Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Ankara
Eldeki en iyi
kan›t Hekimindeneyimi
KARAR
Hastan›n seçimi
araflt›rma türleri piramidin en üst basamaklar›nda yer almaktad›r (5). Makalelerin kan›t de¤erlerinin bir baflka s›n›flamas› Tablo 2’de görülmektedir. Baz› dergiler yay›nlad›klar› makaleleri "1. s›n›f, 2. s›n›f…" veya "A ve B…" gibi tan›mlamalarla kan›tsal de¤er aç›s›ndan tasnifleyerek yay›nlamaya bafllam›fllard›r. ‹mpakt faktörü (=Bir y›l içinde o dergideki yay›nlar kaynak gösterilerek yap›lan at›flar›n, o dergide önceki 2 y›l boyunca yay›nlanan makale say›s›na oran›) yüksek dergiler bilimsel aç›dan daha sayg›n dergilerdir.
Tablo 1. Araütırılan sorunun özelliùi ve buna uygun çalıüma tipleri
Tablo 2. Kan›t de¤erlerinin s›n›fland›r›lmas›
fiekil 2. Kan›t Piramidi
Kan›ta Dayal› T›p Kaynaklar›na Nas›l Ulafl›l›r? Baz› dergiler yay›nlad›klar› makaleleri "1. s›n›f, 2. s›n›f…" veya "A ve B…" gibi tan›mlamalarla kan›tsal de¤er aç›s›ndan tasnifleyerek yay›nlamaya bafllam›fllard›r. Kan›ta dayal› t›p konusu ile ilgili olarak British Medical Journal yay›nlar›ndan "Clinical Evidence" serisi ve iki ayda bir yay›nlanan Evidence Based Medicine" dergisi gibi bu alanda yer alan örnekler vard›r. Kan›ta dayal› bilgilerin haz›rlanmas› ve kullan›m› amac›yla haz›rlanm›fl baz› WEB siteleri vard›r. Cochrane, Ovid, ACP orijinal çal›flman›n özeti ve elefltirel de¤er biçmenin yer ald›¤› dergi klüpleridir. Cohrane merkezi ve kütüphanesi dokuz ülkenin katk›s›yla çal›flmalar›n› sürdürmektedir. "Cochrane Collaboration" en çok gereksinim duyulan konularda sistemik derlemeler haz›rlamakta ve bunlar› sürekli güncellemektedir. Organizasyon 1972’de kan›ta dayal› t›p gereksinimini ortaya atan Archie Cochrane’in ad›n› taflmaktad›r. Bu siteye
http://www.update.software.com/cochrane/
adresinden ulafl›lmaktad›r. ‹ngiltere Ulusal Sa¤l›k Servisi (NHS) de bir WEB sitesiyle hizmet vermektedir. Onun da adresi http://cebm.jr2.ox.ac.uk/ fleklindedir. Rehberlere ulaflmak için de www.guidelines.gov adresi kullan›labilir. Kan›ta dayal› t›p için önemli WEB kaynaklar› Tablo 3’de gösterilmifltir.
Soru çeflitleri Uygun Çal›flma tipleri
Klinik Muayene Prospektif kör karfl›laflt›rmal› çal›flmalar Tan› testleri Prospektif kör karfl›laflt›rmal› çal›flmalar Prognoz Kohort çal›flmalar > Olgu kontrol çal›flma
lar› > Olgu serileri Tedavi
Randomize kontrollü çal›flmalar Etiyoloji/Zarar verme
Kohort çal›flmalar > Olgu kontrol çal›flma lar > Olgu serileri
Korunma
Randomize kontrollü çal›flmalar > Kohort çal›flmalar› > Olgu kontrol çal›flmalar› >
Maliyet Olgu serileri
Ekonomik analizler
1 Randomize kotrollu çal›flma - meta-analiz 2a Metaanaliz - kohort çal›flmas›
2b Kohort çal›flmalar veya düflük kalite randomize kontrollu ça- l›flmalar
3a Metaanaliz ve olgu kontrol çal›flmalar› 3b Olgu kontrol çal›flmalar›
4 Olgu serileri veya düflük kalitede olgu kontrol çal›flmalar› ve kohort çal›flmalar
KL‹M‹K 2005 XII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
Tablo 3. Kan›ta dayal› t›p kaynaklar›
Makale Nas›l Okunmal›d›r?
Kan›ta dayal› t›p yaklafl›m›yla bir makale okurken afla¤›daki noktalara dikkat etmelidir:
1. Makale nas›l bir dergide yay›nlanm›fl:Dergi hakemli mi? ‹mpakt faktörü kaç? Dergi "Scince Citation Index" te yer al›yor mu?
