deyimi daha do¤rudur. Akut bakteriyel RS tedavisinde antibiyotikler ön plandad›r. Seçilen antibiyotik kadar doz aral›¤› ve tedavi süresi de önemlidir. Tedavi eradikasyon ve tekrarlay›c› infeksiyonlar›n önlenmesi için 10-14 gün sürdürülmelidir. Antibiyotik seçiminde yine S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis gibi ß- laktamaz üreten etkenlere etkili ajanlar seçilmelidir. Amoksisilin, amoksisilin/klavulanat, II.- III. kuflak sefalosporinler (sefuroksim aksetil, sefprozil, sefiksim), makrolidler (klaritromisin, azitromisin), kinolon (levofloksasin, gatifloksasin, moksifloksasin) önerilecek antibiyotikler olarak say›labilir. Florokinolonlar›n veya amoksisilin/klavulanat›n k›sa süreli yüksek doz kullan›m›n›n yeni protokollerde yer bulaca¤› düflünülmektedir (8, 9, 10).
Akut Tonsillofarenjit
Çeflitli mikroorganizmalar›n neden oldu¤u farinksin inflamatuvar sendromudur. Olgular›n ço¤unda etken, virüsler olup hastal›k ço¤u kez, so¤uk alg›nl›¤› veya gripal infeksiyonlar›n bir parças› halinde ortaya ç›kar. Tedavi aç›s›ndan viral olanlar› streptokok farenjitinden ay›rt etmek önemlidir. Viral etkenler için semptomatik tedavi yeterli olurken A grubu ß- hemolitik streptokok (AGBHS)’lar için spesifik antimikrobiyal tedavi gerekmektedir. AGBHS tonsillofarinjitleri tedavi edilmeseler bile üç- befl gün içinde kendilerini s›n›rlama özelli¤i olmalar›na ra¤men akut romatizmal atefl ve akut glomerülonefrit gibi nonsüpüratif infeksiyonlara yol açabilir. Bu nedenle a) akut romatizmal ateflten korunmak, b) süpüratif komplikasyonlar›n önlenmesi, c) klinik belirti ve bulgular›n gerilemesi, d) çevreye AGBHS bulaflt›r›c›l›¤›n›n önlemesi için tedavi edilmelidir. Dokuz gün içinde bafllanan uygun tedavi, akut romatizmal ateflten korumaktad›r. Günümüzde romatizmal ateflten korumas›, güvenli olmas›, dar spektrumu ve ucuz olmas› nedeniyle tedavide ilk seçilecek ilaç penisilindir (11). Bugüne kadar AGBHS’da penisilin direnci gösterilememifltir. Parenteral ve oral penisilin tedavileri eflde¤er etkinlikte bulunmufltur. Ancak bakteriyel eradikasyon için oral tedavi 10 gün sürdürülmelidir. Daha k›sa sürelerde eradikasyon tam sa¤lanamamakta, rekürrens ve nonsüpüratif komplikasyon s›kl›¤› artmaktad›r. Bu nedenle 10 gün süre ile oral penisilin (4x500 mg) veya tek doz benzatin penisilin G (0,6-1,2 milyonU) IM uygulan›r. Mutlu ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada tek doz Benzatin penisilin G uygulamas› ile tedavi baflar›s›zl›¤› %5 bulunmufltur (12). Fakat son zamanlarda penisilin ile AGBHS’lar›n bo¤azdan eradikasyonunda baflar›s›zl›klar dikkati çekmeye bafllam›flt›r. Bu da rekürrenslere ve akut romatizmal atefl vakalar›nda art›fla yol açmaktad›r. Bunun nedeni olarak penisilin tolerans› gösterilmektedir. Penisiline allerji varl›¤›nda ikinci seçenek eritromisindir. Di¤er antibiyotiklerden ampisilin, amoksisilin, ß- laktam/ß-laktamaz inhibitör kombinasyonlar› kullan›labilir. Azitromisin ve klaritromisin de kullan›labilir ancak daha pahal›d›rlar.Yüksek doz, k›sa süreli azitromisinle ilgili çal›flmalar vard›r (13). Baz› ülkelerden makrolid direnci bildirilmektedir. Oral sefalosporinlerde oldukça etkilidir. Klaritromisin, sefuroksim, sefiksim, seftibuten, sefdinir, sefpodiksim, azitromisin befl günden daha k›sa sürede AGBHS eradikasyonu yapabilmektedir. Ancak penisilinden daha pahal›d›rlar. Tetrasiklinler, aminoglikozidler, trimetoprim / sülfametoksazol ve sulfonamidler direnç ve eradikasyondaki baflar›s›zl›klar› nedeniyle önerilmemektedir. Rekombinant multivalant afl› çal›flmalar› yap›lmaktad›r (14).
