üretilme flans›n› azaltt›¤› vurgulanmaktad›r (9, 23, 24). Bruselloz genel olarak prognozu iyi olan bir hastal›k olmas›na karfl›n osteoartiküler tutulum gibi morbiditeye yol açan ve endokardit, menenjit, paravertebral apse gibi yaflam› tehdit edebilen komplikasyonlara da yol açabilmektedir (15, 17, 25). En s›k kemik eklem tutulumu görülmektedir. Ülkemizde %20-85 oran›nda kemik-eklem tutulumu saptand›¤› bildirilmekte, özellikle ileri görüntüleme yöntemlerinin kullan›lmas› durumunda bu oranlar›n yüksek bulundu¤u belirtilmektedir. Diyarbak›r bölgesinde yap›lan 34 vakal›k bir çal›flmada olgular›n %47’sinde osteartiküler tutulum gözlendi (17, 25, 27).
Bruselloz sa¤alt›m›nda kombine ve uzun süreli antibiyotik kullan›m›n›n gereklili¤i tart›flmas›zd›r. Sa¤alt›mda amaç akut hastal›¤› kontrol alt›na almak, komplikasyonlar› ve relaps› önlemektir. Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün önerdi¤i klasik rejim doksisiklin ve rifampisinin 6 hafta kullan›m›d›r (1). Osteoartiküler komplikasyonlar›n varl›¤›nda doksisiklin ile streptomisin kombinasyonunun daha baflar›l› oldu¤u pek çok çal›flmada gösterilmifltir. Buna ra¤men olgular›n %3-10’nda relaps görülmektedir (23, 28, 29). Çal›flmalarda brusellozun tedavisinde tekli antibiyoterapinin yeterli olmad›¤› vurgulanm›flt›r. Klasik sa¤alt›m rejimleri ile yaflanan relapslar nedeniyle brusellozda yeni antibiyotik aray›fllar› sürmektedir. Özellikle kinolonlar bu aç›dan ümit vadeden, kombine sa¤alt›mda yer almaya aday ajanlard›r. Üçüncü kuflak sefalosporinlerden seftriakson özellikle santral sinir sistemi brusellozunda, trimetoprim-sulfametaksozol ise gebe ve çocukluk yafl grubundaki brusellozda kullan›lmaktad›r (30).
Bruselloz tan›s› konan hastalar sa¤alt›mlar› tamamland›ktan sonra da relaps aç›s›ndan ayl›k, üç ayl›k kontrollerle bir y›la kadar izlenmelidir. Hayvanc›l›kla u¤raflan, çi¤ süt ve süt ürünleri kullanan, uzun süre atefl, eklem a¤r›s› olan olgularda bruselloz düflünülmeli ve bu hastal›¤›n çok farkl› klinik tablolarla ortaya ç›kabilece¤i, ülkemizde halen bir sa¤l›k sorunu olarak devam etti¤i akla getirilmelidir. Özellikle hastal›¤›n k›rsal kesimde fazla görülmesi, hastalar›n öncelikle birinci basamak sa¤l›k kurumlar›na baflvuruyor olmalar› nedeniyle pratisyen hekimlerin bruselloz konusundaki bilgilerinin yenilenmesi, periyodik olarak mezuniyet sonras› e¤itim programlar›na önem verilmesi gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Young EJ, Brucella species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious disaeses. 5th ed. Churchill Livingstone 2005; 2669-73.
2. Black Tf. Brucellosis. In: Cohen J, Powderly WG. Infectious Diseases. 2nd ed. Mosby: Elsevier 2004; 1665-7.
3. Sa¤l›k Bakanl›¤› verileri (www.saglik.gov.tr ‹statistikler/Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü Çal›flma Y›ll›¤›).
4. Slack MPE. Gram-negative coccobacilli. In: Cohen J, Powderly WG. Infectious Diseases. 2nd ed. Mosby: Elsevier 2004; 2243-64.
5. Baykam N, Esener H, K›l›ç S, Eren S ve ark. Brucella sufllar›n›n tiplendirilmesi ve demografik özellikler ile klinik tabloya etkisinin de¤erlendirilmesi (Özet). XXX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Program Kitab› 2002; 293.
