Uğur Deveci
Akalazya özofagusun bir motor fonksiyon bozukluğu sonucu özofagus peristaltik aktivitesinin kaybolması, alt özofagus sfinkter basıncının artması ve normalde yutmayla birlikte oluşan alt özofagus sfinkter gevşemelerinin olmamasıyla karakterize hastalığıdır.
Akalazya tedavisinde amaç semptomatik rahatlamayı sağlamak, özofagusun boşalmasını düzeltmek ve megaözofagus gelişiminin önlenmesidir.
Pnömatik dilatasyon, laparoskopik cerrahi, alt özofagus sfinkterine botulinum toksini enjeksiyonu ve ilaç tedavileri uygulanmaktadır. Son yıllarda peroral endoskopik miyotomi (POEM) tedavisi deneyimli merkezlerde açık cerrahi tedavi-ye alternatif olmaya başlamıştır. Uzun dönemde farklı tedavi yaklaşımları gerekebilmektedir.
Hastalarda öncelikle yemeklerden sonra özofagusta kalan gıdaların aspirasyon riski vardır. Aspirasyon özellikle yan yatarken ve uyku sırasında gelişebilir. Bu hastalara dik pozisyonda yemek yemeleri teşvik edilmelidir. Ayrıca yemeklerin sonunda bol sıvı tüketmeleri ve uykudan birkaç saat önce mümkün olduğu kadar az gıda tüketmeleri önerilmelidir. Tüm hastalar kronik gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) açısından risk altındadır. Hastalarda hangi tedavi uygulanırsa uygulansın yaşam boyu kronik GÖRH sonucunda özofagus karsinomu gelişme riski açısından takip edilmelidirler (1).
İlaç Tedavisi
Akalazyanın medikal tedavisinde; İzosorbit dinitrat, Nifedipin ve Botulinum toksini kullaılmaktadır.
İzosorbit dinitrat mide kaslarında gevşeme yaparak alt özofageal sfinkter basıncını azaltır ve özofagus boşalmasını sağ-lar (2). Buna birlikte baş ağrısı ve hipotansiyon en sık görülen yan etkileridir. Uzun süreli kullanımda ilaca karşı direnç gelişebilmektedir.
Nifedipin, bir kalsiyum kanal blokeri olup alt özofageal sfinkter basıncını azaltır(3). Ayrıca özofagus kontraksiyonlarının ampütütünü azaltmaktadır(4). Çocuk olgularda deneyim azdır(3).
Botulinum toksini bir nörotoksin olup nöromusküler birleşkede asetil kolin salınımını azaltır ve kimyasal denervasyon yapar. Yetişkinlerde botulinum toksini akalazya tedavisinde kullanılmaktadır. Bu yöntem güvenli, basit ve tedavi edicidir.
Yetişkinlerde genellikle 80-100 ünite toksin endoskopi sırasında alt özofagus sfinkterinin dört kadranına enjekte edilir.
Yetişkinlerde yapılan çalışmalarda %90 oranında başarı bildirilmektedir(5). Buna karşın 6 ay gibi uzun süre izlemde olguların ancak 1/3’ünde yanıt gözlenmiştir(6). Çocuklarda botulinum toksin tedavisi başarıyla uygulanmasına karşın olguların çoğunda kısa süreli iyileşme sağlar, ileri dönemde balon dilatasyon ya da miyotomi gerekir(7). Botulinum toksini enjeksiyonu uygulanan olgularda daha sonra yapılabilecek peroral endoskopik miyotomi işlemini teknik olarak zorlaştırabilir ve etkinliğini azaltabilir. Bazı çalışmalarda ise botulinum toksini enjeksiyonu öyküsü olanlarda cerrahi morbiditenin artabileceği rapor edilmiştir. Bu tedavi yaklaşımı cerrahi ve dilatasyonun kontrendike olduğu olgularda kısa süreli tedavi seçeneği olabilir(8).
Pnömatik Dilatasyon
Özofagusun perforasyonu ve GÖRH ‘na yol açmadan alt özofagus sfinkter kasını yırtarak katı ve sıvı gıdaların geçişini sağlamaktır. Florokospi altında kılavuz kullanılarak özofagus alt sfinkterinden daha ileriye gidilmelidir. Bu şekilde di-late ve kıvrımlı özofagusun perforasyon riski azaltılabilir. Uygun çapta ve elastik olmayan dilatatörlerin kullanımı daha güvenlidir(9,10). Büyük çapta dilatatör kullanımı özofagus perforasyon riskini artırabilir. Ergenlerde yapılan çok merkezli bir çalışmada yeterli balon basıncıyla yapılan özofagus alt sfinkter dilatasyonu ile cerrahi tedavi sonuçlarının benzer olduğunu rapor etmişlerdi. Başarılı dilatasyon sayesinde hastada yutma güçlüğü olmaksızın düzenli beslenme sağla-nabilmektedir. Eğer dilatasyon sonrası semptomlar hızlıca tekrarlar veya parsiyel iyileşme gözlenirse daha büyük bir balonla dilatasyon ya da cerrahi tedavi gerekebilir(11).
