Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Ankara
Tablo 1. Hayvan ›s›rmas› ve t›rmalamas› ile bulaflan zoonozlar (1,2)
Bakteri Virüs Mantar
Pasteurella multocida Kuduz virüsü Sporothrix schenkii Bartonella henselae Lymphocytic
Spirillum minus choriomenengitis virus Streptobacillus moniliformis
Francisella tularensis Streptobacillus moniliformis Capnocytophaga canimorsus
Tablo 2. Direkt temas ve hasta hayvanlar›n kan ,idrar, d›flk›, so- lunum ve genital salg›lar›yla temas sonucu bulaflan zoonozlar (1, 2)
Bakteri Virüs Mantar Helmint Di¤er
Bacillus anthracis Herpes B virus Microsporum Ancylostoma Köpek uyuzu Brucella spp. Vesiküler canis türleri
Francisella stomatit virüsü Trichophyton tularensis Maymun mentagrophytes Coxiella burnetii çiçek virüsü
Pasteurella Orf multocida Marburg ve Leptospira spp. Ebola virüsleri Mycobacterium
marinum Yersinia pestis
Tablo 3. Fekal oral yolla bulaflan zoonozlar (1, 2)
Bakteri Helmint Protozoa
Salmonella spp Toxocara canis Giardia lamblia Shigella spp Toxocara cati Cryptosporidium spp E. coli O157:H7 Echinococcus spp Toxoplasma gondii
Campylobacter spp Trichostrongylus spp
Bu grup hastal›klar bafll›ca hayvanc›l›k ve hayvansal g›da sektörü, veteriner ve yard›mc› sa¤l›k personeli ile hekim ve yard›mc› sa¤l›k personelini ilgilendirmektedir.
1. Süt ürünleri ile bulaflmay› önlemek için mastitli hayvanlar›n tesbiti ve tedavisi, bruselloz ve tüberküloz yönünden süt veren hayvanlar›n de¤erlendirilmesi ve tedavisi ve pastörizasyon esast›r.
2. Çiftliklerde fare kontrolu, ve hijyenik koflullar›n sa¤lanmas›
3. Etlerin uygun so¤utulmas› ve dondurulmas›
4. Salmonelloz aç›s›ndan yumurtalar›n temizli¤i k›r›k olanlar›n kullan›lmamas›
5. Uygun piflirme tekniklerinin kullan›lmas› bafll›ca önlemlerdir.
Bu grup hastal›klarda bafll›ca hayvanc›l›k ve hayvansal g›da sektörü, veteriner ve yard›mc› sa¤l›k personeli ile hekimi ilgilendirmektedir.
Havaland›rma ve hava filtrasyonunun sa¤lanmas› ve maske kullanmak temel önlemlerdir. Tüberküloz saptanan hayvanlar›n imhas› önerilmektedir. Bu grup hastal›klar da hayvanc›l›k ve hayvansal g›da sektörü, veteriner ve yard›mc› sa¤l›k personeli ile hekim ve yard›mc› sa¤l›k personelini ilgilendirmektedir.
Koruyucu giysi, deriye böcek kovucu solusyonlar uygulanmas›, böcek öldürücü ilaçlarla çevre kontrolü, riski azalt›r. Evcil hayvanlar› kene ve pirelere karfl› korunmal›d›r.
Türkiye’de Endemik Olarak Görülen Zoonozlar›n Kontrolü
1. Hastal›k bilgisi
Zoonotik infeksiyonlara yaklafl›m baflka infeksiyonlardan farkl› de¤ildir. ‹lk basamak hastal›klar›n hayvan ve insanlarda tan› konulabilmesi, bir baflka deyiflle hastal›¤›n hekim ve veterinerler taraf›ndan bilinmesine ba¤l›d›r. ‹kinci basamak ise insan ve hayvanlarda hastal›¤›n boyutlar›n›n saptanmas› ya da epidemiyolojik bilgilerin toplanmas›d›r. T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Birinci Basama¤a Yönelik Tan› ve Tedavi Rehberi 2003’te zoonozlar bafll›¤› alt›nda incelenen hastal›klar afla¤›daki gibidir. Rehberde bruselloz ayr› bir bafll›kta incelenmifltir (3).
