Sulu ishal, ozmotik ve sekretuar olarak iki gruba ayrılır

A. Ozmotik ishal: Sindirilmeyen/ emilemeyen besin öğelerinin bağırsak lümeninde kalarak ozmotik yük oluşturması ve buna ikincil olarak su ve elektrolitlerin lümene geçişi ile ozmotik ishal oluşur. Ağızdan beslenme kesildiğinde ishal 24 saat içinde düzelir (Şekil 2). Dışkıda elektrolit değerleri düşük ve ozmolarite yüksektir (Tablo 1). İshal patlayıcı, kötü

kokulu ve köpüklüdür. Bebeklerde dışkının asidik olması nedeniyle, bez dermatiti sık oluşur. En iyi bilinen ve en tipik örneği konjenital veya edinsel karbonhidrat malabsorpsiyonlarıdır.

B. Sekretuar ishal: Elektrolit transport bozuklukları sonucu meydana gelir. Net iyon (klor ya da bikarbonat) sekresyonu veya sodyum emilim bozukluğu vardır. Beslenmeden bağımsızdır, ağızdan beslenme kesildiğinde de ishal devam eder.

Ağır sıvı kaybı vardır ve buna bağlı dehidratasyon, elektrolit bozuklukları gelişir. Enfeksiyonlar (Kolera, E. Coli, rotovirüs) en sık sekretuar ishal nedenidirler. Nadiren VIPoma gibi nöroendokrin tümörler ve karsinoid tümörler tarafından üretilen peptidlerin stimülan etkisi ile sekretuar ishal oluşabilir. Nadir görülen konjenital hastalıklarda (Konjenital klor kaybet-tiren ishal, konjenital sodyum kaybetkaybet-tiren ishal vb.) spesifik taşıyıcı molekül eksikliğine bağlı sekretuar ishal gelişir.

Tablo 1: Tetki listesi

Tetkik Açıklama

Dışkı mikroskopisi ve kültürü Lökosit ve eritrosit varlığı, inflamatuar ishali düşündürür.

Yağ globüllerinin ve yağ asidi kristallerinin varlığı, sırasıyla yağ sindiriminde ve emiliminde bozulma olduğunu gösterir.

Yumurta, kist veya parazitlerin varlığı veya kültürde üreme, enfeksiyonu gösterir

Dışkı Clostridium difficile toksini Yüksek kolonizasyon oranları nedeniyle <1 yaşındaki çocuklarda test önerilmez. Risk fak-törleri, tekrarlayan antibiyotik maruziyeti, hastaneye yatış, uzun süreli PPI kullanımı ve besleme tüplerinin varlığıdır.

Dışkı elektrolitleri Dışkı ozmotik gap hesaplaması = 290–2X(Dışkı Na⁺ + K⁺)

Ozmotik ishali düşündüren >100 mOsm dışkı ozmotik aralığı; <50 mOsm sekretuar diyar-eyi düşündürür.

Dışkıda redüktan madde ve pH Pozitif redüktan madde ve düşük pH (<5.3), karbonhidrat malabsorpsiyonunu gösterir.

Dışkı pankreatik elastaz Pankreatik elastaz, bağırsak proteazları tarafından parçalanmaya karşı dirençlidir. Pank-reas yetmezliğinde düşüktür, ancak yüksek hacimli ishalde seyreltme nedeniyle hatalı olarak düşük olabilir.

Fekal kalprotektin Kalprotektin normal değeri <50 μg/g’dır. Bu inflamatuar barsk hastalığı tanısında yüksek duyarlılığa ancak zayıf özgüllüğe sahiptir. Gastrointestinal enfeksiyonlarında, jüvenil po-liplerde, NSAID kullanımında ve gastrointestinal kanamada yükselebilir.

<50 μg/g’lik bir eşik değerin normal kabul edilmesine rağmen, kalprotektin değerleri 4 yaşına kadar geniş değişkenlik gösterir. Bu nedenle 4 yaşından küçük çocuklarda kul-lanımını sınırlıdır.