2. Makale nereden geliyor: Hangi ülkeden geldi¤i hasta profili aç›s›ndan önemli olabilir
3. Çal›flma bir kurulufltan destek alm›fl m›? Bu çal›flmay› destekleyen kuruluflun sonuçlar› etkileme riski aç›s›ndan önemlidir (ticari kurulufllar gibi)
4. Çal›flman›n klinik ilintisi okuyucunun hekimlik prati¤i ile iliflkili mi?
5. Çal›flma neden yap›lm›fl? Hangi soruyu yan›tlamay› amaçl›yor?
6. Çal›flman›n kalitesi nedir?
a. Randomize kontrollü bir çal›flma m›?
b. Çal›flmaya al›nan hastalar sonuna kadar izlenmifl mi? c. Çal›flma çift kör mü?
d. Tedavi ve kontrol grubu benzer mi? Yafl, ›rk, cins, fizik muayene bulgular›….
e. Denenen tedavi d›fl›ndaki di¤er tedaviler iki grupta ayn› m›?
f. Uygun istatistik kullan›lm›fl m›? g. Sonucu etkileyen baflka faktör var m›? h. Tedavinin olas› yarar› zarar›ndan fazla m›? i. Tedavi bedeli maliyet etkin mi?
j. Tedavi eriflilebilir nitelikte mi?
Kan›ta Dayal› T›p ve ‹nfeksiyon Hastal›klar›
Kan›ta dayal› t›p tan›m›n› infeksiyon hastal›klar›na uyarlarsak; Kan›ta dayal› infeksiyon hastal›klar› uygulamas› infeksiyon hastal›klar› alan›nda yap›lan çal›flmalardan elde edilen sonuçlar›n en iyi kan›t olabileceklerini seçip, sa¤duyu, mant›k ve etik süzgecinden geçirdikten sonra bunlar› infeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›nda, izlenmesinde, kiflilerin ve toplumun infeksiyonlardan korunmas› ve tedavisinde kullanmakt›r diyebiliriz. Bu bilimsel çal›flmalar ile klinik
uygulamalar aras›nda uygun bir köprü oluflturulmas› anlam›na gelmektedir. Bu yaklafl›mla örne¤in bir afl›n›n veya bir antimikrobiyal tedavi veya profilaksinin etkinli¤i de¤erlendirilebilir. Ayn› flekilde bir etken mikroorganizman›n tan›mlanmas› için kullan›lacak bir tan› testinin uygun olup olmad›¤›n›n de¤erlendirilmesinde en uygun kan›t›n bulunmas›n› da içerir. Ayn› flekilde bir infeksiyonun prognozunu veya bir infeksiyon için risk faktörlerini de¤erlendirmede de kullan›labilir. ‹nfeksiyon hastal›klar›nda kan›ta dayal› t›p uygulamas›nda deneyim ve klinik beceri yan›nda mikrobiyoloji bilgisi ve antimikrobiyallerle ilgili bilgilere ihtiyaç vard›r.
‹nfeksiyon Hastal›klar›nda Kan›ta Dayal› Tan›
Klinik uygulamalarda hekimler kimi zaman tan›ya ulaflma aflamas›nda bir testin de¤erlendirilmesini yapmak durumunda olurlar. Bir tan› testi ile ilgili bir çal›flmay› de¤erlendirilirken ve sonuçlar›n uygulanabilirli¤i saptan›rken afla¤›daki basamaklar izlenmelidir (6):
1. Çal›flma sonuçlar› geçerli mi?
a. Bir "referans standard›" ile ba¤›ms›z ve "kör" bir karfl›laflt›rma var m›?
b. Hastalar, klinikte testin uygulanabilece¤i hasta populasyonuna uygun mu?
c. Tan›sal test sonuçlar›, ilgili referans standard›n› uygulama karar›n› etkiliyor mu?
d. Tan›sal testin uygulama yöntemleri yeterince aç›klanm›fl m›?
2. Sonuçlar nelerdir?
a. Test sonuçlar› ile ilgili pozitif ve negatif "olabilirlik oranlar›" (likelihood ratio) verilmifl mi? Veya hesaplanabilece¤i veriler sa¤lanm›fl m›?
Tan›sal testlerin incelendi¤i araflt›rma makalelerinde sensitivite, spesifisite, pozitif ve negatif prediktif de¤er gibi sonuçlar testin de¤erini anlamak için yeterli olmayabilir. Testin uyguland›¤› koflullara göre de¤erlendirilmesini sa¤layan bilgi "olabilirlik oranlar›" ile elde edilebilir.
3. Sonuçlar hastama uygulanabilir mi? Hekim bu amaçla flu sorular› sormal›d›r
a. Benim sonuçlar›mda bu testin sonuçlar›n›n tekrarlanabilirli¤i ve yorumu yeterli olabilir mi?
b. Sonuçlar benim hastama uygulanabilir mi?
c. Sonuçlar benim hastama yaklafl›m›m› de¤ifltirecek mi? d. Bu testin sonunda benim hastalar›m daha çok yarar görecek mi?