Tablo 4. Et ( Büyük ve küçük bafl hayvan, kümes hayvanlar› ve bal›k) ve süt ürünlerinin tüketimi ile bulaflan zoonozlar (1, 2).
Bakteri Helmint Protozoa
Salmonella spp Taenia soleum Toxoplasma Shigella spp Trichinella spiralis gondii E. coli O157:H7 Taenia saginata
Campylobacter spp Diphyllobothrium latum Yersinia spp Anisakis
Bacillus anthracis Clonorchis sinensis Brucella spp Angiostrongylus Vibrio parahaemolyticus cantonensis Francisella tularensis Opistorchis spp Listeria monocytogenes Paragonimus spp Streptobacillus Capillaria philippinensis moniliformis
Tablo 5. Solunum yoluyla bulaflan zoonozlar (1, 2).
Bakteri Virüs
Mycobacterium tuberculosis Kuduz virüsü
Bacillus anthracis ‹nfluenza (Domuz, insan, kufl) Coxiella burnetii Hantaan virus
Yersinia pestis Lymphocytic choriomeningitis virus Rhodococcus equi Pseudomonas mallei Chlamydia psittaci Francisella tularensis Pasteurella multocida Brucella spp
Tablo 6. Artropod vektörlerle bulaflan zoonozlar (1, 2).
Bakteri Virüs Protozoa Helmint
Kene kökenliler
Borrelia burgdorferi Orbivirus Babesia spp Borrelia spp Ehrlicia spp Francisella tularensis Coxiella burnetii Ricketsia spp Sivrisinek
kökenliler Flavivirus Brugia spp
Bunyavirus Dirofilaria immitis Alphavirus
Di¤er artropodlar Trypanasoma spp Ricketsia akari Leishmania spp (akar)
Yersinia pestis (pire)
KL‹M‹K 2005 XII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
Ülkemiz için önemli baz› zoonozlar ve birinci basamak hekim için önemi.
T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Bulafl›c› Hastal›klar›n ‹hbar› ve Bildirim Sistemi, 2005’te ise bruselloz kuduz ve kuduz riskli temas, flarbon, flark ç›ban› grup A, akut hemorajik atefl, yeni varyant Creutzfeldt-Jacob hastal›¤›, ekinokokkoz, Kala-Azar, leptospiroz, toksoplazmoz, tularemi grup C ve Campylobacter jejuni, C. coli, Cryptosporidium, Enterohemorajik E. coli, Listeria monocytogenes, non typhoidal Salmonella grup D (laboratuvardan bildirim) bildirimi yap›lan zoonotik infeksiyonlard›r (4).
2. Ülkemizde endemik zoonozlar›n epidemiyolojisi 2.1. Bruselloz: T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Bulafl›c› Hastal›klar›n ‹hbar› ve Bildirim Sistemi, 2005’te bu hastal›¤›n sürveyans gerekçesi korunma ve kontrol programlar›n›n yönlendirilmesi olarak belirtilmifltir.
2.2. Kuduz ve kuduz riskli temaslar›n sürveyans gerekçesi olarak Türkiye’ nin DSÖ Avrupa bölgesinde sokak köpe¤i kaynakl› kuduzun görüldü¤ü tek ülke olmas›, 1990’l› y›llardan itibaren insan kuduzunda azalma görülmekle birlikte özellikle büyük kentlerde köpek kuduzunun önemli bir sorun olmaya devam etti¤i belirtilmektedir. Y›lda, ortalama 100000 flüpheli hayvan ›s›rmas›n›n Sa¤l›k Bakanl›¤›’na bildirildi¤i belirtilmektedir. T. C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Kuduz Ba¤›fl›klama Yönergesi 2001’de kuduz flüpheli hastalara yaklafl›m ve ba¤›fl›klama konusu güncellenmifltir. Kuduz ve hayvan ›s›rmas› ile ilgili yap›lanlar de¤erlendirildi¤inde hastal›¤›n tan›m›, hasta yaklafl›m› ve bildirimi konusunda e¤itim materyalinin
sa¤land›¤› görülmektedir. Kuduz afl›s› ücretsiz uygulanmaktad›r. Kuduz immünglobulini temini güçtür.