KAYNAKLAR
1. Gwaltney JM. Common Cold In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practise of Infectious Diseases. Volume I,Section B Upper respiratory Tract Infections. 5th ed. Philadelphia: C. Livingstone 2000; 651-6.
2. Bocazzi A, Noviello S, Tonelli P, et all. The decision- making process in antibacterial treatment of pediatric upper respiratory infections: national prospective Office- based observational study.Int J Infect Dis 2002; 6: 103-7.
3. Leblebicio¤lu H, Canbaz S, Peflken Y, Günayd›n M Physician’s antibiotic prescribing habits for upper respiratory tract infections in Turkey. J Chemother 2002; 14: 181-4.
4. Graham NMHJ, et al. Adverse effects of aspirin, acetaminophen, and ibuprofen or immune function, viral shedding, and clinical status in rhinovirus- infected volunteers, J Infect Dis 1990; 196: 1277.
5. American Academy of Pediatrics Subcommitee on Management of Acute Otitis Media. Clinical practice guideline: Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113: 1451-66.
6. Pichichero ME et al Safety and efficacy of gatifloxacin therapy for children with recurrent acute otitis media (AOM) and/or AOM treatment failure Clin Infect Dis 2005 15; 41: 470-8.
7. Ackerman G, Rodloff AC. Drugs of the 21st century: Telithromycin (HMR3647)-the first ketolid. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 497-11.
8. Poole MD, Portugal LG Treatment of rhinosinusitis in the outpatient setting Am J Med 2005; 118: 45-50.
9. Lonks JR, Goldmann DA Telithromycin: a ketolide antibiotic for treatment of respiratory tract infections Clin Infect Dis 2005 1; 40: 1657-64.
10. Gwaltney JM. Sinusitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. Volume I. Section B Upper Respiratory Tract Infections. 5th ed. Philadelphia: C.Livingstone 2000: 676-86. 11. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr, et al. Practice guidelines for the diagnosis and mangement of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2002; 35; 113-25.
12. Mutlu B, Akçam Z, Akçam M, Leblebicio¤lu H, Vahabo¤lu H Grup A beta- hemolitik streptokok nedenli akut tonsillofarenjit tedavisinde tek doz benzatin penisilin G uygulamas› Flora 2002; 7: 33-7.
13. Casey JR, Pichichero ME Higher dosage of azithromycin are more effective in treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis Clin Infect Dis 2005 15; 40: 1748-55.
14. Kotloff KL et al Safety and immunogenicity of a recombinant multivalent group a streptoccal vacine in healty adults: phase 1 trial JAMA 2004; 292: 709-15.
Solunum sistemi infeksiyonlar› hekime baflvuru ve antibiyotik uygulamalar›n›n en s›k nedenlerindendir. Yeni tan›mlanm›fl veya daha önce tan›mlanmam›fl patojenlerin say›s›nda art›fl, yeni antimikrobiyallerin gelifltirilmesi ve antimikrobiyallere direnç mekanizmalar›ndaki yeni geliflmeler solunum sistemi infeksiyonlar›n›n epidemiyolojisi ve tedavisinde de¤iflikliklere yol açm›flt›r. ABD’de pnömoni h›z› 12/1000-y›l olup genel ölüm nedenleri aras›nda 6. s›rada bulunmaktad›r. ‹nfeksiyon hastal›klar›ndan ölümlerde ise birinci s›rada bulunmaktad›r. Özellikle yafll›larda ve efllik eden hastal›¤› olanlarda görülme s›kl›¤› artm›flt›r. Toplum kökenli alt solunum yolu infeksiyonlar›n›n önemi vurgulayan bir baflka özelli¤i de tedavinin genellikle ampirik bafllanmas›d›r. Antibiyotik direnç sorunundaki istenmeyen geliflmeler bu tedavilerin s›k olarak gündeme gelmesine yol açm›flt›r (1).