Pnömatik dilatasyon komplikasyonları nadirdir. Bu komplikasyonlar özofagus perforasyonu, ateş, plevral efüzyon, persistant özofageal ağrı, aspirasyon pnömonisi ve kanamadır(12). Çocuklarda özofagus perforasyonu yaklaşık %5.3 oranında bildirilmektedir. Geç komplikasyon ise gastroözofageal refü (GÖR) olup %5-12 sıklıkta görülebilmektedir. Per-forasyon özofagus distal sol lateral kısımda olup 5-10 mm uzunluğunda olup proksimale doğru uzanabilir(13). Perfo-rasyon gelişen hastalarda şiddetli göğüs ağrısı, ateş, disfaji, mediastinel ve subkutan amfizem veya plevral efüzyon görülebilir. Bazı merkezlerde dilatasyondan sonra rutin olarak suda çözünen kontrast madde ile görüntüleme yapılmak-tadır. Asemptomatik çizgisel yırtıklarda genellikle tedaviye gerekmez. Semptomatik ve müsküler duvarda perforasyon saptanan olgularda konservatif tedavi yapılır. Bu olgulara intravenöz antibiyotik tedavisi başlanır ayrıca oral beslenme kesilir. Bazı merkezlerde büyük perforasyonlarda acil cerrahi tedavi yapmasına karşın intravenöz antibiyotik ve parente-ral beslenme tedavileri de başarılı olmaktadır. Deneyimli merkezlerde göğüs drenajı ve kaçağı önlemek için ösefagusa stent uygulanmaktadır(1).
Cerrahi Tedavi
Son yıllarda akalazyada cerrahi tedavi dilatasyon sırasında perforasyon gelişen yada çok sayıda dilatasyona rağmen disfajisi düzelmeyen olgularda yapılmaktadır. Minimal invaziv laparoskopik miyotomi Heller miyotomi (HM) ile karşılaştırıldığında sıklıkla birinci basamak tedavi olarak kabul edilmektedir. Heller miyotomide başarı yapılan miy-otominin uzunluğuna bağlıdır(14). Ameliyat sırasında manometrik ölçüm sayesinde yapılacak miymiy-otominin uzunluğu belirlenebilir. Çocuklarda bu yöntem henüz etkin şekilde kullanılamamaktadır. Bunun nedeni genel anestezi ve pozitif basınçlı ventilasyonun özofagus fonksiyonlarını etkilemesidir. Uzun dönemde en iyi sonuçlar transabdominal miyotomi ve anti-reflü ameliyatı yapılanlarda gözlenmiştir(1).
Açık ve laparoskopik miyotomi karşılaştırıldığında komplikasyonlar benzerdir. Laparoskopik miyotomide hastanede yatış süresi daha kısa ve oral beslenmeye geçiş daha hızlıdır. Cerrahi sonrası en sık görülen komplikasyonlar disfaji ve gastroözofageal reflüdur. Miyotomi sırasında yapılan antireflü ameliyatı asit reflü riskini azaltabilir fakat persistant disfaji insidansını artırabilir. Açık Heller miyotomi yapılan olguların %5’inde ameliyat sonrası disfaji görüldüğü rapor edilmiştir. Disfaji Heller miyotomiyle birlikte funduplikasyon yapılan olgularda daha sık görülmektedir. Heller miyotomi sonrası semptomları tekrarlayan olgularda pnömatik dilatasyon güvenli bir yöntemdir(15). Özellikle yetişkinlerde ileri dönemde özofageal karsinom gelişme riski nedeniyle uzun dönem takip edilmelidirler(16).
Peroral endoskopik miyotomi (POEM) ilk kez 2007 yılında Parsricha ve arkadaşları tarafından hayvan modellerinde uygu-lanmıştır(17). Japonya’da Inoue ve arkadaşları ilk kez klinik uygulamaya başlamışlardır(18). Özofagus akalazyasının birincil tedavisinde POEM, HM ve pnömatik dilatasyon gibi seçenekler yerine giderek daha fazla kullanılmaktadır(19).
Özofagus duvarında bir submukozal tünel oluşturularak ardından distal özofagusun mukoza ve submukozası geçildik-ten sonra dairesel kas tabakasının dikkatli bir şekilde kesilmesidir. Miyotomiyi takiben, klipsler kullanılarak mukozal insizyonun kapatılması gerçekleştirilir.
