bulunur ki bunlar›n %50’si S.aureus’tur (10). Kolesistektomi sonras› kontaminasyon oranlar›n›n incelenmesinde yara kontaminasyonu ana kayna¤› olarak hastan›n kendi derisinin oldu¤u tespit edilmifltir (11). Kan›tlar ameliyat öncesi klorheksidin içeren bir banyo yap›ld›¤›nda bakteri say›s›nda %80-90 oran›nda azalma ve bunun sonucunda da ameliyat öncesi yara kontaminasyonunda bir azalma oldu¤u belirlenmifltir (12).
2. Ameliyat öncesi k›llar›n temizli¤i: Ameliyattan önceki günün akflam› cerrahi bölgenin trafl edilmesi yüksek bir cerrahi alan infeksiyon riski tafl›r. Buna karfl›n k›l dökücülerin kullan›lmas› veya hiç trafl yap›lmamas› cerrahi alan infeksiyon riskini artt›rmaz. Trafl esnas›nda deride oluflacak olan minik yaralanmalar›n bakteriyel kolonizasyonu artt›raca¤› ve buna ba¤l› olarak cerrahi alan infeksiyonlar›n›n daha fazla görülece¤i ortaya konulmufltur. K›l dökücü maddelerinde afl›r› duyarl›l›k reaksiyonlar›na yol açmas› klinikte s›k karfl›lafl›lan bir tablodur. Bir çal›flmada cerrahi ifllemden 2 saat önce trafl yap›ld›¤›nda temiz cerrahi yara infeksiyonu %2.3 olarak bulunmufltur (13). Buna karfl›n trafl edilmeyen veya klipsler ile vücut k›llar›n›n al›nd›¤› hastalarda infeksiyon oran› %1.7 olarak bulunmufltur. E¤er hastan›n ameliyat bölgesindeki k›llar trafl edilmez veya klipsler ile al›nmazsa bu oran %0.9’a kadar düflmektedir (14). E¤er trafl esas olarak yap›lacaksa ameliyattan mümkün oldu¤unca en k›sa zaman önce bu ifllemin gerçeklefltirilmesi gerekir.
3. Ameliyat masas›nda hastan›n deri temizli¤i: bu amaçla kullan›lan pek çok madde mevcut bulunmakla birlikte bunlar içinde kolay uygulanabilirli¤i, ucuzlu¤u ve h›zl› etkisi nedeni ile alkol etkin bir cilt antisepti¤i olarak kabul edilmektedir. Alkol %70-92’lik solüsyonlar› bakteriler, virüsler, mantarlar ve sporlar üzerine germisid etkilidir (15).
Ameliyat Dönemine Ait Risk Faktörleri
1. Havaland›rma: Ameliyat odas›n›n içerdi¤i mikroorganizma düzeyi bu odaya girip ç›kan insan say›s› ile direkt iliflkilidir. Bu yüzden ameliyat odas›nda en az personel ile çal›fl›lmaya özen gösterilmelidir. Ameliyat odas›nda pozitif hava bas›nc› sa¤lanmal›d›r. Bu flekilde kirli havan›n ameliyat odalar›na girifli engellenmifl olacakt›r (16).
2. Klasik sterilizasyon yöntemleri ve cerrahi aletler: Yetersiz sterilizasyon cerrahi alan infeksiyon riskini artt›ran bir faktör olarak kabul edilmektedir (17). Bununla ilintili olarak sterilizasyon ünitesinin çal›flma kurallar›n›n ve program›n›n çok net bir flekilde belirlenmifl olmas› gerekmektedir.
3. Ameliyathane giysileri: Ameliyat ekibinin ameliyata girerken giymifl oldu¤u pantolon ve gömlekten ibaret olan ameliyat giysilerinin temiz olup olmamas›n›n cerrahi alan infeksiyonu üzerindeki etkilerini ortaya koyan kontrollü çal›flmalar bulunmamaktad›r. Bundan dolay› her ameliyathane kendine özgü bir politika sürdürmektedir. Ancak genel kan› gözle görülür bir kirlenme oldu¤unda veya kan ve potansiyel infekte maddelerle kirlendi¤inde bu giysilerin de¤ifltirilmesi gerekti¤idir (17).
4. Maskeler: Son zamanlarda yap›lan klinik kontrollü çal›flmalarda ameliyatlarda kulland›¤›m›z maskelerin cerrahi alan infeksiyonlar›n› önlemedeki etkileri incelenmektedir. Burada önemli olan maskeyi takan kiflinin burun ve a¤z›n› kan ve kan ürünleri ile di¤er vücut s›v›lar›n›n istenmeyen etkilerinden korumakt›r. Maskeler mutlaka a¤›z ve burunu tam olarak kapamal›d›r (17).