Dışkı alfa1-antitripsin (α1-AT) α1-AT, bağırsak tarafından emilmeyen ve salgılanmayan ve normalde dışkıda düşük kon-santrasyonlarda bulunan bir proteindir. Protein kaybettiren enteropati (PKE), dışkıda α1-AT’nin ölçülmesi ve plazmadan temizlenmesinin ölçülmesiyle doğrulanabilir. Bu, serum α1-AT seviyesini ölçmek için bir serum örneğiyle eşleştirilmiş 72 saatlik bir dışkı toplama ile hesaplanır. α1-AT klirensi PKE’de artar. Normal değer <0,9 mg/g.

Tam kan sayımı Lenfopeni – PKE’ye işaret eder

Eozinofili – İnek sütü protein alerjisi, gıda alerjisi, eozinofilik gastroenterit Trombositoz – İnflamatuar barsak hastalığı

Anemi – Çölyak hastalığı, inflamatuar barsak hastalığı

Böbrek fonksiyon testleri Konjenital sodyum ve klorür ishallerinde görülen anormal elektrolitler.

İnflamatuar belirteçler İnflamatuar veya enfeksiyöz ishalde yüksek C-reaktif protein ve sedimantasyon Karaciğer fonksiyon testleri İnflamatuar diyare ve protein kaybettiren enteropatiye sekonder düşük albümin

Yüksek transaminazlar – İnflamatuar barsak hastalığı Kolestaz - Yağlı ishal kolestazın bir sonucu olabilir

Çölyak serolojisi Pozitif IgA doku transglutaminaz ve endomisyal antikor, en doğru serolojik testlerdir.

Seçici IgA eksikliğinde bu testlerin yanlış negatif olabilir, bu nedenle çölyak antikorları ile birlikte IgA düzeylerinin ölçülmesinin önemlidir.

Şekil 2: Sulu ishale yaklaşım. KBS, kısa bağırsak sendromu; RM, indirgeyici maddeler; PKE, protein kaybettiren enteropa-ti; SIBO, ince bağırsakta aşırı bakteri üremesi; MVID, mikrovillus inklüzyon hastalığı; VIPOMA, vazoaktif bağırsak peptid tümör

II. Kanlı veya İnflamatuar ishal dışkıda kan veya mukus varlığı olarak tanımlanır. Karın ağrısı ve tenesmus ile ilişkili kanlı ishal sıklıkla koliti gösterir. Gastrointestinal enfeksiyonlar, akut kanlı ishalin en yaygın nedeni olmaya devam etmektedir.

Enfeksiyonlar ekarte edildikten sonra etiyoloji, başvuru yaşına bağlı olarak değişir. Negatif dışkı enfeksiyöz taraması olan büyük bir çocuğun inflamatuar bağırsak hastalığı için araştırılması gerekir. Yenidoğanda veya bebekte kanlı ishal nekrotizan enterokolit, inek sütü protein alerjisi, çok erken başlangıçlı inflamatuar barsak hastalığı, primer immün yet-mezlikler ve nadiren otoimmün enteropati ile ilgilidir (Şekil 3).

Şekil 3: Kanlı/inflamatuar ishale yaklaşım. AIE, otoimmün enteropati; IBD, inflamatuar bağırsak hastalığı; NEC, nekroti-zan enterokolit; PID, birincil immün yetmezlik; VEO-IBD, çok erken başlangıçlı IBD.

III. Yağlı ishal, kusurlu yağ sindirimi veya emilimi anlamına gelir. Dışkı yağlı, kötü kokulu, aaçık renkte ve bol miktardadır.

Bazen rektumdan yağ sızıntı öyküsü gelebilir. Yağlı ishalin değerlendirilmesinde, maldigesyon (trigliseritlerin lümende yetersiz yıkımı) ve malabsorpsiyon (yağ yıkım ürünlerinin yetersiz mukozal taşınması) arasında ayrım yapmak önemlidir (Şekil 4).

Şekil 4: Yağlı ishale yaklaşım. KF, kistik fibroz; SDS, Shwachman Diamond sendromu; SIBO, ince bağırsakta aşırı bakteri üremesi.

Tedavi

Çocuklarda kronik ishal tedavisinin ilkeleri, doğru ve zamanında teşhis ve altta yatan nedenin tedavisini içerir. Dehidrata-syon, elektrolit anormallikleri veya ödem ile başvuran hastalarda, gerektiğinde sıvı resüsitasyonu ve elektrolit düzeltme-si başlatılmalıdır. Enteral beslenme, parenteral beslenmeye her zaman tercih edilir.