Peroral endoskopik miyotomi laparoskopik HM’ye benzemesine karşın bu iki yöntem arasında birkaç tane anatomik farklılık vardır. Laparoskopik HM’de hem içteki sirküler hemde dıştaki longitudinal kaslar kesilir. Peroral endoskopik mi-yotomide ise yalnızca sirküler kaslar kesilmektedir. Bu sayede özofagogastrik bileşkede çok belirgin bozulmaya yol aç-maz(1). POEM işlem süresi kısa, daha uzun segment miyotomi, daha az komplikasyon, beslenmeye daha hızlı geçiş ve daha kısa süre hastanede yatış gibi avantajları vardır(20). En sık görülen komplikasyonlar; pnömoperitoneum, mukozal hasar, pnömoni, subkutan amfizem, mediastinal amfizem ve pnömotoraks olup çoğu kendini sınırlar. Peroral endoskopik miyotomi sonrası GÖR %18 oranında bildirilmiştir(21).
Çocuklarda akalazya tedavisinde POEM etkili ve güvenli bir yöntemdir(21). Yapılan çok merkezli bir çalışmada akalaz-ya tedavisi akalaz-yapılan merkezlerin %29’unda POEM uygulaması,%58’inde HM ve %46’sında pnömatik dilatasyon akalaz-yapıldığı bildirilmiştir. POEM oranının düşük olmasının nedeni çocuklara POEM uygulayabilecek deneyimli hekim sayısının az olmasına bağlı olabileceği düşünülmektedir(22).Çocuklarda bu yöntem laparoskopik HM’ye alternatif olmaya başlamış olup popülaritesi artmaktadır. Akalazya nedeniyle takip edilen çocuk olgular da POEM uygulanmaktadır(23,24). Son yayınlanan sistemik bir derlemede toplam 11 çalışmada akalazya nedeniyle POEM uygulan 389 çocukta %97 oranında başarı bildirilmiştir(21).
Kaynaklar
1. Kovacic K, Sood M.R. Achalasia and Other Motor Disorders . In: Wyllie R, Hyams J.S, Kay M. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, Sixth Edition, 2021: 230-44.
2. Gelfond M, Rozen P, Gilat T. Isosorbide dinitrate and nifedipine treatment of achalasia: a clinical, manometric and radionuclide evaluation. Gastroenterology. 1982 Nov;83(5):963-9. PMID: 6288509.
3. Maksimak M, Perlmutter DH, Winter HS. The use of nifedipine for the treatment of achalasia in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1986 Nov-Dec;5(6):883-6. doi: 10.1097/00005176-198611000-00010. PMID: 3794905.
4. Richter JE, Dalton CB, Buice RG, Castell DO. Nifedipine: a potent inhibitor of contractions in the body of the hu-man esophagus. Studies in healthy volunteers and patients with the nutcracker esophagus. Gastroenterology. 1985 Sep;89(3):549-54. doi: 10.1016/0016-5085(85)90450-0. PMID: 4018501.
5. Nurko S. Botulinum toxin for achalasia: are we witnessing the birth of a new era? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997 Apr;24(4):447-9. doi: 10.1097/00005176-199704000-00017. PMID: 9144131.
6. Pasricha PJ, Rai R, Ravich WJ, Hendrix TR, Kalloo AN. Botulinum toxin for achalasia: long-term outcome and predictors of response. Gastroenterology. 1996 May;110(5):1410-5. doi: 10.1053/gast.1996.v110.pm8613045. PMID: 8613045.
7. Khoshoo V, LaGarde DC, Udall JN Jr. Intrasphincteric injection of Botulinum toxin for treating achalasia in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997 Apr;24(4):439-41. doi: 10.1097/00005176-199704000-00015. PMID: 9144129.
8. Ramzan Z, Nassri AB. The role of Botulinum toxin injection in the management of achalasia. Curr Opin Gastroenterol.
2013 Jul;29(4):468-73. doi: 10.1097/MOG.0b013e328362292a. PMID: 23695428.
9. Stark GA, Castell DO, Richter JE, Wu WC. Prospective randomized comparison of Brown-McHardy and microvasive balloon dilators in treatment of achalasia. Am J Gastroenterol. 1990 Oct;85(10):1322-6. PMID: 2220722.,71 .
10. Kadakia SC, Wong RK. Graded pneumatic dilation using Rigiflex achalasia dilators in patients with primary esopha-geal achalasia. Am J Gastroenterol. 1993 Jan;88(1):34-8. PMID: 8420271.
