KL‹M‹K 2005 XII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
fiekil 2: Plazmodyum türlerinin farkl› yaflam dönemlerine ait olan ve afl› hedefleri olarak kullan›lan antijenler
Sonuç olarak, acilen etkili ve kombine yap›da s›tma afl›s›na ihtiyaç bulunmaktad›r. Keflfedilen yeni bir afl›n›n bir insanda yüksek düzeyde etkin oldu¤unun gösterilmesinden, genç bir çocukta kullan›labilmesi amac›yla lisans al›nmas›na dek geçen süre ortalama bir dekatt›r. Bu nedenle, s›tma araflt›rmalar›n›n ço¤u, her ne kadar önemli zorluklar olsa da, etkin ve uygulanabilir afl› gelifliminin teknik olarak mümkün oldu¤unu, ancak bunun zaman alaca¤›n› bildirmektedir. S›tma afl›lar› ile ilgili Faz 1 ve Faz 2 çal›flmalar› tüm h›z› ile devam etmektedir ve çok yak›n zaman içinde s›tma afl›lar›n›n kullan›ma girece¤i umulmaktad›r (6).
KAYNAKLAR
1. Butler D, Maurice J, O'Brien C. Time to put malaria control on the global agenda. Nature 1997; 10, 386: 535-6.
2. World Health Organization. New perspectives: malaria diagnosis; report of a joint WHO/USAID informal consultation, 25-27 October, 1999. Geneva, 2000.
3. [WHO/CDS/RBM/2000.14](Ulafl›m: http://www.who.int/tdr/ publications/publications/ pdf/malaria_diagnosis.pdf).
4. Moody A. Rapid diagnostic tests for malaria parasites. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 66-78.
5. Phillips RS. Current status of malaria and potential for control. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 208-26.
6. Moorthy VS, Good MF, Hill AV. Malaria vaccine developments. Lancet 2004; 10; 363 150-6.
7. World Health Organization, 2005. Portfolio of candidate malaria vaccines currently in development. (Ulafl›m http://www.who.int/ vaccine_research/documents/en/malaria_ table.pdf).
Bir süre öncesine kadar ülkemizde ihmal edilen hastal›klardan biri olarak de¤erlendirebilece¤imiz, ancak son y›llarda Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n ilgili birimlerinin çabalar› ve hastalar›n tesbiti, rezervuar ve vektörlerle ilgili epidemiyolojik çal›flmalar›n artarak yurt geneline yay›lmas›, t›p ve veteriner hekimlerin konuyla ilgilenmeye bafllamalar› nedeniyle leishmaniasisde sevindirici geliflmeler yaflanmaya bafllam›flt›r. Visseral leishmaniasis (VL) ülkemizin her bölgesinden çocuklarda, baz› bölgelerde de hem çocuk hem de eriflkinlerde rapor edilmekle birlikte kutanöz leishmaniasis (KL, fiark Ç›ban›) olgular›n›n %98’inden fazlas› 6 ilimizden (fianl›urfa, Diyarbak›r, Adana, Osmaniye, Hatay, ‹çel) düzenli olarak rapor edilmektedir (Ok ve ark. 2002). Son y›llarda bu illerimize Ayd›n da yeni bir odak olarak kat›lm›flt›r (Ertabaklar ve ark. 2005a).
E. Ü. T›p Fak. Parazitoloji Anabilim Dal› ad›na sorumlu araflt›r›c›lar olarak 2005 y›l› bafl›ndan itibaren görev ald›¤›m›z iki Avrupa Birli¤i 6. Çerçeve Projesi de multidisipliner bir konu olan leishmaniasis konusunda yap›lan tüm ifllemlerin hastal›¤›n görüldü¤ü Avrupa Havzas›ndaki bütün ülkelerde standardize edilmesi çal›flmalar›n› kapmas› nedeniyle, bu projelerin devam› süresince ve sonras›nda ülkemizin önemli kazan›mlar elde edece¤i düflünülmektedir. Buradan al›nacak sonuçlar›n ülke çap›nda uygulamaya konulabilmesi için flimdiden yurtiçi gerekli organizasyonlar yap›lmaya bafllanm›flt›r.