5. Cerrahi kepler ve ayakkab› örtüleri: Cerrahi ekibinin
giymifl oldu¤u kepler saçl› deriden ve saçlardan etrafa saç›lacak olan enfekte materyallerden cerrahi alan›n› korumada etkili olan araçlard›r. Keplerin saçlar›n tamam›n› içine almas› gerekir. Ayakkab›lar›m›z›n üzerine takt›¤›m›z örtülerin cerrahi alan infeksiyon riskini azaltmakta ispatlanm›fl bir rolü yoktur (17). 6. Asepsi ve cerrahi teknik: Cerrahi ekibin asepsi kurallar›na çok özen göstermesi bir zorunluluktur. Buna ilaveten steril cerrahi alana çok yak›n olarak çal›flan anestezistlerin de bu kurallara uyma zorunlulu¤u bulunmaktad›r.
Cerrahi Teknik: iyi bir cerrahi teknik cerrahi alan infeksiyon riskini önemli ölçüde azaltmaktad›r. Cerrahi giriflim esnas›nda etkin hemostaz›n sa¤lanmas›, hipoterminin önlenmesi, dokulara nazik davran›lmas›, uzun süren ameliyatlarda hava ile temas eden organlar üzerinin ›slak kompresler ile örtülmesi, ölü dokular›n cerrahi alandan uzaklaflt›r›lmas› uygun dren ve cerrahi dikifl malzemelerinin kullan›m› cerrahi tekni¤in temel esaslar›d›r.
7. Yaran›n kapat›lmas›: Kapat›lan cerrahi yaralar›n iyileflmesi pek çok faktöre ba¤l› olarak de¤iflmektedir. Bu nedenle uygulanan teknik ve uygulay›c›lar›n deneyimlerin etkisi son derece önemlidir. Cerrahi alan infeksiyonlar›n›n s›kl›¤› de¤iflik tip kapama tekniklerine ba¤l› olarak de¤iflkenlik gösterir (18). Yaran›n 48 saat sonra steril olarak örtülmesini destekleyecek bilimsel veriler günümüzde mevcut de¤ildir. Burada önemli olan hastan›n yaras›na pansuman yap›lmadan önce ve sonra bu ifllemi yapan kiflinin ellerinin mekanik temizli¤idir.
8. Ameliyat sonras› takip: Günümüzde hastalar›n büyük ço¤unlu¤u ayn› gün içerisinde taburcu edilmekte veya erkenden evine yollanmaktad›r. Bu uygulama yaralarda oluflacak infeksiyon insidans›n› ve takibini zorlaflt›rmaktad›r. Bu nedenle hastan›n kendisinin ve hasta yak›nlar›n›n bilgilendirilmesi ve hastada oluflacak yara problemlerinin kay›tlara geçirilmesi bu aç›dan son derece önemlidir.
Sonuç olarak cerrahi alan infeksiyonlar›n›n di¤er nozokomial infeksiyonlar gibi kaç›n›lmaz oldu¤u hepimizce bilinen bir gerçektir. Ancak baflta infeksiyon kontrol yöntemlerini uygulayarak bu infeksiyonlar›n s›kl›¤›n› azaltmak mümkündür. Bunun yan›s›ra önlenebilir risk faktörlerini ortadan kald›rmakta gene bu mücadele de önemli bir koflul olarak say›lmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Kirkland K B, Briggs J P, trivette S L, Wilkinson W E, Sexton D J: The impact of surgical-site infections in the 1990’s: Attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs, Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 723-4.
2. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System: Report of data summary from January 1990-May 1999, issued June 1999, Am J Infect Control 1999; 27: 520-32.
3. Poulsen KB, Bremmelgaard A, Sorenson AI, Raahave D, Petersen JV: Estimated costs of postoperative wound infections. A case-control study of marginal hospital and social security cost, Epidemiol Infect 1994; 113: 283-95. 4. SHEA, APIC, CDS, SIS: Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections, Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 599-605.
5. B’erard F, Gandon J: Postoperative wound infections: the influence of ultraviolet irradiation of the operating room and of various other factors, Ann Surg 1964; 160 (Suppl 1): 1-192.
6. Simmons BP: CDC guidelines on infection control, Infect Control 1982; 3 (Suppl 29): 187-96.
7. Malone DL, Genuit T, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM: Surgical site infections: Reanalysis of risk factors, J Surg Res 2002;103: 89-95.
