KL‹M‹K 2005 XII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 1839-88.
6. Woods RK, Dellinger EP. Current guidelines for antibiotic prophylaxis of surgical wounds. Am Fam Pract 1998; 57: 2731-40.
7. Aznar R, Mateu M, Miro JM, Gatell JM, Gimferrer JM, Aznar E, Mallolas J, Soriano E, Sanchez-Lloret J. Antibiotic prophylaxis in non-cardiac thoracic surgery: cefazolin versus placebo. Eur J Cardiothorac Surg 1991; 5: 515-8.
8. Rogers ML, Taylor R, Beggs FD. Antibiotic prophylaxis in general thoracic surgery in the UK. Eur J Cardiothorac Surg. 2000; 18 : 375-6.
9. Spelman D, Harrington G, Russo P, Wesselingh S.Clinical, microbiological, and economic benefit of a change in antibiotic prophylaxis for cardiac surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 402-4.
10. Audit of timing of antibiotic prophylaxis in hip and knee arthroplasty. J R Coll Surg Edinb 1998; 43: 339-40.
Ia Randomize kontrollü çal›flmalar›n meta analizi Ib En az bir randomize kontrollü çal›flma
IIa En az bir iyi planlanm›fl randomize olmayan, kontrollü çal›flma IIb En az bir baflka yap›da iyi planlanm›fl deneysel çal›flma
III ‹yi planlanm›fl, deneysel olmayan tan›mlay›c› çal›flma (karfl›laflt›rmal› çal›flmalar,korelasyon çal›flmalar›, olgu) IV Uzman komite raporlar› ve otörlerin klinik deneyimleri
Tablo 1. Bilimsel kan›t düzeyleri
YAPILAN CERRAH‹ ‹fiLEM KANIT DÜZEY‹
Genel Cerrahi
Özofagus IV
Gastroduodenal Ib
Endoskopik gastrostomi Ib
‹nce barsak IV
Safra yollar› (aç›k) la
Apendektomi Ib
Kolorektal Ia
Laparoskopik ve non-laparoskopik herni (yama "mesh" konulan) IV
Meme IV
Kalp Damar ve Gö¤üs Cerrahisinde Profilaksi
Kalp pili tak›lmas› la
Aç›k kalp cerrahisi llb
Koroner arter bypass Protez kapak cerrahisi
Pulmoner rezeksiyon lb
Ortopedik Cerrahi
Total kalça replasman› lb
Protez diz eklemi replasman› lla
Kapal› k›r›k fiksasyonu la
Kalça k›r›¤› tamiri lb
Spinal cerrahi lb
Protez uygulanan tüm ifllemler lV
Jinekolojik Cerrahi
Sezaryen la
Abdominal histerektomi la
Vaginal histerektomi lb
Abortus indüksiyonu la
Kulak Burun Bo¤az Cerrahisi
Bafl Boyun Cerrahisi la
Beyin Cerrahisi
Kraniotomi la
BOS flant operasyonu la
Ürolojik Cerrahi
Transrektal prostat biyopsisi lb
Tafl k›rma la
Transüretral prostat rezeksiyonu lb
Gastroduodenal cerrahi
Kolorektal cerrahi
Apendektomi (kolorektal gibi)
Biliyer cerrahi
Karaci¤er transplantasyonu
Ecoli, Proteus spp, Klebsiella spp, Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Enterococcus spp, Bacteroides spp E.coli ve Bacteroides fragilis
E. coli, B. fragilis
E.coli, Klebsiella spp, Enterococcus spp, Clostridium spp
Gram negatif basiller (E.coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp ve Citrobacter spp) Enterococcus spp, Staphylococcus spp, nadiren Pseudomonas aeruginosa
Sefazolin 1g
1. Operasyondan 4-6 saat önce mekanik barsak temizli¤i 2. Antibiyotik profilaksisi
Oral antibiyotik:
Operasyondan 19,18 ve 9 saat önce üç doz Eritromisin baz 1 g + Neomisin/ Kanamisin 1 g
veya
Operasyondan 13 ve 9 saat önce iki doz Metronidazol 2 g + Neomisin 2 g veya
Parenteral antibiyotik Sefoksitin 1-2 g IV* veya
‹nsizyondan 30 dakika önce ve 4 saat arayla üç doz Sefazolin 1-2 g + Metronidazol 0.5 g
veya
‹nsizyondan 30 dakika önce ve 8 saat arayla üç doz Metronidazol 500 mg IV + Gentamisin 1.7 mg/kg Yüksek riskli operasyonda
Oral ve parenteral profilaksi birlikte
Preoperatif alt› saat arayla 3 doz Sefoksitin 2 g, perfore apandisitte 3-5 gün
veya
Metronidazol 500 mg IV veya oral, perfore apandisitte 8 saat arayla 3-5 gün + Aminoglikozid/ Kinolon
Yüksek riskli hastalara (>60 yafl, obezite, sar›l›k , düflük gastrik PH)
Sefazolin 2 g IV veya
Gentamisin 80 mg IV preoperatif her 8 saatte bir 3 doz (aç›k ameliyatlarda)
+Sefazolin/sefoksitin/ seftizoksim/sefuroksim 1.5 g tek doz IV
Sefotaksim 1 g + Ampisilin 1 g anestezi indüksiyonu ile birlikte IV,
6 saatte bir ayn› uygulama, 48 saat süre ile tekrarlan›r.
