önlemek. Bunun için;
• El dezenfeksiyonu ve uygun eldiven kullan›m› kural›n› eksiksiz uygulanmal›d›r
• ‹drar torbas› içerisinde birikmifl olan idrar›n geriye mesaneye do¤ru akmas› engellenmelidir. ‹drar›n geriye do¤ru kaç›fl› hastan›n yata¤›nda çevrilmesi ya da yer de¤ifltirmesi s›ras›nda torban›n mesane seviyesinin üzerine ç›kmas›na ba¤l› gerçekleflmektedir. Bu durumu önlemek için idrar torbas›nda biriken idrar boflalt›lmal›, idrar sondas› böyle durumlarda klemplenmelidir. Son zamanlarda idrar›n mesaneye do¤ru ak›fl›n› engelleyen ve içerisinde tek yönlü valv sistemi bar›nd›ran sondalarda kullan›lmaya bafllanm›flt›r
• ‹drar torbalar›n›n yere, zemine de¤mesi engellenmelidir • Diyabet, idrar yollar›ndaki anatomik bozukluklar (tafl, tümör, darl›k, reflü vb.) ve yüksek serum kreatinin de¤erleri düzeltilmelidir.
Yap›lan çal›flmalarda sondal› hastalar›n takibi s›ras›nda baz› uygulamalar›n sondaya ba¤l› üriner sistem infeksiyonu geliflimini azaltmad›¤› gösterilmifltir Bu durumlar
• ‹drar sondas› ile meatusun birleflti¤i alana antimikrobiyal, antiseptik krem ya da pomadlar›n uygulanmas›
• ‹drar torbalar›n›n içerisine antiseptik solüsyonlar›n konulmas›
• ‹drar torbas› ile sondan›n birleflti¤i alana antiseptiklerin verilmesi
• Mesanenin antimikrobiyal ajanlar ya da tuzlu su ile irrigasyonu
• Sonda oldu¤u için antibiyotik kullan›m›. Bu durum dirençli bakteriyel infeksiyonlar›n geliflimini kolaylaflt›rd›¤›ndan önerilmemektedir. Asemptomatik bakteriüri geliflen sondal› olgulardan ancak;
o Ürolojik cerrahi uygulanacaklar
o Serratia marcescens’e ba¤l› geliflen bakterüriler o Granülositopenik, kemik ili¤i ya da solid organ transplantasyonu yap›lan olgular,
o Hamileler,
o ‹drar kültüründe üreyen bakterinin hastane infeksiyon kontrolünün yürütüldü¤ü bir mikroorganizma oldu¤u durumlar ile
o Yaln›zca yafll› kiflilerde ‹drar sondas› ç›kart›ld›ktan sonra asemptomatik bakterürisi devam eden olgulara antimikrobiyal tedavi önerilmektedir.
Bu gruplar›n d›fl›nda sondal› olgularda geliflen asemptomatik bakteriürilerde antimikrobiyal tedavinin yeri kesinlikle yoktur.
Son y›llarda çok çeflitli antimikrobiyaller ile kapl› sondalar üzerinde çal›flmalar yap›lmaktad›r. ‹lk olarak 1968 y›l›nda tetrametil-tiyüramitsülfit ve siklik tiyohidroksamik benzeri ajan ile kapl› kateter kullan›lm›flt›r. Ancak üriner sistem infeksiyonu geliflimini önledi¤i gösterilmemifltir. Sonra nitrofurazon ile kapl› kateterler kullan›lm›flt›r. 1990’l› y›llardan sonra minosiklin ve rifampin ile kapl› kateterler denenmeye bafllanm›flt›r. Bunlar ile yap›lan kontrollu çal›flmalarda gram olumlu bakteriler üzerinde etkili olduklar› ancak gram olumsuz bakteriüri ve kandidürilere etkilerinin olmad›klar› saptanm›flt›r. Gümüfl hidrojel kateterler bir baflka antimikrobiyal kapl› sonda türü olup sondaya ba¤l› üriner sistem infeksiyonu geliflimi üzerine hem etkili hem de etkisiz olduklar›na iliflkin yay›nlar bulunmaktad›r.