Toplum kökenli alt solunum yolu infeksiyonlar› aras›nda pnömoni, bronflit, kronik bronflitin akut alevlenmesi, plevral effüzyon ve ampiyem bulunmaktad›r. Alt solunum yolu infeksiyonlar› yatakl› tedavi kurumlar›n› ilgilendirdi¤i kadar birinci basamak sa¤l›k hizmetleri içinde de önemli bir yer tutmaktad›r. Fransa’da yap›lan bir çal›flmada, birinci basamakta tan›mlanan alt solunum yolu infeksiyonlar›n›n %9.6’s› pnömoni, %14.9’u kronik bronflitin akut alevlenmesi ve %72.5’i akut bronflit olarak bildirilmifl ve bu olgular›n %96.5’ine antibiyotik tedavisi verildi¤i saptanm›flt›r. ‹ngiltere’de pnömoni birinci basamakta görülen alt solunum yolu infeksiyonlar›n›n 5-12’sini oluflturmaktad›r. Alt solunum yolu infeksiyonlar› birinci basamak ve hastane tedavisi aç›s›ndan irdelendi¤inde olgular bir piramit fleklinde da¤›lmaktad›r. Olgular›n büyük ço¤unlu¤u ayaktan tedavi edilirken az say›da olgunun hastaneye baflvurdu¤u ve bunlar›n bir k›sm›n›n yo¤un bak›m tedavisi gerektirdi¤i bilinmektedir (2).
Alt solunum yollar› infeksiyonlar›n›n farkl› klinik tablolar›nda etiyolojik olarak da de¤ifliklikler görülmektedir. Pnömoni olgular›nda H. influenzae, S. pneumoniae, C. pneumoniae ve L. pneumophila en önemli etkenler olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Toplum kökenli pnömoni etkenleri tablo 1’de özetlenmifltir. Kronik bronflitin akut alevlenmesinde ise H. influenzae, M. catarrhalis ve S. pneumoniae olgular›n ço¤unlu¤undan sorumlu olmaktad›r. Kronik bronflit d›fl›nda da çeflitli efllik eden klinik durumlarda özgül etkenler söz konusudur (Tablo 2) (3, 4).
Tablo 1. Toplum kökenli pnömoni etkenleri.
Akci¤er apselerinde genellikle anaerop bakteriler tek bafl›na ya da aerop bakterilerle birlikte sorumludurlar. En s›k etkenler aras›nda Bacteroides fragilis, Prevotella ve Porphyromonas türleri, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus türleri, daha nadir olarak da Clostridia’lar bulunmaktad›r. S.aureus, S.pyogenes, K.pneumoniae ve P.aeruginosa en s›k görülen nekrotizan pnömoni etkenleridir. Akci¤er apsesinin daha nadir görülen etkenleri aras›nda E.coli, L.pneumophila, L. micdadei, Bacillus anthracis, Nocardia, P.pseudomallei, Pasteurella multocida, Actinomyces ve pnömokoklar bulunmaktad›r. Ampiyem olgular›nda en s›k etkenler aras›nda S.pneumoniae, S.aureus ve gram negatif basiller bulunmaktad›r (2, 4).
Toplum kökenli alt solunum yolu infeksiyonlar›n›n tedavisi genellikle ampiriktir. Olgular›n önemli bir k›sm›n›n ayaktan tedavi edilmesi ve birinci basamakta balgam mikroskopisi ve kültürünün birçok yerde olanakl› olmamas› ampirik tedaviyi zorunlu k›lmaktad›r. Bu durum birçok ülkede ulusal rehberlerin haz›rlanmas›na yol açm›flt›r. Ülkemizde de Toraks Derne¤i’nin öncülü¤ünde benzer rehber çal›flmalar› yürütülmüfltür olup bugünlerde daha önce haz›rlanan rehberlerin yenileme çal›flmalar› yap›lmaktad›r. Hastaneye yat›r›lacak olgular›n ayr›lmas› tedavinin önemli basamaklar›ndand›r. Bu karar› verebilmek için kullan›labilecek kriterler tablo 3 ve 4’te verilmifltir (3, 5).
Risk faktörlerinden herhangi birine sahip hastalar›n uzman hekim taraf›ndan de¤erlendirilmesi önerilmektedir. A¤›rl›k faktörleri bulunan hastalar›n ise yat›r›larak tedavi edilmesi gerekmektedir. Dolay›s›yla hastalar›n ilk baflvurular›nda bu kriterlere göre s›n›fland›r›lmalar› gerekmektedir. Tablo 3 ve 4’teki kriterlere göre hastalar dört grupta toplanmaktad›r. Grup I’de risk ve a¤›rl›k faktörü yoktur, Grup II’de risk faktörü, Grup III’te a¤›rl›k faktörü ve Grup IV’te yo¤un bak›mda yat›fl kriteri vard›r. Bu flekilde yap›lan s›n›fland›rmada olas› etkenlere göre