YAPILAN CERRAH‹ ‹fiLEM KANIT DÜZEY‹
Genel Cerrahi
Laparoskopik kolesistektomi llb
Laparoskopik ve non-laparoskopik herni (yama "mesh" konulmayan) lb Ortopedik Cerrahi
Protez uygulanmayan tüm elektif ifllemlerde profilaksi önerilmez lV Kulak Burun Bo¤az Cerrahisi
Bafl Boyun Cerrahisi lV
Kulak Cerrahisi lb
Burun ve Sinüs Cerrahisi lb
Tonsillektomi lV
Ürolojik Cerrahi
Transüretral mesane tümörü rezeksiyonu lV
Tablo 3. Antibiyotik profilaksisi önerilmeyen cerrahi giriflimler için önerilen kan›t düzeyleri
Cerrahi ‹fllem Olas› Etkenler Öneri
GENEL CERRAH‹
KL‹M‹K 2005 XII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
Pankreas ve pankreas, böbrek Transplantasyonu
Gram negatif basiller (E.coli,Klebsiella spp), Staphylococcus spp
Sefazolin 1 g IV, anestezi ile birlikte
Üç saatten uzun operasyonlarda ek doz verilir.
Gö¤üs Cerrahisi1
Kalp Damar Cerrahisi 1
Endokardit riski yüksek operasyonlarda Profilaksi2
Kalp Transplantasyonu
Akci¤er ve
Kalp-Akci¤er Trasplantasyonu
Staphylococcus aureus, kuagulaz negatif stafilokoklar, Streptococcus pneumoniae, Gram negatif basiller
Staphylococcus aureus, Koagulaz negatif stafilokoklar
S.aureus ve koagülaz negatif stafilokoklar
S. aureus, koagülaz negatif stafilokoklardonör ve al›c›n›n kolonize veya infekte oldu¤u solunum yolu mikroorganizmalar
Sefazolin 1g IV anestezi indüksiyonu ile birlikte verilir. Her 4-6 saatte bir tekrarlan›r, uygulama 24 saate kadar uzat›labilir.
Gö¤üs tüpleri ve drenler ç›kar›lana kadar antibiyotik uygulanmas›n›n yarar› kan›tlanmam›flt›r.
Sefazolin 1 g IV, 8 saatte bir tekrarlan›r, uygulama 72 saate kadar uzat›labilir.
veya
Sefuroksim 1.5 g IV, 12 saatte bir tekrarlan›r, uygulama 72 saate kadar uzat›labilir.
‹nfeksiyon hastal›klar› uzman› ünitedeki metisilin direnç durumuna göre glikopeptid profilaksisi önerebilir. Sefazolin 1g IV, anestezi indüksiyonu ile bafllan›r, 8 saatte bir 48-72 saat süre ile devam edilir. Veya
Sefuroksim 1.5 g IV, 12 saatte bir 48-72 saat süre ile tekrarlan›r.
Veya
‹nfeksiyon hastal›klar› uzman›n›n önerisi ile, operasyondan 1 saat önce Vankomisin 1 g IV tek bafl›na ya da Gentamisin 2mg/kg IV ile birlikte verilebilir Kalp transplantasyonunda oldu¤u gibidir
S.aureus ve koagülaz negatif stafilokoklar
Sefazolin 1g IV , 8 saatte bir ek doz; 24 saat sürdürülebilir.
Ünitedeki metisilin direnç durumuna göre (salg›n durumunda ve özellikle implant cerrahisinde) infeksiyon hastal›klar› uzman› glikopeptid profilaksisi önerebilir.
