gereksinimini ortadan kald›rd›¤› için bu hedefe do¤ru at›lm›fl önemli bir ad›md›r.
Mikobakterilere Ait Antijen ve Bunlara Karfl› Oluflan Antikorlar›n Saptanmas›
Bu testlerin özgülük ve duyarl›l›klar› genelde düflüktür. Y›llard›r bu alanda yap›lan çal›flmalar ile önemli bir ilerleme sa¤lanamam›flt›r. M. tuberculosis’e özgül antijenlerin saflaflt›r›lmas› sorunu çözer gibi olsa da bu testerin duyarl›l›klar› hala nükleik asit ço¤altma yöntemlerine göre düflük kalmaktad›r.
Tüberkülozu Tan›yan T-lenfositlerin Saptanmas› Enzim ba¤l› immün nokta (Enzyme linked immunospot –ELISPOT-) yöntemi vücutta M. tuberculosis ile karfl›laflm›fl T- lenfositlerin saptanmas› için kullan›lmaktad›r. Bu testte hasta kan›ndan ayr›flt›r›lan beyaz küreler aras›nda yer alan T- lenfositler M. tuberculosis’e özgül ESAT-6 antijeni ile uyar›l›rlar. E¤er T-lenfositler daha önce M. tuberculosis ile karfl›laflm›fllar ise a interferon yapmaya bafllarlar. Sonra a interferon yap›m› bunu tan›yan enzim ile ifleretli antikorlar ile saptan›r. Testin PPD ile yap›lan deri testinden daha özgül oldu¤u belirtilmektedir.
"Quantiferon-TB" benzer bir yöntem ile çal›flan bir testtir. Bu test için hastadan al›nan kan PPD, M. avium proteinleri ve özgül olmayan bir mitojen ile kar›flt›r›larak lenfositler uyar›l›r. Bu üç farkl› uyaran karfl›s›nda lenfositlerin oluflturdu¤u a interferon ELISA ile ölçülerek birbiri ile karfl›laflt›r›l›r. PPD ile elde edilen a interferon yan›t› belli bir oran›n üzerinde ise hastan›n M. tuberculosis ile karfl›laflm›fl oldu¤u sonucuna var›l›r.
Deri Testi
PPD ile yap›lan deri testi ile M. tuberculosis’e karfl› oluflan ba¤›fl›kl›¤›n BCG afl›s› ve patojen olmayan mikobakterilere karfl› geliflen ba¤›fl›kl›ktan ay›rt edilememesi bunun tan›sal de¤erini azaltmaktad›r. MPB-64 proteini ile haz›rlanm›fl deri testinin uygulamas› kolayd›r. Bu antijenin emdirildi¤i ka¤›t deriye yap›flkan bir bant ile tutturularak uygulan›r. Bafltaki çal›flmalar aktif tüberkülozu latent enfeksiyon ve BCG’ye ba¤l› ba¤›fl›kl›ktan ay›rt edebilece¤i umudunu verirken son zamanlarda yap›lan çal›flmalar maalesef baflar›s›z sonuçlar vermifltir.
Mikobakteri Türlerinin Belirlenmesi
Mikobakteri türlerinin belirlenmesi klasik olarak üreme h›z›, pigment oluflturma ve biyokimyasal testlere dayand›¤›ndan zaman al›c›d›r ve yo¤un emek gerektirir. Elde edilen sonuçlar da ço¤u kez kesin de¤il, yoruma aç›kt›r. Bu nedenle çok daha çabuk ve kesin sonuç veren moleküler incelemeler mikobakteri türlerinin saptanmas›nda klasik yöntemlerin yerini almaktad›r. Mikolik asitlerin yüksek performansl› s›v› kromatografi (HPLC) ve özgül DNA dizilerinin belirlenmesi bu alanda oldukça baflar›l› olmufltur. Özgül DNA dizileri hibridizasyon proplar›, restriksiyon enzim incelemesi ve DNA dizi incelemesi ile belirlenebilmektedir. Bu sistemlerin ucuzlamas› yayg›n kullan›mlar›n›n önünü açabilir.