Yap›lmas› gerekenler ise hastal›k bildiriminin aksat›lmadan yap›lmas›n›n sa¤lanmas› ve denetimi, hasta yaklafl›m›n›n benimsetilmesi ve denetlenmesi, gereksiz kuduz profilaksisinin önlenmesi, kuduz immün globluninin ücretsiz temini ve en önemlisi sokak hayvanlar›n›n üreme kontrolü olarak say›labilir. Yaban kuduzunun evcil hayvanlara ve insanlara yönelik riski nedeniyle kitle afl›lamalar› yap›lmal›d›r.
2.3. fiarbon: Salg›n potansiyeli, biyoterörizm amaçl› kullan›m› ve hayvan ürünleri ticaretini etkilemesi nedeniyle sürveyans gerekçesi olarak kontrol programlar›n›n gelifltirilmesi ve salg›nlar›n saptanmas› belirtilmifltir.
2.4. fiark ç›ban›: Bu hastal›¤›n Güney ve Güneydo¤u illerinde endemik olmas› nedeniyle sürveyans› yap›lmaktad›r. Hastal›¤›n kontrolüne yönelik Sa¤l›k Bakanl›¤› özel program yürütmektedir.
2.5. Akut Hemorajik Atefl: Ülkemizde son y›llarda daha önce görülmeyen K›r›m Kongo Hemorajik Atefli’nin baz› bölgelerde saptanmas› üzerine, hastal›¤›n epidemiyolojik durumunun de¤erlendirilmesi aç›s›ndan bildirimi sistemine al›nm›flt›r.
2.6. Yeni varyant Creutzfeldt-Jacob hastal›¤›: 1996 y›l›nda ‹ngiltere’de saptanan S›¤›r Spongiform Ensefolapatisi (BSE) ile iliflkili oldu¤u saptanan bu hastal›k, BSE saptanan ülkelerden s›¤›r veya s›¤›r ürünlerinin ithali ve enfekte s›¤›r dokular› içeren t›bbi ve kozmetik ürünler yoluyla kazan›lma olas›l›¤›na karfl› izlenmektedir.
2.7. Ekinokokkoz: Ülkemizde endemik olan hastal›k epidemiyolojik ve kontrol önlemi gelifltirme amaçl› olarak izlenmektedir.
2.8. Kala-Azar: Ülkemizde Ege, Akdeniz ve ‹ç Anadolu bölgeleri baflta olmak üzere sporadik olarak görülen bu hastal›¤›n tan›s›n›n konulamad›¤› ya da geç tan› konuldu¤u görülmektdir. Sürveyans gerekçesi hastal›¤›n yayg›nl›¤›n› tespit ederek etkin kontrol program› gelifltirmektir.
2.9. Leptospiroz: Salg›nlar oluflturabilen bu mesleki zoonozun tan› zorlu¤u ve laboratuvar tan›s›n›n yayg›n olmay›fl› nedeniyle yeterince rapor edilmedi¤i iflaret edilmekte ve epidemiyolojik verilerin sa¤lanmas› ve hastal›k kontrolu amaçl› sürveyans› yap›lmaktad›r.
2.10. Toksoplazmoz ülkemizde yayg›n olan bu zoonoz, konjenital infeksiyonlara ve ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl kiflilerde a¤›r infeksiyonlara yol açmas› nedeniyle izlenmektedir.
2.11. Laboratuvar sürveyans› önerilen D grubu zoonotik infeksiyonlar (Campylobacter jejuni, C. coli, Cryptosporidium, Enterohemorajik E. coli, Listeria monocytogenes, non typhoidal Salmonella) hayvansal g›dalardan köken alan ço¤u gastrointestinal hastal›klara yol açalar. Salg›nlar›n tespiti ve kotrol önlemlerinin al›nmas› amaçl› sürveyans› önerilmektedir.
Sonuç olarak kontrol önlemlerinin gelifltirilebilmesi için sorunun boyutlar›n›n saptanmas› flartt›r. fiimdiye kadar hastal›k bildiriminin yetersizli¤i ve ihbar sistemindeki denetim eksikli¤i gibi nedenlerle sa¤l›kl› epidemiyolojik verilere ulafl›lamam›fl ve hastal›klar›n ço¤unun kontrolu sa¤lanamam›flt›r.