Prezervatif sondalar erkek hastalar için üriner sistem infeksiyonlar›n›n geliflimini önlemesi aç›s›ndan bir avantaj gibi
görünse de yine de tam net birfleyler söylemek için foley sondal› olgular ile karfl›laflt›rmal› çal›flmaya gereksinim vard›r. Uzun süre sonda tak›l› kalacak hastalarda suprapubik kateterizasyon ile aral›kl› sonda uygulamas› aras›nda infeksiyon geliflimi aç›s›ndan bir fark bulunmam›flt›r. ‹nvaziv bir giriflim olmakla birlikte suprapubik sonda uygulamas›nda üriner sistem infeksiyonu geliflimi oldukça düflüktür. Aral›kl› sonda uygulamas›; uzun süreli mesane disfonksiyonu olan olgularda, nörojenik mesanesi olan olgular ile spinal kord yaralanmas› olan olgularda endikedir.
Amebiasis, dünyada önemini sürdüren ve paraziter hastal›k kaynakl› ölümler içinde üçüncü s›rada yer alan ciddi bir infeksiyondur. Ço¤u olgunun asemptomatik olmas› nedeniyle infekte kistlerin d›flk›lar yoluyla yay›lmas› sonras› dünyada her y›l yaklafl›k olarak 50 milyon bireyi etkilemekte, 100 bin hastan›n da kayb›na neden olmaktad›r. Klinik önemi olarak E. histolytica invaziv seyir göstererek amibik kolit ve amibik abselere yol açarken, E. dispar invaziv seyir göstermedi¤i için herhangi bir klinik tablo oluflturmaz.
Amebiasis etkeni olan Entamoeba histolytica’n›n tan›s›nda sorunlar yaflanmaktad›r. ‹nvaziv amebiasis tan›s›nda ne yaz›k ki ekonomik olmas› ve altyap› yetersizlikleri nedeniyle mikroskopi ön plandad›r. Ancak, morfolojik yap› benzerlikleri nedeniyle E. dispar ve E. moshkovskii patojen ve invaziv olmamalar›na ra¤men mikroskopi ile birbirlerinden ay›rt edilemezler. Dolay›s›yla amebiasis ön tan›l› E. histolytica rapor edilen olgular›n her 10 hastadan dokuzunun asl›nda E. dispar olma ihtimali yüksek bulunmakta; dolay›s›yla hastalar yanl›fl tan› ve gereksiz tedavi ile karfl›laflabilmektedirler. E. histolytica’n›n kültür – zimodemi ile patojen – non patojen ayr›m› mümkündür. Ancak, kontaminasyon riskinin yüksekli¤i (özellikle B. hominis ve E. coli gibi di¤er ba¤›rsak mikroorganizmalar› ile) uzun zaman almas› ve pratikte kolay kullan›m s›n›rl›l›klar› gibi nedenler klasik kitaplarda "alt›n standart" olarak kabul edilen kültür yöntemini s›kl›kla kullanmam›za engel olmaktad›r.
Amebiasis tan›s›nda d›flk› örneklerinde antijen saptamaya yönelik testler (ELISA gibi) hali haz›rda güven duyulan ve sürekli gelifltirilen yöntemlerdir. Bu testlerde bilindi¤i gibi antijene karfl› elde edilen monoklonal antikorlardan yararlan›lmaktad›r. Laboratuvarlarda kullan›m kolayl›¤› bulunmas›, pratik ve de genelde ekonomik olmalar› nedeniyle taze d›flk› örneklerinde E. histolytica’n›n de¤iflik antijenlerini saptamada (ço¤unlukla E. histolytica lektine karfl› monoklonal antikorlar›n kullan›ld›¤›) ticari testler mevcuttur. Amebiasis patogenezinde ilk basamak, E. histolytica’n›n kolon epitel hücresine Gal /GalNAc lektin arac›l›¤›yla adhezyonu ile bafllamaktad›r. Lektin, a¤›r (170 kDa) (Hgl) ve hafif altbirimler (31/35 kDa) (lgl) ile bunlar›n non-kovalen birliktelik gösterdi¤i intermediate altbirimin (150 kDa) (Igl) oluflturdu¤u 260 kDa’l›k bir heterodimer yap› gösterir ve patogenezde önemli bir rol oynayan virülans faktörüdür (1). De¤iflik ülkelerdeki amebiasisli olgulardan elde edilen klinik izolatlarla yap›lan çal›flmalarda, lektinin a¤›r altbirimindeki CRD (carbohydrate recognation domain) diye isimlendirilen bölgesinde mutasyon görülmemesi, hem tan› hem de afl› amaçl› araflt›rmalarda hedef olmas›n› sa¤lam›flt›r (2).