Diyet

Ozmotik ishalde diyet, eksik enzim veya transport proteinine göre planlanır (glukoz-galaktoz malabsorpsiyonunda düşük glikoz-galaktoz diyeti, laktaz eksikliğinde laktozsuz diyet, sakaroz-izomaltaz eksikliğinde düşük sakaroz diyeti, fruktoz malabsorpsiyonunda düşük fruktoz diyeti vb). İnek sütü proteini alerjisinde, ciddiyetine bağlı olarak, tedavi anne sütüyle beslenen bebeklerde süt ürünlerinin anne diyetinde çıkarılmasından amino asit bazlı bir formüle başlanmasına kadar değişir. Lenfanjiektazili hastalarda orta zincirli trigliseritlere dayalı diyet önerilir. Çölyak hastalığının tedavisi katı bir glutensiz diyettir. Fonksiyonel ishal ve irritabl barsak sendromunda fermente edilebilir oligosakkaritler, disakkaritler, monosakkaritler ve polioller açısından düşük diyet uygulanabilir.

Parenteral beslenme

Fonksiyonel (kronik intestinal psödoobstrüksiyon, mikrovillus inklüzyon hastalığı, tufting enteropati vb.) ve anato-mik (gastroşizis, NEC, intestinal atrezi vb.) kısa barsak sendromu olan çocukların tedavisinde uzun süreli parenteral beslenme gereklidir.

ENKOPREZİS

Doç. Dr. Yasin ŞAHİN

Çocuk Gastroenteroloji Kliniği, Liv Hospital Gaziantep

Enkoprezis, fekal inkontinans olarak da bilinir. Genellikle altta yatan kabızlıkla ilişkilidir. Kabızlık çocuklar arasında çok yaygındır, çocukların yaklaşık olarak %30 kadarını etkiler, bunların çoğunluğu da fonksiyoneldir (1).

Fonksiyonel fekal inkontinans, tuvalet eğitimini tamamlamış ve bağırsak hareketlerini kontrol edebilen tipik olarak 4 yaş ve üzerindeki çocuklarda tekrarlayıcı, istemli veya istemsiz olarak gaitanın uygun olmayan yerlere geçişi olarak tanımlanır (2).

Fonksiyonel fekal inkontinans retansif ve non-retansif tip olmak üzere 2 ye ayrılır.

Retansif tip: fonksiyonel kabızlık ile ilişkili olan tipe denir, bu hastalarda isteğe bağlı dışkı tutma, gaita tutma postürü

öyküsü, ağrılı bağırsak hareketleri öyküsü, rektumda büyük miktarda dışkı kitlesi varlığı veya büyük çapta gaita yapma öyküsü vardır (3,4).

Non-retansif tip: fonksiyonel kabızlık bulgu ve semptomları yokluğunda olan tipe non-retansif tip denir (4).

Bu hastalarda FM normaldir, rektal veya radyolojik değerlendirmede aşırı gaita yoktur. Altta yatan herhangi bir motilite bozukluğu veya anorektal sensorimotor fonksiyon bozukluğu yoktur.

ETİYOLOJİ

- Fekal inkontinansı olan çocukların yaklaşık olarak %80’i retansif tiptir ve altta yatan kabızlık ile ilişkilidir (5). Zıt olarak kabızlığın yaygın semptomlarından biri de fekal inkontinansdır.

- Enkoprezisin diğer organik non-fonksiyonel nedenleri onarılmış anorektal malformasyonlar, postop Hirschprung hastalığı, spinal kord travması, spinal kord tümörü, serebral palsi, pelvik taban kaslarını ve eksternal anal sfinkteri et-kileyen myopatilerdir (2).

EPİDEMİYOLOJİ

Fonksiyonel fekal inkontinans 4 yaşındaki çocukların yaklaşık olarak 4’ünü ve 7 yaş ve üzerindeki çocukların %1-2’sini etkiler (5). Erkeklerde daha sık görülür (3/1-6/1).

Fekal inkontinansı olan çocukların yaklaşık olarak %80’i retansif tipe ve %20’si non-retansif tipe sahiptir (5,6). Bir meta- analizde non-retansif fekal inkontinans prevalansının %0,4 olduğu bildirilmiştir (7).