8. Terranova A: The Effects of diabetes mellitus on wound healing. Plast Surg Nurs 1991; 11: 20-5.
9. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemerier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A: Glukose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations, Ann Thoroc Surg 1997; 63: 356-61.
KL‹M‹K 2005 XII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
10. Eriksen NH, Espersen F, Rosdahl VT, Jensen K. Carriage of Staphylococcus auresus among 104 healthy persons during a 19 month period. Epidemiol Infect 1995; 115: 51-60.
11. Whyte W, Hambraeus A, Laurell G, Hoborn J. The relative importance of routes and sources of wound contamination during general surgery. I.Non- airnorne. J Hosp Infect 1991; 18: 93-107.
12. Bryne DJ, Philips G, Napier A, Cushieri A. The effect of whole body disinfection on intraoperative wound contamination. J Hosp Infect 1991; 18: 145-8.
13. Cruse PJ, Foord R. The pidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980; 60: 27-40.
14. Cruse PJE. Classification of operations and audit of infection. In Taylor EW (Ed). Infection in Surgical Practice. Oxford: Oxford University Press, 1992: 1-7.
15. larson E: Guideline for use of topical antimicrobial agents. Am J Infect Control 1988: 16: 253: 66.
16. Ayliffe GA: Role of the environment of the operating suite in surgical wound infection, Rev Infect Dis 1991;13 (Suppl 10): S800-4.
17. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WRE: Guideline for prevention of surgical site infection, Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 247-78.
18. haley RW, Culver DH, Morgan WM, White JW, Emori TG, Hooton TM. Identifying patients at high risk of surgical wound infection. A simple multivariate index of patient susceptibility and wound contamination. Am J Epidemiol 1985; 121: 206-15.
‹nfeksiyon etkenlerine maruz kalm›fl veya maruz kalma ihtimali olan ve hastal›k geliflmesi için risk tafl›yan kiflilere antibiyotik profilaksisi uygulamak gerekebilir. Bu endikasyonlarda hastal›k geliflmesinin yarataca¤› hasar, antibiyotik uygulamas›na ba¤l› yan etkilerin verece¤i zarardan daha yüksektir. Profilaksi verirken temel prensip, antibiyoti¤in uygun dozda, mümkün oldu¤unca k›sa süre için ve olas› temastan önce (cerrahi profilaksi) veya hemen sonra (menengokoksik menenjit) verilmesidir.
Cerrahi alan infeksiyonlar›; yüzeysel kesi yeri infeksiyonlar›, derin kesi yeri infeksiyonlar› ve organ/boflluk infeksiyonlar› olmak üzere üç alt bafll›k alt›nda incelenir. Cerrahi alan infeksiyonlar›nda hastaya ait risk faktörleri; yafl, beslenme durumu, metabolik hastal›k, sigara kullan›m›, obezite, baflka bir infeksiyon oda¤› varl›¤›, mikroorganizma kolonizasyonu, immün yetmezlik, operasyon öncesi yat›fl süresinin uzun olmas›, operasyon öncesi el y›kama süresi, preoperatif trafl ve preoperatif deri haz›rl›¤›, antibiyotik profilaksisi uygulanmas›, ameliyathane havaland›rmas›, ameliyat aletlerinin sterilizasyonu, operasyon bölgesinde yabanc› cisim, cerrahi drenler, kötü hemostaz, travma ve ölü doku varl›¤›d›r. Antibiyotik profilaksinin hedefleri, cerrahi alan infeksiyonlar›n› önlemek, postoperatif infeksiyöz morbidite ve mortaliteyi azaltmak, hasta yat›fl süresi ve maliyeti azaltmak, ilaca ba¤l› yan etki oluflturmamak, hasta ve hastane floras›nda olumsuz de¤iflikliklere yol açmamakt›r (1, 2).
Cerrahi Giriflimlerin ‹nfeksiyon Riski Aç›s›ndan S›n›fland›r›lmas› (1-3)
Temiz giriflimler; ‹nfeksiyon riski %2’nin alt›ndad›r. Yara yerinde inflamasyon bulunmaz ve ameliyat tekni¤inde hata yoktur. Elektif yap›lan ve travmatik olmayan ameliyatlard›r. Solunum, sindirim ve genitoüriner sisteme ait bir giriflim içermez.
Temiz kontamine giriflimler; ‹nfeksiyon riski %10’un alt›ndad›r. Acil giriflim veya solunum, sindirim ve genitoüriner sisteme giriflim yap›lm›flt›r. Önemli bir kontaminasyon yoktur, ancak ameliyat tekni¤inde minör hatalar olabilir.