VL ve KL’nin özellikle tan›s› konusunda yurt genelinde sorunlar yaflanmaktad›r. Klinik bulgular› VL ile uyumlu olan hastalarda, öncelikle hastal›¤›n akla gelmesi gerekmekte ve bu aflamadan sonra ancak klinisyen hekimler nas›l tetkik yap›labilece¤ini araflt›rmaktad›rlar. Ülkemizde VL konusunda en büyük sorun burada yaflanmakta ve bu sorun iki ayr› flekilde karfl›m›za ç›kmaktad›r: (i) ‹lgili sa¤l›k kurumunun laboratuvarlar›nda yard›mc› olacak serolojik tetkiklerin yoklu¤u, (ii) al›nan kemik ili¤i örneklerinin incelenmesinde yaflanan zorluklar. Bu sorunlar› aflabilmek için ülkemizde kullan›m› uygun yeni tan› yöntemlerinin tan›t›lmas› için yay›nlar›n (makale ve kitap) yap›lmas›, epidemiyolojik çal›flma gerçeklefltirilen illerimizde baflta Sa¤l›k Müdürlükleri olmak üzere ilgili kiflilere bilgi verilmesi, Anabilim Dal›m›zda gerek serolojik tetkikler gerekse kemik ili¤i incelemelerinin yap›larak yard›mc› olunabilece¤inin her platformda dile getirilmesi gibi çabalar gösterilmektedir (Özensoy ve ark. 1998 ve 2004).
VL tedavisinde birinci seçenek olarak kullan›lan antimon preparatlar›n›n temininde birkaç y›l önce yaflanan zorluklar afl›ld›¤› için günümüzde art›k bir s›k›nt› bulunmamaktad›r. Antimon bilefliklerinin bulunmad›¤› dönemlerde ikinci seçenek olarak Liposomal Amphoterisin B kullan›lm›flt›r. Do¤ru tan› konulduktan sonra hasta genelde hastanede yatt›¤› için tedavide bir s›k›nt› yaflanmamakta, hastal›kla ilk kez karfl›laflan klinisyen
hekimler bile tedavi protokollerine rahatl›kla ulaflabilmektedirler. Sadece tan›da yaflanan zorluklar nedeniyle do¤ru tan› geç konulmakta, tedaviye hemen bafllanmas›na ra¤men hasta(lar) çeflitli komplikasyonlar nedeniyle kaybedilebilmektedir.
VL ayn› zamanda ailesel (kal›tsal de¤il!) bir hastal›k olma özelli¤i tafl›maktad›r. Bu nedenle VL saptanan olgular›n e¤er varsa baflta çocuklar olmak üzere aile fertleri de serolojik ve fiziksel incelemelerden geçirilmelidir. Bizim kay›tlar›m›zda bu flekilde incelenen 10 aileden pozitif saptanan 3 olgu bulunmaktad›r.
VL’nin kiflinin ba¤›fl›kl›k sistemi ile çok yak›ndan ilgili bir hastal›k oldu¤u ve baz› durumlarda asemptomatik olarak seyredebilece¤i unutulmamal›d›r. Bu kiflilerde klasik serolojik yöntemlerle net bir sonuç al›namad›¤› halde Western Blot yöntemi ile pozitif saptanabilmektedir. Bu kiflilerin mutlaka izlenmesi ve semptomatik olup olmayaca¤›n›n görülmesi gerekmektedir.
fiark Ç›ban› için ise hem tan› hem de tedavi aflamas›nda ciddi sorunlar yaflanmaktad›r. Tan› için örne¤in al›nma flekli, lezyonun sekonder etkenlerle enfekte bulunma riski, yap›lan yaymalar› inceleyen kiflinin deneyimi, birden fazla lezyonu olanlarda örne¤in hangisinden al›naca¤›na karar verilmesi sonucu birinci derecede etkilemektedir. Bunun yan›s›ra hastal›¤›n karakterinin bilinmesi do¤ru anamnez al›nmas›, her lezyonun fiark Ç›ban› olmayabilece¤inin bilinmesi de gerekmektedir. Tan›da serolojik yöntemlerin kullan›lmas› de¤erli bulunmamaktad›r.
fiark Ç›ban› tedavisinde de antimon bileflikleri kullan›lmaktad›r. Do¤ru tan› konulduktan sonra da uygun tedavinin uygun kiflilerce yap›lmas›n›n sa¤lanmas›, ilac›n verilme flekline, miktar›na ve süresine karar verilmesi önem tafl›maktad›r.