‹laç Duyarl›l›k Testleri
H›zl› mikobakteri kültür sistemleri antitüberküloz ilaçlara karfl› duyarl›l›k saptama süresini klasik kültür besiyerlerine göre yar›ya indirmifltir. Ancak ilaç direncine neden olan mutasyonlar tan›mland›kça daha h›zl› sonuç veren moleküler
yöntemler daha avantajl› hale gelmifltir. Bu amaçla kullan›labilecek en pratik yöntemin ço¤altmay› gerçek zamanl› izleyebilen (Real Time) PCR sistemi olmas› beklenebilir.
Mikros›ra ve biyoalg›lay›c›lar ("microarray" ve "biosensor")
Mikros›ra sistemleri çok say›da DNA dizisini ayn› anda saptayabilmek için küçük bir alana çok say›da probun ba¤lanmas› ile elde edilirler. Bunlar ayn› anda hem tan› konmas›n›, hem tür hem de antitüberküloz ilaçlara duyarl›l›k saptanmas›n› sa¤layabilirler. Bu sistemler henüz gelifltirilmektedir ve pahal› cihazlar gerektirmektedir. Bu tür cihazlar gerektirmeyen biyoalg›lay›c›lar bu olumsuzlu¤u ortadan kald›rabilir.
KAYNAKLAR
1. Çavuflo¤lu C. Mycobacterium tuberculosis’de moleküler antibiyotik duyarl›l›k test yöntemleri. 21.Yüzy›lda Tüberküloz Sempozyumu Sempozyum Kitab›, Otak Form-Ofset Bas›m San. Tic A.fi, Samsun. 2003; 369-87.
2. Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC. Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA 1999; 282: 677-86.
3. Eisenach, K. D., Cave, M. D., Bates, J. H., Crawford J. T. Polymerase Chain Reaction amplification of a repetitive DNA sequence specific for Mycobacterium tuberculosis. J. Infect. Dis 1990; 161: 977-81.
4. Mejia GI, Castrillon L, Trujillo H, Robledo JA. Microcolony detection in 7H11 thin layer culture is an alternative for rapid diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 138-42.
5. Musial, C. E., Tice, L. S., Stockman, L., Roberts, G. D.. Identification of Mycobacteria from Culture by Using the Gen-probe Rapid Diagnostic System for Mycobacterium avium Complex and Mycobacterium tuberculosis Complex. J. Clin. Microbiol 1988; 26: 2120-3.
6. Piersimoni C, Scarparo C, Callegaro A, Tosi CP, Nista D, Bornigia S, Scagnelli M, Rigon A, Ruggiero G, Goglio A. Comparison of MB/Bact alert 3D system with radiometric BACTEC system and Lowenstein-Jensen medium for recovery and identification of mycobacteria from clinical specimens: a multicenter study. J Clin Microbiol 2001; 39:651-7.
7. Ray Butler and Linda S. Guthertz. Mycolic Acid Analysis by High- Performance Liquid Chromatography for Identification of Mycobacterium Species. Clin, Microbiol, Rev 2001; 14: 704-26.
8. Rossau R, Traore H, De Beenhouwer H, Mijs W, Jannes G, De Rijk P, Portaels F. Evaluation of the INNO-LiPA Rif. TB assay, a reverse hybridization assay for the simultaneous detection of Mycobacterium tuberculosis complex and its resistance to rifampin. Antimicrob. Agents Chemother 1997; 41: 2093-8. 9. Siddiqui, S. H., Libonati, J. P., Middlebrook, G. Evaluation of a rapid radiometric method for drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis. J, Clin, Microbiol 1981; 13: 908-12.