6. Taflova Y, Salto¤lu N, Y›lmaz G, ‹nal S. Bruselloz: 238 eriflkin olgunun klinik, laboratuvar ve tedavi özelliklerinin de¤erlendirilmesi. ‹nfeksiyon Dergisi 1998; 12: 307-12.
7. Koflar A, Aygündüz M, Yayl› G. ‹kiyüzseksen bruselloz olgusunda farkl› iki tedavinin karfl›laflt›r›lmas›. ‹nfeksiyon Dergisi 2001; 15: 433-7.
8. Ulusoy S, Dirim Ö, Erdem ‹, Yüce K ve ark. Akut brusellozlu 75 olgunun klinik, laboratuvar ve sa¤alt›m yönünden de¤erlendirilmesi. ‹nfeksiyon Dergisi 1995; 263-5.
9. Gür A, Geyik MF, Dikici B, Nas K ve ark. Complications of brucellosis in different age groups: A study of 283 cases in Southeastern Anatolia of Turkey. Yonsei Medical Journal 2003; 44: 33-44.
10. Alt›ndifl M. Afyon Bölgesi besicilerinde, kasaplarda, süt ürünleri toplay›c›s› ve imalathanelerinde çal›flanlarda bruselloz seropozitifli¤i. ‹nfeksiyon Dergisi 2001; 15: 11-5.
11. Özbakkalo¤lu B, Tünger Ö, Dinç G. Borand H. ve ark. Manisa ilinde ki risk gruplar›nda bruselloz seroprevelans›. ‹nfeksiyon Dergisi 1998; 12: 453-7.
12. Kalkan A, Felek S, Akbulut A, Papilla Ç ve ark. Elaz›¤ yöresinde çeflitli risk gruplar›nda bruselloz seroprevelans›n›n belirlenmesi. ‹nfeksiyon Dergisi 1999; 13: 227-30.
13. Büke ÇA, Çiçeklio¤lu M, Erdem ‹, Özacar T ve ark. Süt ürünleri iflleyicilerinde bruselloz prevelans› ve brusellozu bilme durumu. ‹nfeksiyon Dergisi 2000; 14: 321-5.
14. Göktafl P. Erzincan bölgesinde bruselloz olgular›nda art›fl. ‹nfeksiyon Dergisi 1990; 4: 475-81.
15. Heper Y, Y›lmaz E, Akal›n H, M›st›k R, Helvac› S. Nörobruselloz: 9 Olgunun ‹rdelenmesi. Klimik Dergisi 2004; 17: 99-102.
16. Y›lmaz E, Parlak M, Akalin H, Heper Y, Ozakin C, Mistik R, Oral B, Helvaci S, Töre O. Brucelar Spondylitis Review of 25 cases. Journal of Clinical Rheumatology 2004; 10: 300-7.
17. Celen MK, Hosoglu S, Geyik MF, Ayaz C, Ulug M. Complications of acute brucellosis among adults in Diyarbakir, Turkey. 15th European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Copenghagen, Denmark 2005; 2021: 672.
18. Akal›n fi, Çelen MK, Geyik MF, Köko¤lu ÖF, Hoflo¤lu S, Ayaz C. Akut Brusellozlu Bir Vakada Pansitopeni. Türk Mikrobiyoloji Cem Derg 2004; 34: 67-9.
19. Tasbakan MI, Yamazhan T, Gökengin D, Arda B, Sertpolat M, Ulusoy S, Ertem E, Serter D. Brucellosis: a retrospective evaluation. Tropical Doctor 2003; 33: 151-3.
20. Tabak F, Nedeni bilinmeyen atefl: 17 y›ll›k deneyim. Flora 2001; 6: 260- 6.
21. Salto¤lu N, Taflova Y, ‹nal S, M›st›kl› D ve ark. Nedeni bilinmeyen atefl: 83 olgunun de¤erlendirilmesi. X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (Özet). Program Kitab› 2001: 365.
22. Demircio¤lu YZ, Eren S,Çelikbafl Kocagül A,Turunç T ve ark. Nedeni bilinmeyen atefl 46 olgu bildirisi (Özet). XI. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastl›klar› Kongresi. Program Kitab› 2003: 374.
23. Aygen B, Sümerkan B, Kardafl Y, Do¤anay M ve ark. Bruselloz: 183 olgunun de¤erlendirilmesi. Klimik Derg 1995; 8: 13-6.