Dilatasyon, küretaj ve abortus4
Post partum endometrit: Aerob ve anaerob streptokoklar, Enterococcus spp, Staphylococcus spp, aerob ve anaerob gram negatif basiller Yara infeksiyonlar›: Anaeroblar d›fl›nda ayn› etkenler
Kord ba¤land›ktan sonra tek doz 1g Sefazolin ‹V; 6 ve 12 saat sonra birer doz daha yap›labilir
Veya
Kord ba¤land›ktan sonra 1g Sefoksitin ‹V tek doz uygulan›r.
Birinci trimesterde yap›lan abortuslarda sadece yüksek riskli hastalara ifllemden önce, Penisilin G 2 milyon ünite IV
Veya
Doksisiklin 300mg oral
‹kinci trimesterde yap›lan abortuslarda ifllemden önce 1g Sefazolin 6 saat sonra ek doz önerilir.
Beta laktam allerjisi varsa Metronidazol 400 mg ‹V ifllemden önce ve dört saat ara ile 2 doz önerilir.
Cerrahi ‹fllem Olas› Etkenler Öneri
GENEL CERRAH‹
Tablo 4. Olas› cerrahi infeksiyon etkenleri ve önerilen profilaksi
KALP DAMAR VE GÖ⁄ÜS CERRAH‹S‹
ORTOPED‹K CERRAH‹
Transrektal Prostat Biyopsisi
Üretra dilatasyonu
E.coli ve di¤er gram negatif enterik bakteriler, Staphylococcus spp ve Enterococcus spp
Trimetoprim/Sulfametoksazol 160mg/800mg p.o**. Giriflimden 2 saat önce verilir.
veya
Sefazolin 1g IV anestezi indüksiyonu ile birlikte önerilir. ‹fllemden 12 saat önce Siprofloksasin 500mg oral, biyopsiden 12 saat sonra doz tekrarlan›r. Profilaksi önerilmiyor
Histerektomi (abdominal veya vaginal)
Fallop tüplerinin bilateral ba¤lanmas›
Sistosel veya rektosel tamiri
Preoperatif 1g Sefoksitin IV kullan›l›r.
Profilaksi önerilmiyor.
Profilaksi önerilmiyor.
S.aureus, Bacillus cereus,
Pseudomonas aeruginosa ve di¤er gram negatif basiller
‹fllemden önce Polimiksin B- Gramisidin 1-2 damla kullan›l›r.
Veya
Tobramisin/ Gentamisin %0.3, 2 damla önerilir. Subkonjunktival Tobramisin 20 mg eklenebilir. Topikal % 5 povidon kullan›labilir.
Kinolonlar önemli patojenler için etkin olmakla birlikte profilaksi konusunda yeterli çal›flma bulunmamaktad›r
Cerrahi ‹fllem Olas› Etkenler Öneri
J‹NEKOLOJ‹K CERRAH‹ 3
Tablo 4. Olas› cerrahi infeksiyon etkenleri ve önerilen profilaksi
GÖZ CERRAH‹S‹5
Major bafl, boyun ve oral cerrahi6
Sefazolin 2g IV,8 saatte bir ek doz, 24 saat veya
Klindamisin 600 mg, 8 saatte bir ek doz 24 saat önerilir. Sefazoline ya da aminoglikozidlere klindamisin/ metronidazol eklenmesi tart›flmal›d›r.
KULAK BURUN BO⁄AZ CERRAH‹S‹
Laminektomi ve spinal füzyon
BOS flant operasyonu
Kraniyotomi
Temiz ifllemler için Sefazolin 1g IV , 3 saatten uzun operasyonlarda ek doz gerekebilir.
Ünitedeki metisilin direnç durumuna göre infeksiyon hastal›klar› uzman› glikopeptid profilaksisi önerebilir Profilaktik antibiyotik kullan›m›n›n yarar› kan›tlanmam›flt›r.
Trimetoprim/Sulfametoksazol (160/800 mg ) ‹V preoperatif ve her 12 saatte bir 3 doz verilebilir. Preoperatif Klindamisin 300mg ‹V ve 4. saatte tekrar verilebilir.
veya
Vankomisin 10mg/kg (maksimum 500mg ‹V) ve Gentamisin 2mg/kg (maksimum 120mg) ‹V + Aminoglikozid irrigasyon solüsyonu etkili bulunmufltur. BEY‹N CERRAH‹S‹7
ÜROLOJ‹K CERRAH‹ 8
* ‹V; ‹ntravenöz, **p.o.; peroral
1. Genellikle temiz ve temiz kontamine giriflimlerdir, gö¤üs tüpleri ve drenler ç›kar›lana kadar antibiyotik uygulanmas›n›n yarar› kan›tlanmam›flt›r.