Yukar›daki de¤erlendirmeyi infeksiyon hastal›klar› ile ilgili olarak uygularken baz› özel durumlar olabilir. Uygun referans standard› olamayabilir. Geniflletilmifl referans standard› kullan›labilir (7). Örne¤in beyin omurilik s›v›s›nda Neisserie meningitidis’in tan›mlanmas› için gelifltirilen yeni bir ticari polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) kitini denerken kültürün tek bafl›na referans standart olarak kullan›lmas› yerine, Beyin omurilik s›v›s›nda gram boyama ile tipik Neisseria meningitidis morfolojisinde bakterinin artm›fl lökosit ile birlikte görülmesi veya kanda artm›fl beyaz küre ile birlikte Neisserie meningitidis’in kanda üretilmesinin bu amaçla kullan›lmas› gibi. Bir testin sensitivitesi hastal›¤›n hangi aflamada oldu¤u (erken dönemde mi yoksa geç dönemde mi) oldu¤u ile ilgilidir. Antibiyotik kullan›m›n›n etkisi gibi faktörlerin de sonucu etkileyebililece¤i unutulmamal›d›r.
Cochrane Database of SystematicReviews www.update-software.com/
Data Base of Abstracs of Reviews of Effects (DARE) http://nhscrd.york.ac.uk/darehp.htm
National Center for biotechnology Information www.ncbi.nlm.nih.gov
Centre for health Evidence
www.cche.net/usersguides/start.asp Evidence Based Medicine Resource Center
www.ebmny.org
Medical Research Library of Brooklyn
http://servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/4800.htm Journal of Family Practice (POEM)s
www.infopoems.com
Turning Research Into Practise (TRIP) www.gwent.nhs,gov.uk/trip Bandolier
www.jr2ox.ac.uk/Bandolier/index.html Primary Care Guideline Repository
www.itsa.ucsf.edu/~petsam
Agency for Health Care Policy and Research www.ahcpr.gov
National guidelines Clearinghause www.guidelines.gov
‹nfeksiyon Hastal›klar›nda Kan›ta Dayal› Tedavi
Genel olarak tedavi yöntemleri ile ilgili kan›t de¤eri en yüksek olan çal›flmalar randomize kontrollü çal›flmalar ve bunlardan oluflmufl sistematik derlemelerdir. Bir çal›flman›n sonuçlar›n›n geçerli olabilmesi için afla¤›daki noktalar önemlidir (6):
1. Çal›flman›n sonuçlar› geçerli mi?
a. Hastalar deney ve kontrol grubuna rastgele yerlefltirilmifl olmal›,
b. Rastgele yerlefltirme gizli yap›lm›fl olmal›, c. Hastalar yeterli süre izlenmifl olmal›, d. Hastalar ve hekimler tedaviye kör olmal›
e. Gruplar çal›flman›n bafllang›c›nda özell›kleri aç›s›ndan benzer olmal›
2. Çal›flman›n sonuçlar› önemli mi?
a. Tedavinin etkisi ne kadar büyüktür? Tedavi için gerekli say› (number need to treat=NNT) nedir?
b. Tahmin edilen bu etki ne kadar güvenilirdir? P de¤eri kaçt›r? Güven aral›¤› nedir?
3. Çal›flman›n sonuçlar› hastam›za uygulanabilir mi? Yukardaki noktalar önemli olmakla beraber infeksiyon hastal›klar› için baz› durumlar›n dikkate al›nmas› gerekir. ‹nfeksiyonlar›n ço¤unda temel bir tedavi mevcut olup bu alanda plasebo ile randomize kontrollu çal›flma yapmak etik olmayabilir. Baz› infeksiyonlar seyrek olarak görülür veya baz› gruplar›n (intravenöz ilaç ba¤›ml›lar› gibi) izlenilmesi zordur. Böyle durumlarda olgu-kontrol ve kohort çal›flmalar› uygun olabilir (7).