24. Çapar Y, Demir P, Yüksel Ö, Cesur S ve ark. Brusellozlu olgular›n incelenmesi (Özet). XXX.Türk Mikrobiyoloji Kongresi. Program Kitab›. 2002: 294.
25. Geyik MF, Gür A, Nas K, Çevik R ve ark. Musculoskeletal involvement in brucellosis in different age groups: a study of 195 cases. Swiss Med Wkly 2002; 132: 98-105.
26. Ayaz C, Ar›türk S, Hoflo¤lu S, Murt F. Multiple komplikasyonla seyreden üç bruselloz vakas›. Dicle T›p Derg 1991; 18: 121-5.
27. Ayaz C, Usta T, Kaya H, Ar›türk S. Bruselozlu hastalarda lumbosakral a¤r›n›n sintigrafik incelenmesinin tan›daki de¤eri. ‹nfeksiyon Dergisi 1997; 11: 103-5.
28. Gökalp P. Bruselloz tedavisinde kinolonlar: 74 vakan›n de¤erlendirilmesi. Türk Mikrobiyoloji Cem Derg 1990; 20: 182-8.
29. Ayaz C, Hoflo¤lu S, Ar›türk S. Akut bruselloz tedavisinde streptomisin- tetrasiklin ile rifampisin-doksisiklin kombinasyonlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›. ‹nfeksiyon Dergisi 1992; 6: 279-81.
30. Yüce A. Türkiye’de Bruselloz. XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (Özet kitab›) 2004; 121.
Temel olarak bruselloz tan›s› bakteri ile karfl›laflma hikayesi, mikrobiyolojik (kültür ve biyokimyasal) ve serolojik testlere dayan›r. Brusellozun kesin tan›s› mikroorganizma kan, kemik ili¤i, çeflitli vücut s›v›lar› ve dokulardan izole edildi¤i zaman konur.
Brucella Tan›s›nda Kullan›lan Testler I-Direkt Tan› Testleri
A-Gram Boyama:Materyalden yap›lacak Gram boyama örneklerdeki organizma say›s›n›n azl›¤› nedeni ile genellikle baflar›s›zd›r (1).
B-Kültür:Alt›n standart kabul edilen mikroorganizman›n izolasyonudur. Ancak hastal›k prevelans›n›n çok düflük oldu¤u ülkelerde ve bölgelerde mikroorganizman›n tan›nmas›nda güçlüklerle karfl›lafl›lmaktad›r. Kanl› agar pla¤›nda 48 saatlik inkübasyondan sonra nokta fleklinde, renksiz, nonhemolitik koloniler ürerse ve mikroskopide ince, solgun boyanan Gram negatif kokobasiller görülürse Brucella düflünülmeli ve klinisyen uyar›lmal›d›r. Örne¤i inceleyen herkes infeksiyonun aerosolle bulaflma riskinin yüksek oldu¤u bilincinde olmal›d›r. Laboratuar bu konuda deneyimsizse referans bir laboratuvara örnek yollanmal›d›r. Brucella flüpheli örnekler 2 saat içinde ekilmeli, mümkün de¤ilse 2-8°C saklanmal›d›r, alternatif olarak -20°C kullan›labilir. Dokular nemli tutulmal›d›r, serum fizyolojik ilave edilebilir. Kan ve kemik ili¤inden s›kl›kla izole edilir, dalak, karaci¤er ve abselerden izolasyon nadirdir. Floral› bölgelerden de izolasyon nadirdir. Kültür için solid (kat›) ve s›v› besiyerleri kullan›r. Brucella spp. kanl› agar, çukulata agar, tripticase soy agarda ürer. Baz› türler MacConkey agar, Thayer Martin, Martin-Lewis besiyerlerinde de ürer. Görünür kolonilerin oluflmas› için 48-72 saate ihtiyaç vard›r (1).