10. Torres MJ, Criado A, Palomares JC, Aznar J. Use of real-time PCR and fluorimetry for rapid detection of rifampin and isoniazid resistance-associated mutations in Mycobacterium tuberculosis. J, Clin, Microbiol 2000; 38: 3194-9. 11. Tortoli E, Mandler F, Tronci M, Penati V, Sbaraglia G, Costa D, Montini G, Predominato M, Riva R, Tosi CP, Piersimoni C, Urbano P. Multicenter evaluation of mycobacteria growth indicator tube (MGIT) compared with the BACTEC radiometric method, BBL biphasic growth medium and Lowenstein--- Jensen medium. Clin Microbiol Infect 1997; 3: 468-73.
12. Yue J, Shi W, Xie J, Li Y, Zeng E, Liang L, Wang H. Detection of rifampin-resistant Mycobacterium tuberculosis strains by using a specialized oligonucleotide microarray. Diagn Microbiol Infect Dis 2004; 48: 47-54.
Cerrahi alan infeksiyonlar› tüm nozokomial infeksiyonlar içerisinde genelde ikinci s›rada yer al›rken (% 15-18) cerrahi kliniklerde ise ilk s›ray› iflgal etmektedir (1, 2, 3). Ancak bu s›ralamalar cerrahi kliklerinde yatan hastalar›n yandafl hastal›klar›na ve bunlara uygulanan invaziv giriflimlere ba¤l› olarak de¤iflebilmektedir.
Cerrahi klinikler hastanelerde invaziv giriflimlerin en s›k yap›ld›¤› birimler oldu¤u için nozokomial infeksiyonlarda buralarda çok s›k olarak görülmektedir.
Cerrahi alan infeksiyonlar›n›n as›l önemi hastan›n hastanede kal›fl süresini ortalama olarak 1-17 gün uzatmas›, hastanede yat›fl masraflar›n› 2000-3200 $ aras›nda artt›rmas› ve bunlar›n yan› s›ra morbidite ve mortalitelerinin yüksek olufllar›d›r (1, 2, 3).
Cerrahi alan infeksiyonlar›n›n oluflmas›n› etkileyen risk faktörlerini tespit etmek ve bunlara göre ameliyat stratejisini belirlemek son derece önemlidir. Bu faktörleri belirlemek çok kolay olmasa gerektir. ‹ncelendi¤inde bunlar› hastaya, cerrahi giriflime ve çevreye ait faktörler gibi üç büyük bafll›k alt›nda toplamak mümkündür. Bu konuda yap›lan çal›flmalar›n sonucunda üç esas bafll›¤› flu flekilde oluflturabiliriz (4):
1. Cerrahi alan›n mikrobiyal bulaflmas›n›n tahmini 2. Ameliyat süresinin ölçümü
3. Hastan›n konak direncinin belirlenmesi
Cerrahi alan›n mikrobiyal bulaflmas›n›n tahmininde en s›k kabul gören s›n›flama 1964 y›l›nda yay›nlanan ve CDC taraf›ndan 1982’de gözden geçirilen cerrahi yaralar›n s›n›flamas›d›r. Bu s›n›flaman›n temelinde cerrahi giriflimlerde gastroentestinal, trakeobronfliyal ve genitoüriner sistemlerin aç›l›p, aç›lmad›¤› gerçe¤i yatar (5, 6).
Son y›llarda ise bu alanda yap›lan iki büyük çal›flmadan biri olan SENIC (The Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control)’te risk faktörleri 4 ana bafll›k alt›nda toplanm›flt›r:
1. Kar›n ameliyat›
2. ‹ki saatten fazla süren ameliyatlar
3. Kontamine (s›n›f III) veya kirli (s›n›f IV) yaralar›n varl›¤› 4. Hastan›n tabucu oldu¤unda üç veya daha fazla hastal›k tan›s›n›n bulunmas›d›r.
De¤erlendirmede her faktöre eflit a¤›rl›kl› olarak puan verilmektedir.
Hastaya Ait Risk Faktörleri:
1. Ameliyat öncesi hastanede kal›fl süresinin uzamas›: Ameliyat öncesi hastanede kalma süresi uzad›kça cerrahi alan infeksiyon riskinin artt›¤›n› gösteren çal›flmalar literatürde bulunmaktad›r. Ancak bunlar›n incelenmesinde hastan›n hastanede kal›fl süresinin uzunlu¤undan ziyade yandafl hastal›klar› ve bunlar›n sorunlar› ile ilgili oldu¤u görülecektir.