‹nfeksiyon Hastal›klar›nda Prognoz ve Kan›ta Dayal› De¤erlendirme
Bir prognostik faktörün etkisini göstermek için en uygun çal›flma türü kohort çal›flmalard›r. Çünkü hastalar› prognostik faktöre göre randomize etmek olas› veya etik olmayabilir. Prognoz ile ilgili faktörleri belirlemede olgu kontrol çal›flmalar› da kullan›labilir. Kan›t olarak kullan›labilmesi için prognozla ilgili bir makalede afla¤›daki noktalar önem tafl›r (6):
1) Çal›flma sonuçlar› geçerli mi?
a) ‹yi tan›mlanm›fl ve hastal›¤›n ayn› evresinde bulunan hasta örnekleri var m›?
b) Takip yeterince uzun ve tam yap›lm›fl m›?
c) Çal›flman›n bafllang›c›ndan önce sonuç olarak de¤erlendirilecek durumlar aç›kça tan›mlanm›fl m›? Sonucu belirleyen kifli hastan›n bafllang›ç bulgular› ve prognostik faktörler aç›s›ndan kör olmas› daha uygundur.
d) Önemli prognostik faktörler için uyarlama yap›lm›fl m›? 2) Çal›flmalar›n sonuçlar› önemli mi?
a) Belli bir süre içinde sonuçlar›n ortaya ç›kma olas›l›¤› nedir?
b) Olas›l›k tahminleri ne kadar keskindir?
3) Sonuçlar hastam›z/hastalar›m›z için yararl› olacak m›? a) Çal›flmadaki hastalar, hastam›za/hastalar›m›za ne kadar uyuyor?
b) Sonuçlar tedaviyi seçme veya seçmeme konusunda do¤rudan yönlendirici mi?
c) Sonuçlar hastaya güven ve bilgi verme de yararl› m›? ‹nfeksiyon hastal›klar› için etken mikroorganizman›n durumu önemlidir. Örne¤in bir mutasyon geliflmesi ve mikroorganizman›n virulans›n›n azalmas› gibi bir durum hastal›¤›n seyrini de de¤ifltirebilecektir (7).
KAYNAKLAR
1. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB. Evidence Based Medicine :what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71-2.
2. Lundberg GD. Perspective from the editor of JAMA The journal of American Medical Association Bulletin of The Medical Library Association 1992: 80: 10.
3. Sacket DL, Straus SE, Richardsen WS, Rosenberg W, Haynes RB. On the need for evidence based medicine In: Evidence Based Medicine . How to practise and teach EBM. Second Edition, Churchill Livigstone, Toronto 2000; 1: 20.
4. Sheldon TA, Guyatt GH, Haines A. Whento act on the evidence. BMJ 1998; 317: 139-42.
5. Ergör G. Kan›ta dayal› T›p Nedir? Gül Ergör (editör) Modern T›p Seminerleri Dizisi:Kan›ta Dayal› T›p Günefl Kitabevi, Ankara 2003 sayfa 1-6.
6. Erikçi S. Kan›ta dayal› t›p makalelerinin elefltirel ed¤erlendirilmesi. Koçar IH, Erikçi S, Baykal Y (editörler ). ‹ç hastal›klar›nda kan›ta dayal› t›p Ankara GATA Bas›mevi 2003: 49-83.
7.Loeb M, Smieja M, Smaill F. ‹ntroduction to evidence –based infectious diseases. In Loeb M, Smieja M, Smaill F, eds) Evidence-based Infectious Diseases, BMJ BooksFirst ed. 2004: 1-9.
NG isimli 72 yafl›nda erkek hasta çiftçilik ile geçimini sa¤lamakta ve Fethiye’de yaflamaktad›r.
07 Nisan 2005 tarihinde hasta Nöroflirurji poliklini¤ine s›rt a¤r›s› ve yürümede güçlük yak›nmalar›yla baflvurmufl. S›rt a¤r›s› iki aydan beri devam ediyormufl ve giderek fliddeti artm›fl. Ayr›ca son bir haftad›r yürümede güçlük çekmeye bafllam›fl. Bir hafta öncesine kadar hareket edebiliyorken flu anda destekle yürüyebiliyormufl. Di¤er sistem sorgular›nda (öksürük, balgam ç›karma, atefl, terleme, kilo kayb› vb) özellik yok.
Ailede ve kendisinde tuberküloz geçirme öyküsü yok. Travma öyküsü yok. Operasyon öyküsü yok.
Keçi ve koyun besliyormufl.
FM: T8-9 alt›nda hipoestezi ve 3/5 paraparezi d›fl›nda patolojik bulgu yok. (Üst ekstremiteler normal)
Laboratuvar: (D›fl merkezde) Glukoz: 116 mg/dL BUN: 28 mg/dL Kreat: 1.04 mg/dL ALT: 12 U/L AST: 20 U/L Hb: 14.8 g/dL BK: 10.500 /mm3 Trom: 328.000 /mm3 CRP: 13.4 mg/dL Sedim: 79 mm/saat
Salmonella grup aglütinasyonu: (-) negatif Brucella tüp aglütinasyonu: (-) negatif Radyoloji: (D›fl merkezde)
Torakolomber MR (31.03.2005) :T10-11 disk aral›¤›nda diffuz annüler bulding ve diskitis ile uyumlu kontrast tutan görüntü mevcut.
Hastaya bu bulgularla yat›fl önerildi.