Bugün için E. histolytica’n›n de¤iflik antijenleri (s›kl›kla virülans faktörlerini içeren) ELISA testlerinde araflt›rma amaçl› kullan›lmaktad›r: SREHP (sisteinden zengin E. histolytica
protein) nin 46 ve 52 kDa’luk antijenleri, 29 kDa’luk yüzeyel antijeni vb. Araflt›rma amaçl› bu çal›flmalar içinde ABD’de sadece bir ticari test kiti FDA (Amerikan Yiyecek ve ‹laç Yönetimi) taraf›ndan onaylanm›flt›r.
Amebiasis tan›s›ndaki moleküler temele dayal› yöntemler; klinik örneklerde genetik materyali saptamaya yönelik testler ve E. histolytica’n›n genotiplendirmesine yönelik yöntemler (RFLP, RAPD ve DNA mikroarray) olmak üzere iki grupta incelenmektedir.
Moleküler yöntemlerin tan› ve epidemiyolojik prevalans›n de¤erlendirilmesinde uygulama olanaklar› nedeniyle (klasik / multipleks / real time PCR yöntemleri gibi), E. histolytica’n›n tan›mlanmas›nda h›zl›, daha duyarl› sonuçlar vermesinin d›fl›nda, olas› d›flk› mikroskobi hatalar›n› ortadan kald›rmaktad›r (3, 7).
Riboprinting (ribotyping) yöntemi, subunit ribosomal RNA (rDNA) gen bölgelerinin amplifikasyonunu takiben restriksiyon endonükleaz enzimleri yard›m›yla kesilmeleri sonucu ortaya ç›kan restriksiyon fragman polimorfizmlerinin analizi ile farkl› Entamoeba türlerini de¤erlendirmesi için uygulanan bir yöntemdir. E. histolytica riboprintleri, di¤er amiplerden özellikle E. dispar’dan ayr›lmas›nda XbaI, RsaI, TaqI, Sau 96I, and DdeI restriksiyon enzimlerinin kullan›lmas› oldukça baflar›l›d›r.
RFLP yöntemi genel olarak epidemiyolojik olarak iliflkisiz kökenlerin ay›rt edilmesinde yeterli bir ayr›m sa¤layabilirken, orta iliflkili kökenlerin "cluster" analizleri için baflar›l› de¤ildir. Bu eksiklik, ilave olarak uygun hibridizasyon problar›n›n kullan›lmas› ile afl›labilir ve de¤erlendirilebilir profiller oluflturulur. Ancak her fleye ra¤men, ökaryotik ribozomal sistronlar›n y›¤›n olarak bulunmas›, ökaryotlarda bakterilerdekinden çok daha basit prob paternlerinin oluflumuna neden olur ve etkin ay›rt edicilik sa¤layamaz ve genifl epidemiyolojik çal›flmalarda kullan›lmaz. rDNA n›n RFLP analizi ile E. histolytica, E. moshkovskii, E. invadens, E.terrapinae’yi içeren sufllar›n EcoRI ve DraI ile ay›rt edilebildikleri (8), E.histolytica ssu-rRNA geni Sau3A RFLP analizinin, E. dispar’dan ay›r›m noktas› olabilece¤ini ve etkili antiamebik tedaviyi karar vermede riboprintingin büyük avantaj sa¤lad›¤› bildirilmifldir (9).
Amebiasis araflt›rmalar›nda en önemli sorular›ndan birisi olan- E. histolytica ve / veya E. dispar ile infekte bireyler aras›nda gözlenen klinik tablonun genifl spekturumu için temelin ne oldu¤u- henüz yan›t bulamam›flt›r. Bu nedenle, ayn› hastada parazitin her iki türü ve farkl› sufllar›n varl›¤› klinik tabloyu etkileyebilmektedir. Türe spesifik belirteçlerin uygulanabilirli¤i, her iki parazitin bulafl paternlerin araflt›r›lmas›, hastal›¤›n sonucunda parazitin varyasyonunun rolünün belirlenmesi tür içi polimorfizmlerin saptanabilmesi ile mümkün olacakt›r. Bu konuda Graham Clark’›n ve