Kirli / ‹nfekte giriflimler; ‹nfeksiyon riski yaklafl›k %40’d›r. Solunum, gastrointestinal ve genitoüriner sistemde perforasyon veya dört saatten eski travmatik yara veya pürülan bir ak›nt› vard›r.
Cerrahi profilaksi genellikle temiz kontamine ve kontamine giriflimlerde uygulan›r. Kirli / ‹nfekte yaralarda profilaksi de¤il tedavi planlanmal›d›r ve acil de¤ilse operasyon, tedavi sonras›na ertelenmelidir (2, 4).
Cerrahide profilaktik amaçl› kullan›lacak antibiyotik, kesi bölgesini kontamine edecek bakterilere etkili olmal›d›r, uygun doz ve zamanlama ile verilmelidir, yan etki, maliyet ve direnç geliflimi sorunlar›n›n en az olmas›n› hedefleyen, etkinli¤i de
sa¤layabilen en k›sa süre uygulanmal›d›r. Profilaksi uygularken, en iyi cerrahi teknik ve aseptik koflullarda bile bakteriyel kontaminasyona engel olunamayaca¤› için, antibiyotik operasyondan k›sa zaman önce ya da operasyon s›ras›nda verilmelidir. Normal flora elemanlar›n›n patojenik potansiyeli düflük oldu¤u için, profilakside kullan›lacak antibiyoti¤in tüm flora elemanlar›n› kapsamas›na gerek yoktur, en önemli ve en s›k saptanan patojenlere etkili olmas› yeterlidir. Bilimsel kan›t düzeyi olan çal›flmalarla desteklenmifl profilaksi yöntemleri seçilmelidir (1, 3). Bilimsel kan›t düzeyleri Tablo- 1’da gösterilmektedir (1, 3).
Antibiyotik profilaksisi önerilen ve önerilmeyen cerrahi giriflimler için önerilen kan›t düzeyleri Tablo-2 ve Tablo-3’de gösterilmektedir (5, 10).
Profilaktik antibiyoti¤in en uygun verilme zaman›, operasyondan önceki 30 dakika içinde, anestezi indüksiyonu ile birlikte uygulanmas›d›r. Antibiyotikler genellikle intravenöz uygulan›r. Bu kural›n istisnalar›; sezaryen ameliyatlar›nda parenteral antibiyoti¤in göbek kordonu ba¤land›ktan sonra uygulanmas› ve elektif kolorektal ameliyatlarda oral antibiyoti¤in 19 saat önce verilmesidir. Elektif kolorektal ameliyatlarda barsak dekontaminasyonu için oral verilebilir. Göz ameliyatlar›nda topikal olarak verilebilir. Operasyonlar›n ço¤unda tek doz antibiyotik yeterlidir. Ancak üç saatten uzun süren ameliyatlarda veya yar› ömrü k›sa olan bir antibiyotik kullan›lm›flsa ek doz verilebilir. Yo¤un kanamalar›n oldu¤u operasyonlar s›ras›nda ek doz önerilebilir.
Operasyonlar›n ço¤unda seçilecek antibiyotik sefazolindir. Sefazolin etkin, ucuz ve yar› ömürü profilaktik kullan›ma uygun bir antibiyotiktir. Dirençli bakterilerin seçilmesine yol açmaz. Beta laktam allerjisinde gram pozitif bakteriler için klindamisin kullan›labilirse de, rutin vankomisin kullan›m› önerilmez. Gram negatif bakteriler için aminoglikozid veya kinolon önerilebilir. Anaerob bakteriler için metronidazol / ornidazol veya klindamisin kullan›labilir.
Cerrahi ifllemlerde olas› etkenler ve profilakside önerilen antibiyotik rejimleri Tablo-4’de gösterilmektedir (5, 10).
KAYNAKLAR
1. Kernodle DS, Kaiser AB. Surgical and trauma-related infections. In eds; Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, Fifth Ed, Philedelphia, 2000; 3177-91.
2. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR; The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline For Prevention Of Surgical Site Infection, 1999.
3. Nathwani D, Davey P, Barton P, Byrne D, Duffy M, Gould I, James P, Lannigan N, Masterton R, Taylor E. Antiotic prophylaxis in surgery. A national clinical guideline. SIGN Current guidelines for antibiotic prophylaxis of sugical wounds, 2000 publication number 45. Scottish intercollegiate guidelines network.
4. Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR, McManus AT, Solomkin JS, Wittmann DH. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds. Guidelines for clinical care. Arch Surg 1993; 128: 79-88.
5. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP Therapeutic