11. Pratap N, Kalapala R, Darisetty S, Joshi N, Ramchandani M, Banerjee R, Lakhtakia S, Gupta R, Tandan M, Rao GV, Reddy DN. Achalasia cardia subtyping by high-resolution manometry predicts the therapeutic outcome of pneumatic balloon dilatation. J Neurogastroenterol Motil. 2011 Jan;17(1):48-53. doi: 10.5056/jnm.2011.17.1.48. Epub 2011 Jan 26. PMID: 21369491; PMCID: PMC3042218.
12. Parkman HP, Reynolds JC, Ouyang A, Rosato EF, Eisenberg JM, Cohen S. Pneumatic dilatation or esophagomyot-omy treatment for idiopathic achalasia: clinical outcomes and cost analysis. Dig Dis Sci. 1993 Jan;38(1):75-85. doi:
10.1007/BF01296777. PMID: 8420763.
13. Miller RE, Tiszenkel HI. Esophageal perforation due to pneumatic dilation for achalasia. Surg Gynecol Obstet. 1988 May;166(5):458-60. PMID: 3363466.
14. Chapman JR, Joehl RJ, Murayama KM, Tatum RP, Shi G, Hirano I, Jones MP, Pandolfino JE, Kahrilas PJ. Achalasia treatment: improved outcome of laparoscopic myotomy with operative manometry. Arch Surg. 2004 May;139(5):508-13;
discussion 513. doi: 10.1001/archsurg.139.5.508. PMID: 15136351.
15. Richter JE. Esophageal motility disorder achalasia. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Dec;21(6):535-42.
doi: 10.1097/MOO.0b013e3283658f4f. PMID: 24136218.
16. Agha FP, Keren DF. Barrett’s esophagus complicating achalasia after esophagomyotomy. A clinical, radiologic, and pathologic study of 70 patients with achalasia and related motor disorders. J Clin Gastroenterol. 1987 Apr;9(2):232-7.
PMID: 3571900.
17. Pasricha PJ, Hawari R, Ahmed I, Chen J, Cotton PB, Hawes RH, Kalloo AN, Kantsevoy SV, Gostout CJ. Submucosal endoscopic esophageal myotomy: a novel experimental approach for the treatment of achalasia. Endoscopy. 2007 Sep;39(9):761-4. doi: 10.1055/s-2007-966764. PMID: 17703382.
18. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, Sato Y, Kaga M, Suzuki M, Satodate H, Odaka N, Itoh H, Kudo S. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010 Apr;42(4):265-71. doi: 10.1055/s-0029-1244080. Epub 2010 Mar 30. PMID: 20354937.
19. Kohn GP, Dirks RC, Ansari MT, Clay J, Dunst CM, Lundell L, Marks JM, Molena D, Rooker C, Saxena P, Swanstrom L, Wong RK, Pryor AD, Stefanidis D. SAGES guidelines for the use of peroral endoscopic myotomy (POEM) for the treat-ment of achalasia. Surg Endosc. 2021 May;35(5):1931-1948. doi: 10.1007/s00464-020-08282-0. Epub 2021 Feb 9.
PMID: 33564964.
20. Caldaro T, Familiari P, Romeo EF, Gigante G, Marchese M, Contini AC, Federici di Abriola G, Cucchiara S, De Angelis P, Torroni F, Dall’Oglio L, Costamagna G. Treatment of esophageal achalasia in children: Today and tomorrow. J Pediatr Surg. 2015 May;50(5):726-30. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2015.02.047. Epub 2015 Feb 20. PMID: 25783358.
21. Zhong C, Tan S, Huang S, Peng Y, Lü M, Tang X. Clinical outcomes of peroral endoscopic myotomy for achalasia in children: a systematic review and meta-analysis. Dis Esophagus. 2021 Apr 7;34(4):doaa112. doi: 10.1093/dote/
doaa112. PMID: 33316041.
22. van Lennep M, van Wijk MP, Omari TIM, Salvatore S, Benninga MA, Singendonk MMJ; European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Motility Working Group. Clinical Management of Pediatric Achalasia: A Sur-vey of Current Practice. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 Apr;68(4):521-526. doi: 10.1097/MPG.0000000000002221.
PMID: 30540711.
23. Familiari P, Marchese M, Gigante G, Boskoski I, Tringali A, Perri V, Costamagna G. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013 Dec;57(6):794-7. doi: 10.1097/MPG.0b013e-3182a803f7. PMID: 23941997.
24. Petrosyan M, Khalafallah AM, Guzzetta PC, Sandler AD, Darbari A, Kane TD. Surgical management of esophageal achalasia: Evolution of an institutional approach to minimally invasive repair. J Pediatr Surg. 2016 Oct;51(10):1619-22.
doi: 10.1016/j.jpedsurg.2016.05.015. Epub 2016 May 31. PMID: 27292598.