3. Yeni zoonotik infeksiyonlar ve salg›n yönetimi
Ekolojik de¤ifliklikler, uluslararas› ticaret ve kontrolu zor hayvan hareketeri ile ülkemizde görülmeyen zonotik infeksiyonlar görülebilir ve salg›nlar oluflabilir. K›r›m Kongo
Hastal›k Birinci basamak tan› ve tedavi rehberinde yer alma nedeni Hayvan ›s›rmas› Kuduz, tetanoz profilaksisi ve özel
durumlarda yumuflak doku
enfeksiyonu için antibiyotik profilaksisi gerektirmesi
Kuduz Ölümcül bir hastal›k olmas› ve sosyal boyutu
Kedi t›rmalamas› hastal›¤› Öykü ve tipik klinik bulgularla kolay tan› konabilmesi
fiarbon Epidemiyolojik önemi ve tipik cilt lezyonlar› olan hastalarda kolay tan› konabilmesi
Tularemi Salg›nlar›n›n tan›mlanmas›n›n önemi Leptospiroz Salg›nlar›n›n tan›mlanmas›n›n önemi Lyme hastal›¤› Özellikle erken olgular›n tipik klinik
bulgu vermesi nedeniyle kolay tan› konularak tedavi edilebilmesi Kist hidatik Ülkemizde s›k görülmesi, koruyucu
önlemlerin önemi
Toksoplazmoz Ülkemizde s›k görülmesi, gebe takibinde tan›mlanmas›n›n önemi Toxocara enfeksiyonlar› Tan›s› güç olmakla birlikte ülkemizde
s›k görülmesi, koruyucu önlemlerin önemi
hemorajik atefli salg›n› yak›nda yaflanan bir deneyimdir. Yeni varyant Creutzfeldt-Jacob beklenen zoonozlar aras›ndad›r. Uluslararas› kanatl› ticareti ile ya da göçmen kufllarla, dünyan›n pek çok bölgesinde kümes hayvanlar›nda önemli kay›plara yol açan kufl influenza virüsleri beklenen önemli zoonozlar aras›ndad›r. Özellikle H5 N1 kufl influenza virüsü hasta hayvanlarla temas edenlerde öldürücü hastal›k oluflturmaktad›r. ‹nsan ve kufl virüsleri aras›nda genetik al›flverifl sonucu bu virüsün insandan insana bulaflarak yeni bir pandemiye yol açmas› beklenmektedir. Uluslararas› evcil hayvan ticareti sonucu yeni zoonozlar›n görülebilece¤i unutulmamal›d›r. Göçmen kufllar da yeni zoonozlar›n ülkeye giriflinin bir baflka nedeni olabilir. Dini k›s›tlamalar nedeniyle ülkemizde görülmeyece¤i düflünülen domuz etinden bulaflan zoonotik infeksiyonlardan biri olan triflinoz bile besin kaynakl› bir salg›nla gündeme gelmifltir.
Zoonotik infeksiyonlar hayvan ve insan sa¤l›¤› ile u¤raflan resmi ve sivil otorite yan› s›ra g›da endüstrisi, ulusal ve uluslar aras› ticaret, turizm, çevre sa¤l›¤›, e¤itim, bay›nd›rl›k ve iskan gibi pek çok sektörü yak›ndan ilgilendirmektedir. Bu sektörlerin birbirinden ba¤›ms›z çal›flmalar› kaynak, iflgücü ve zaman israf›na yol açar. Sektörlerin iflbirli¤i, iletiflimi, ortak çal›flmalar›n›n sa¤lanmas› flartt›r. Mevcut yap›lanman›n en önemli sorunu bu iletiflimin sa¤lanamamas› ve maliyet yetersizli¤i, ya da mali kaynaklar›n ak›lc› kullan›lamamas› gibi görünmektedir.
KAYNAKLAR
1. Krauss H, Weber A, Apel M, Enders B, Isenberg HD, Schiefer HG, Slenczka W, von Graewenitz, Zahner H. Zoonoses Infectious diseases tansmissible from animals to humans.3rd ed. Washington DC, American Society for Microbiology Pres, 2003.