2. Malnütrisyon: Ameliyat öncesi dönemde malnütrisyonun cerrahi alan infeksiyonu riskini artt›rabilece¤i bildirilmekte birlikte henüz kan›ta dayal› yeterli çal›flmalar yoktur. Bir grup hastada ameliyat öncesi TPN yap›lm›fl, ancak infeksiyon riski ile iliflkili bir sonuç elde edilememifltir.
3. Diyabet: Diyabetik hastalarda infeksiyon riski di¤erlerine nazaran üç kat daha fazlad›r. Hiperglisemi granülosit fonksiyonlar›n› olumsuz yönde etkiler (kemotaksis, fagositoz gibi). ‹nsüline ba¤l› diyabetik hastalarda infeksiyon riski oral antidiyabetik kullananlara göre daha fazlad›r. Ameliyat sonu dönemde 48 saat içerisinde kan flekeri düzeyinin 200 mg/dL olmas› cerrahi alan infeksiyon riskini artt›r›r. Ameliyat öncesi dönemde hipergliseminin kontrolü ile infeksiyon oran›n›n azald›¤›n› bildiren çal›flmalar bulunmaktad›r (7, 8, 9).
4. Sigara kullan›m›: Sigara içen hastalarda kollajen yap›m› azal›r, yara iyileflmesi gecikir. Ameliyat sonu dönemde komplikasyon riski artar. Sigara kullan›m› ile infeksiyon riski aras›nda iliflki oldu¤unu gösteren yay›nlar bulunmaktad›r. Ameliyat öncesi dönemde 30 gün süreyle sigara kullan›lmamas› infeksiyon riskini belirgin oranda azalt›r. Ancak yap›lan çal›flmalarda sigara içicisi tan›m› net olarak yap›lamamakta ve bu nedenle de standardize edilememektedir.
5. Steroid kullan›m›: hastalarda steroid kullan›m› ameliyat sonu dönemde inflamatuar cevab› olumsuz etkiler. Ancak yap›lan çal›flmalarda steroid kullan›m› ile infeksiyon riski aras›nda iliflkiyi kan›tlayan deliller gösterilememifltir.
6. Ameliyat öncesi nazal kolonizasyon: Sa¤l›kl› insanlar›n %20 ile 30’unun burunlar›nda S.aureus bulundu¤u ve kardiyotorasik ameliyat geçirenlerde bunun ba¤›ms›z bir risk faktörü oldu¤unu belirten çal›flmalar mevcuttur. Mupirosin kullan›lmas›n›n CA‹’lar›n› azaltt›¤›n› destekleyen çal›flmalar bulunmaktad›r.
7. Ameliyat an›nda kan transfüzyonu: Lökosit içeren allojenik kan ürünleri ameliyat sonras› bakteriyel ve CA‹’lar› için risk faktörüdür. Buna ra¤men hasta için gerekli olan kan ürünlerinin CA‹’lar›n› azaltmak için kesilmesini gerektirecek çal›flmalar yoktur.
8. Yandafl infeksiyon varl›¤›: Cerrahi giriflim nedeni ile cerrahi kliniklerine yatan hastalarda yandafl infeksiyonlar olarak en s›k akci¤er, üriner sistem, deri ve yumuflak doku infeksiyonlar› görülür. ‹nfeksiyon riskinin bu durumlarda 2-3 kat artt›¤› gösterilmifltir. Cerrahi giriflim mutlaka bu infeksiyonlar›n tedavilerinin sonras›na ertelenmelidir.
Ameliyat Öncesine Ait Risk Faktörleri:
1. Ameliyat öncesi antiseptik dufl: Ameliyat öncesi antiseptik solüsyonlarla dufl almak derideki mikrobik koloni say›s›n› azaltmaktad›r. Deride kolonize olan de¤iflik bakteriler