uyulması, formül kutusu açma kapağının alkollü bezle silinmesi, yatak başı formül set ve torbasının her 24 saatte bir rutin olarak değiştirilmesi, besin formüllerinin her dört saatte bir yeniden hazırlanması, açık formüllerin buzdolabında saklanması önerilmektedir.
Enteral beslenme sırasında intolerans gelişmesi durumunda beslenmeye ara verilmeli,ve hastanın durumu, beslenme tüpünün yeri, verilen besinin tipi ve verilme hızı yeniden değerlendirilmelidir.
Enteral beslenme desteği verilen hastalarda izlenmesi gerekli ilk parametreler; günlük enerji, protein, elektrolit, sıvı alımı ve idrar miktarı ile birlikte çocuğun kilo alımının değişimleridir. Hasta stabil durumda olana dek albümin, preal-bümin, kan üre azotu, glukoz ve kan elektrolit düzeylerini içeren laboratuar analizleri ihtiyaca göre günlük veya haftalık izlenmelidir. Vitamin, eser element, mineral alımları ve düzeyleri de hasta ve hastalığa göre belirli aralıklarla takip edilmelidir. Ayrıca besin-ilaç etkileşimleri, psikolojik durum değerlendirmesi, çevreye uyum ve yaşam tarzı değişik-likleri ve beslenme geçişlerinde ilgili organ fonksiyonlarının değerlendirilmesi de büyük önem taşımaktadır.
Kaynaklar:
1. ESPEN guidelines on artifical enteral nutrition-PEG. Clin Nutr 2005;24:848-861 2. ASPEN Enteral nutrition practice recommendations. JPEN 2009;122-167
3. Practical approach to pediatric enteral nutrition: A comment by the ESPGHAN Committee on nutrition. JPGN 2010;51:110-122
4. Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp 2011;26:1-15
5. Pediatric Care Nutrition Manuel 2022, (www.nutritioncaremanual.org)