2. Stone DR. Zoonoses Approach to the patient with zoonotic infection. In: Gorbach SL,Bartlett JG, Blacklow NR, eds Infectious Diseases 3rd ed., Philadelphia: Lippincott William and Wilkins, 2004: 1423-8.
3. Ar›soy ES, Yar›fl E,Coflkun Ö. T. C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Birinci basama¤a yönelik tan› ve tedavi rehberleri 2003 2. bask›, Ankara, Gökçe Ofset, 2003: 221- 8.
4. T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Bulafl›c› hastal›klar›n ihbar› ve bildirim sistemi standart tan›, sürveyans ve laboratuvar rehberi, Ankara, Aydo¤du Ofset, 2005.
Hastane infeksiyonlar›, daha güncel ifade ile hasta bak›ma ba¤l› infeksiyonlar, hastaneye yatan hastalarda en s›k karfl›lafl›lan komplikasyon oldu¤u gibi hastalar›n sa¤l›¤›n› ve güvenli¤ini tehdit eden temel sa¤l›k sorunlar›n›n bafl›nda gelmektedir (1). Söz konusu infeksiyonlar çok h›zl› geliflen bilim ve teknoloji parelelinde karmafl›k bir durum alan hasta bak›m hizmetlerini çok daha komplike hale getirmekte, büyük oranda kaynak israf›n›n yan› s›ra en kutsal varl›k olan insan yaflamlar›n›n beklenmedik flekilde yitirilmesine neden olmaktad›r. Günümüzde 6 milyar› aflt›¤› farzedilen dünya nüfusundan her y›l yaklafl›k 300 milyon kiflinin hastanelere yatarak tedavi gördü¤ü düflünülmektedir. Hastaneye yat›r›lan hastalar›n ise yaklafl›k olarak %15’inde en az bir hastane infeksiyonu geliflti¤i ve her y›l 15 milyon hastan›n ise en az bir hastane infeksiyonu epizodu geçirdi¤i tahmin edilmektedir. Hastane infeksiyonlar›na ba¤l› atfedilebilir mortalite oran›n›n ortalama %10 oldu¤u kabul edildi¤inde, hastane infeksiyonlar›na ba¤l› olarak her y›l 1.5 milyona yak›n insan›n yaflam›n› yitirdi¤i gerçe¤i ortaya ç›kmaktad›r (2). Bu ba¤lamda 2004 y›l› resmi verilerine göre toplam 1217 hastanesinde 6 Milyon 441 bin kiflinin yatarak tedavi gördü¤ü ülkemizde (3) hastane infeksiyonlar›n›n neden oldu¤u morbidite ve mortalitenin az›msanmayacak boyutlarda oldu¤unu düflünmek yanl›fl olmayacakt›r. Di¤er taraftan hastane infeksiyonlar› dahil olmak üzere, hastane ile iliflkili yan etkilere ba¤l› olarak her y›l 44.000 ile 98.000 aras›nda insan›n öldü¤ü ve 17-29 milyar dolar kaynak israf› oldu¤u bildirilen Amerika Birleflik Devletleri’nde konunun uzmanlar› "hastane infeksiyon h›zlar› bizim kadar olan ülkelerin bafl› en az bizim kadar derttedir" demek suretiyle sorunun global boyutlar›na ve önemine dikkat çekmektedirler (4).
Hastane infeksiyonlar›n›n karmafl›k ve insan yaflamlar›n› tehdit edici etkilerine karfl›n özellikle de geliflmekte ülkelerin sa¤l›k otoriteleri ile uluslararas› sa¤l›k kurulufllar› taraf›ndan sorunun boyutlar›n›n ve öneminin henüz tam olarak alg›lanmad›¤› görülmektedir. Bu ülkelerde zaten k›s›tl› olan sa¤l›k bütçesinin tamam›na yak›n bölümünün tedavi hizmetlerine harcanmas› zorunlulu¤u da hastane infeksiyonlar›n›n kontrolüne yönelik çabalar›n›n arzulan düzeylere ulaflmas›n› engelleyen en önemli faktörlerden biri olarak görülmektedir (1, 4). Hastane infeksiyonlar› ile ilgili organize çal›flmalar›n 1980’li y›llar›n ortas›nda bafllad›¤› ülkemizde ise geçen 25 sene zarf›nda, özellikle de t›bb›n geliflmifl ülkelerin en yak›ndan izlendi¤i bilim dallar›n›n bafl›nda gelmesine, tüzük, yönetmelik ve k›lavuz haz›rlanmas› konular›ndaki tüm yeteneklerimize ra¤men tutarl› ve sonuç veren uygulamalar›n devam ettirilmesi hususunda
gösterdi¤imiz sab›rs›zl›k ve organizasyon konusundaki eksikliklerimizin, bu alandaki çal›flmalar›n arzulanan düzeyde sürdürebilmesi ve yayg›nlaflmas›n› öteleyen faktörlerin bafl›nda geldi¤ini düflünmek çok da mübala¤al› olmayacakt›r (5).