2. Kalp kapak replasman› sonras› endokardit geliflebilir. Kapak disfonksiyonu, regürjitasyonlu mitral kapak prolapsusu, hipertrofik kardiyomiyopati, daha önce endokardit saptanmas› durumunda endokardit geliflme riski yüksektir.
KL‹M‹K 2005 XII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
3. Elektif, komplike olmayan vakalarda profilaksi gerekli de¤ildir. 4. Komplike olmayan vakalarda profilaksi önerilmez.
5. Profilaksi ile ilgili yeterli kontrollü çal›flma yoktur. Postoperatif infeksiyon oran› düflüktür. Retrospektif çal›flmalarda antibiyotikler veya topikal antiseptiklerin etkili olabilece¤i gösterilmifl ama hangi tedavinin seçilece¤i veya etkinli¤i konusunda uzlaflma oluflmam›flt›r.
6. Sadece implant yerlefltirilecekse temiz giriflimlerde profilaksi önerilebilir.
7. Genellikle temiz giriflimlerdir. Acil kraniyotomi ve kafa travmas› sonras› giriflimler kontamine olabilir.
Girifl
Modern cerrahinin geliflmesi, 19. yy’›n ortalar›ndan itibaren anestezi ve bakterilerin bulunmas›, yara infeksiyonuna bakterilerin neden oldu¤unun saptanmas›, antisepsi ve sterilizasyon tekniklerinin gelifltirilmesi ile olanakl› olmufltur. Birinci Dünya Savafl› "antiseptik solüsyonlar›n", ‹kinci Dünya Savafl› ise "antibiyotiklerin" infeksiyonlara karfl› kullan›lmaya baflland›¤› zamanlard›r. ‹kinci Dünya Savafl›n› izleyen y›llarda ameliyatlardan sonra geliflen infeksiyonlar› önlemek için antibiyotikler yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Antibiyotiklerin bir yara infeksiyonunu önleyebilmesi için, yaran›n oluflmas›ndan hemen önce verilmesi gerekti¤ini Burke’nin 1961’de yapt›¤› deneysel çal›flma çok baflar›l› bir flekilde ortaya koymufltur (1).
Postoperatif yara infeksiyonu, ani cerrahi alan infeksiyonu, cerrahi ifllemler sonras›nda morbidite ve mortaliteye en s›k yol açan, ama ayn› zamanda kaç›n›lmas› da mümkün olan bir komplikasyondur. Yara infeksiyonlar›n› önleyecek sihirli bir protokol ne yaz›k ki mevcut de¤ildir. Nichols 2001 y›l›nda flunlar› yaz›yordu: "Cerrahi alan infeksiyonu oranlar› cerrahtan cerraha, hastaneden hastaneye, bir cerrahi ifllemden di¤erine ve -en önemlisi- bir hastadan baflka bir hastaya de¤iflmektedir" (2). Ameliyatlardan sonra geliflen infeksiyonlar hastan›n ortalama 8 gün fazladan hastanede yatmas›na, fazladan masraf yap›lmas›na, ifl-güç kayb›na ve belki geliflecek bir insizyonal herni nedeniyle yeni ameliyatlara, yeni masraflara ve yeniden ifl-güç kay›plar›na yolaçmaktad›r. Cerrahi alan infeksiyonlar› belli ilkelere ve protokollere uyuldu¤u zman azalt›labilmektedir. "Cerrahidir bu, yara infeksiyonu da geliflir" zihniyetinden, ya da cerrahi klini¤inde cerrahi alan infeksiyonu araflt›rmas› yapmak isteyen infeksiyon kontrol komitesi üyesi ve infeksiyon hastal›klar› uzman› bir görevliye cerrahiden sorumlu yetkilinin dedi¤i gibi "sana ne kardeflim benim yaram›n infeksiyonundan" türünden ilkel tepkilerin art›k terkedilmifl olmas› gerekir.