Kan kültürleri sadece s›v› ortamlarda ve bifazik ortamlarda yap›labilmektedir. Her 3-5 günde bir kat› besiyerine pasaj yap›lmal›d›r. Klasik Castaneda yöntemi ile üremenin gözlenebilmesi için 35 gün inkübasyon gerekebilir. Bakteri izolasyon süresini k›saltmak için lizis konsantrasyon yöntemi uygulanmakta ve bu yöntemin Castaneda (bifazik besiyeri)’ya göre %20 daha baflar›l› oldu¤u bildirilmektedir. Otomatik sistemlerin üreme uyar› sistemleri mevcuttur. BACTEC (Becton Dickinson), BACT/ALERT (Bio-Merieux) Brucella üretilmesi için yeterli özelliklere sahiptir. Bu sistemlerde çeflitli yay›nlarda üreme süresinin 2 güne kadar inebildi¤i bildirilmifltir (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).
Brucella spp. morfolojik, kültürel ve serolojik özelliklerine göre tiplendirilir. Ancak do¤rulama oksidatif metabolizma, faj tiplemesi veya genotipleme ifllemlerini gerektirir.
H›zl› bakteriyel identifikasyon sistemlerinde yanl›fl identifikasyonlar olabilir (örne¤in API’de), Moraxella phenylpyruvica olarak de¤erlendirilebilir (1).
Antimikrobiyal Duyarl›l›k Testleri
Genelde önerilmez çünkü in vitro olarak çok genifl bir yelpazede duyarl›l›k göstermelerine ra¤men in vivo etkinlik çok azd›r. Bu da intrasellüler yerleflimi ile aç›klan›r. ‹yi hücre içi penetrasyonu olan ilaçlar baflar›l› bir tedavi için gerekir (10, 11, 12, 13).
C-Moleküler Testler
Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PZR)
Bruselloz tan›s›nda PZR kültür ve serolojik testlerden daha duyarl›d›r. Tüm materyaller için uygun bir testtir ayr›ca tan› amaçl› kullan›labilece¤i gibi, tiplendirmelerde, epidemiyolojik çal›flmalarda da kullan›l›r. 16S rRNA gen dizisini temel alan PZR metodlar› güvenilir sonuçlar vermifltir. DNA düzeyinde Brucella’ya en yak›n bakteri Ochrobacterum’d›r, çapraz reaksiyon olabilir ancak çok nadirdir, ayr›ca bu bakteri ile infeksiyon da çok nadirdir (14, 15, 16).
PZR testinin sensitivite spesifitesi fokal komplikasyonu olan (menenjit, endokardit, spondilit, orfli-epididimit) olan hastalarda ve tedavi sonras› relapslarda yüksektir. Serum örneklerinde çal›flma tüm kanda çal›flmaya göre daha yüksek sensitiviteye sahiptir. Çünkü tüm kanda hemoglobin, insan DNA’s› gibi inhibitörler vard›r. Serum PZR testlerinin uygulanmas› ile ifllemler basitleflmifl ve zaman kazan›lm›flt›r. Birçok araflt›r›c› amplifikasyon ürünü olarak de¤iflik gen bölgelerini seçmifllerdir (17, 18, 19).
Restriction Fragment Length Polimorphism (RFLP) Brucella türleri aras›ndaki yüksek DNA homolojisi, Brucella sufllar›n› tür düzeyinde ay›rt etmeye olanak tan›maz. PZR ve PZR fingeprintig ile çal›flmalar bu konuda yard›mc›d›r. Türe özel RFLP genusun üyelerini ay›rmada kullan›labilir (1).
Multipleks PZR ve Real-Time PZR
De¤iflik biyolojik ajanlara spesifik primer setlerden haz›rlanan bir kokteyl tek bir tüpte çal›fl›labilir. Leptospira spp. ve Brucella spp. için haz›rlanan mPZR deneyi %100 sensitivite %93 spesifite göstermifltir (1, 14).
Redkar ve ark (20) . 2001’de Bruselloz tan›s›nda real-time PZR tekni¤ini gelifltirdiler.
Brusella tan›mlanmas›nda real-time PZR gerekli zaman› çok k›salt›r. FRET proplar yeni generasyon amplikonlarla spesifiteyi yükselterek hibridize olurlar. Jel elektroforez ve DNA dizi çal›flmalar›na ihtiyaç yoktur.
fiüpheli bruselloz olgusu karfl›s›nda ço¤u zaman en az iki kan kültürü al›nmakta ve pek çok serolojik test uygulanmaktad›r. Bu testler için gerekli materyal ve personel gideri afla¤› yukar› in-house PZR deneylerindeki kadard›r. Sonuçta PZR oldukça sensitif, spesifik, uygulamas› kolay ve