Bilindi¤i gibi günümüzde, özellikle de hastane ortam›nda ortaya ç›kan, infeksiyon h›zlar›, bir sa¤l›k kuruluflunun hasta bak›m kalitesinin en do¤ru göstergeleri aras›nda yer almaktad›r. Bu nedenle de geliflmifl ülkelerde bir sa¤l›k kuruluflunun de¤iflik birimleri aras›nda hastane infeksiyonu oranlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›, hasta bak›m hizmetlerinde etkinlik ve güvenli¤in artt›r›lmas› amac›na yönelik olarak yap›lmaktad›r. fiüphesiz çok yak›n bir gelecekte farkl› sa¤l›k kurulufllar› aras›nda hastane infeksiyonu oranlar›n›n mukayese edilmesinin rekabet amaçl› olarak kullan›lmas› kaç›n›lmaz olacakt›r. Di¤er taraftan yak›n gelecekte antimikrobiyal direnç yay›l›m›n›n kontrolü, yeni ortaya ç›kan patojenler, yeni materyaller, transjenik tedaviler, yayg›n ya da tam immünsupresyon, ksenotransplantasyon ve prion hastal›klar› vb. infeksiyon kontrol sorunlar›n›n konunun uzmanlar›n temel u¤rafl alanlar›n› oluflturmas› beklenmektedir (4, 6). Bu nedenle hastane infeksiyonlar›n›n önlenmesi ve bu infeksiyonlardan korunma ile hastaneler aras› rekabette yer alabilmenin vazgeçilmez unsurlar›n› mevcut sa¤l›k sistemi uyumlu sürveyans stratejilerinin uygulanmas›, sürekli etkin mücadele ile standardizasyonun sa¤lanmas›n›n oluflturaca¤› flüphesizdir.
Yukar›da sunulan nedenlerle Klimik 2005 kongresinin hastane infeksiyonlar›: nas›l bafla ç›k›l›r? konulu bugünkü oturumda öncelikle ülkemizde güncel uygulamalar ›fl›¤›nda hastane infeksiyonlar› konusunda yürütülen çal›flmalar›n irdelenmesi, bu infeksiyonlar›n›n önlenmesi ve korunmada temel basama¤› oluflturan sürveyans yöntemleri ile sa¤l›k sistemimize en uygun sürveyans modalitelerinin neler olabilece¤inin ve son olarak; yak›n gelecekte hastane infeksiyonlar› konusunda yukar›da k›saca de¤inilen olas› geliflmeler karfl›s›nda uygun stratejilerin ve davran›fl de¤ifliklerinin neler olabilece¤inin tart›fl›lmas›n›n yararl› olaca¤› de¤erlendirilmifltir. Oturumun kat›l›mc›lara faydal› olmas› en içten dile¤imizdir.
KAYNAKLAR
1. Burke J.P. Infection control-a problem for patient safety. New Engl J Med 2003; 348: 651-6.
2. Thomas E. J., Studdert D.M., Burstin H.R., Orav E.J., et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado Medical Care 2000; 38: 261-71.
3. T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Yatakl› Tedavi Kurumlar› Y›ll›¤›, 2004.
4. Pittet D. Infection control and quality health care in the new millenium. Am J Infect Control 2005; 33; 258-67.
5. Töreci K. Hastane infeksiyon kontrolünün tarihçesi: Dünyadaki ve Türkiye’deki durumu. In:Hastane ‹nfeksiyonlar›, Do¤anay M., Ünal S. (eds).