Cerrah Antibiyotik Profilaksisinden Ne Bekler? Cerrah, antibiyotik profilaksisinden, ameliyat infeksiyonlar›n› önlemesini bekler. Ama birçok çal›flma gelifligüzel yap›lan bir profilaksinin yara infeksiyonlar›n› önlemedi¤ini göstermifltir.Antibiyotik, cerrah›n sedatifi olarak kullan›lmamal›d›r. ‹nfeksiyonun ortaya ç›kmas›nda ve önlenmesinde say›s›z faktör rol oynar. Ciddi bir asepsi ve antisepsinin, ya da titiz bir cerrahi tekni¤in yerini hiçbir antibiyotik tutamaz. Ama yöntemine uygun olarak verilen antibiyotik, ameliyat s›ras›nda beklenmedik kontaminasyonlar›n infeksiyona dönüflmesini önleyerek, cerrahi alan infeksiyonlar›n› azalt›r. Cerrahi yaralar klasik
olarak 1964’te temiz / temiz-kontamine / kontamine / ve kirli olarak s›n›fland›r›lm›fllard›r (3). O nedenle perioperatif antibiyotik profilaksisinin as›l indikasyonu, yaran›n de¤iflik ölçülerde kontamine oldu¤u temiz-kontamine ve kontamine ameliyatlard›r. Temiz yaralar›n ço¤unda antibiyotik profilaksisine gereksinim yoktur. Fakat 150 y›ldan fazla zaman önce Frans›z fizyolog "hastal›k yoktur, hasta vard›r" demiflti. Bu söz bugün de geçerlidir. Nitekim cerrahi alan infeksiyonlar›n›n ortaya ç›kmas›nda yaran›n türünden baflka, hastada baflka hastal›klar›n varl›¤› (siroz, diyabet...), immünosüpresyon (yayg›n malignite, kemoterapi, immünsüpressif tedavi...), ASA skoru, ameliyat tekni¤i, protez kullan›lmas›, ameliyat›n süresi, ameliyat s›ras›ndaki kanama miktar› da önemli derecede etkili olmaktad›r (4).
‹nfeksiyonlar›n büyük k›sm› asepsi/antisepsi uygulamas› ile önlenmektedir. Protokollerin s›k› bir flekilde uyguland›¤› ABD’nde cerrahi alan infeksiyonlar› ortalama %2.8 oran›nda görülürken, asepsi-antisepsi koflullar›n›n kötü oldu¤u ve antibiyotik profilaksisinin do¤ru uygulanmad›¤› Afrika ülkelerinde bu oran %16 - %38.7 aras›nda de¤iflmektedir (5). Tüm titiz cerrahiye ve dikkatlere ra¤men ameliyat yaralar›nda bakteryel kontaminasyon oluflabilmektedir. Antibiyotik profilaksisi, ameliyat alan›n› kontamine eden bakterilerin ço¤alarak infeksiyon meydana getirmesini önleyebilmektedir. Ama antibiyotik do¤ru seçilmezse, do¤ru dozda ve do¤ru zamanda verilmezse, gere¤inden uzun süre kullan›l›rsa, ya da gerekmedi¤i halde kullan›l›rsa, hem maddi (gereksiz masraf), hem de t›bbi hatalar (direnç geliflmesi, infeksiyonlar›n artmas›) yap›lm›fl olur. Antibiyotik profilaksisinin do¤ru yap›lmamas› sadece Türkiye’de de¤il, tüm Dünya’da sorun olmaya devam etmektedir.
Cerrah›n beklentisi infeksiyonlar›n az olmas›d›r. Ancak cerrah perioperatif antibiyotik profilaksisinin önleyece¤i infeksiyonlar› yanl›fl de¤erlendirmemelidir. Antibiyotik ameliyat›n yap›ld›¤› alandaki bakterilere yönelik seçilir. Safra ameliyat› yap›laca¤›nda yara infeksiyonu ya derideki streptokok veya stafilokoklarla ya da safrada bulunan E. coli gibi gram negatif basillerle ortaya ç›kacakt›r. Dolay›siyle birinci kuflak sefalosporin veya ampisilin/sulbaktam ile profilaksi yap›l›r. Ama bu profilaksinin amac› safra ameliyat› olacak kronik bronflitli hastada oluflabilecek bir pnömoniyi ya da Foley sondas› tafl›yan bir hastada üriner infeksiyon geliflmesini önlemek de¤ildir. Antibiyotik profilaksinin amac› cerrahi alanda, yani insizyonun yüzeyel ya da derin bölümlerinde ya da intraabdominal alanda infeksiyon geliflmesini önlemektir. Cerrah bu gerçe¤i bilerek antibiyotik profilaksisini uygular.
Cerrah, infeksiyonlar› önleyerek, morbidite ve motalitenin