fiark Ç›ban› tan› ve tedavisi için S.B. Temel Sa¤l›k Hizm. Genel Müd.lü¤ü Bulafl›c› ve Salg›n Hast. Daire Bflk.l›¤› Zoonoz ve Paraziter Hastal›klar fiube Müd.lü¤ü taraf›ndan oluflturulan bir bilimsel kurul taraf›ndan haz›rlanan bir genelge 24.10.2003 tarihinde 16130 say› ile hastal›¤›n görüldü¤ü illerdeki sa¤l›k kurulufllar›na gönderilmifltir. Bu genelde daha sonra kitapç›k haline getirilmifltir. Ayr›ca 01.10.2004 tarihinde S. B. ilgili fiube Müdürlü¤ü giriflimleri ile fianl›urfa ilinde hastal›¤›n görüldü¤ü illerdeki Sa¤l›k Müdürlükleri Bulafl›c› Hastal›klar fiubesinde görev yapan fiube Müdürü veya görevlendirildi¤i kiflilerin ve hastal›¤›n tan› ve tedavisinin yap›lmas›n›n planland›¤› birinci basamak sa¤l›k kurulufllar›ndaki hekimlerin kat›ld›¤› genifl kapsaml› bir toplant› düzenlenmifl, burada teorik ve pratik olarak bütün bilgiler kat›l›mc›lara aktar›lm›flt›r. Bu aflamadan sonra fiark Ç›ban›’n›n endemik oldu¤u her ilde bu konuyla ilgilenecek bir
Prof. Dr. Yusuf ÖZBEL
KL‹M‹K 2005 XII. TÜRK KL‹N‹K M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI KONGRES‹
sa¤l›k merkezi oluflturulmufltur. Bu konuyla ilgili il içindeki kurumlar› ve hekimleri bilgilendirme çal›flmalar› yap›lmaya bafllam›flt›r ve devam etmektedir.
Leishmaniasis konusunda enzimatik ve moleküler epidemiyolojik çal›flmalar da tüm dünyada oldu¤u gibi ülkemizde de bafllam›fl durumdad›r. Buradan elde edilen ilk verilere göre VL etkeninin Leishmania infantum MON-1 oldu¤u, köpeklerde de ayn› tür bulundu¤u için ülkemizde rezervuar›n köpekler oldu¤u, fianl›urfa’da fiark Ç›ban› etkeninin Leishmania tropica MON-55 oldu¤u ve L. tropica’n›n genetik olarak farkl› varyantlar›n›n de¤iflik bölgelerimizde bulunabilece¤i, fiark Ç›ban›’n›n di¤er etkeni Leishmania major’un da ülkemizde bulunma olas›l›¤›, VL etkeni Leishmania infantum’un da fiark Ç›ban›’na sebebiyet verebilece¤i gibi sonuçlar al›nmaya bafllam›flt›r (Akman ve ark. 2000, Serin ve ark. 2005, Ertabaklar ve ark. 2005b).
Her iki hastal›k için de çeflitli hastanelerde görev yapan klinisyen hekimlerimizin basit bir liste tutmas›, kendi bölgelerinde saptanan hastalar›n geldi¤i yerlerin bilinmesini sa¤layacak, hastalar›n bölgesel da¤›l›mlar› hakk›nda fikir verecek, ayn› bölgelerden gelecek klini¤i uygun hastalarda leishmaniasisin akl›na gelmesini kolaylaflt›racak ve ellerindeki bu bilgilerin yay›nlanmas› ile de her anlamda ülkemiz bilimine ve geliflmesine katk›da bulunulacakt›r. Ayr›ca, ba¤›fl›kl›k sistemi ile çok yak›ndan ilgili bu enfeksiyonun yafla bak›lmaks›z›n HIV(+) veya AIDS’li hastalarda da görülebilece¤inin de (Desjeux 2004) ak›lda tutulmas› önemli yarar sa¤layacakt›r.
KAYNAKLAR
1. Akman L, Aksu HAZ, Wang R.-Q, Özensoy S, Özbel Y, Alkan MZ, Özcel MA, Çulha G, Özcan K, Uzun S, Memiflo¤lu HR, Chang K.-P. Multi-Site DNA Polymorphism Analyses of Leishmania Isolates Define their Genotypes Predicting Clinical Epidemiology of Leishmaniasis in a Specific Region. J Eucaryot Microbiol, 2000; 47: 545-54.
2. Desjeux P. Leishmaniasis: current situation and new perspectives. Comp Immunol Microbiol Infect Dis, 2004; 27: 305-18.
3. Ertabaklar H, Oncu S, Ertug S. A new focus for cutaneous leishmaniasis in the West Coast of Turkey. Trop Doct., 2005a; 35: 189.
4. Ertabaklar H, Ozensoy Toz S, Taylan Ozkan A, Rastgeldi S, Balcioglu ‹C, Ozbel Y. Serological and Entomological Survey in a Zoonotic Visceral Leishmaniasis Focus of North Central Anatolia, Turkey: Corum Province. Acta Trop, 2005b; 93: 239-246.
5. Ok ÜZ, Balc›o¤lu ‹C, Taylan Özkan A, Özensoy S, Özbel Y. Leishmaniasis in Turkey. Acta Trop, 2002; 84: 43.
6. Özensoy S, Özbel Y, Turgay N, Alkan MZ, Gül K, Gilman-Sachs A, Chang K-P, Reed SG, Ozcel MA. Serodiagnosis and epidemiology of visceral leishmaniasis in Turkey. Am J Trop Med Hyg, 1998; 59: 363-9.
7. Özensoy Töz S, Chang KP, Özbel Y, Alkan MZ. Diagnostic Value of rK39 Dipstick in Zoonotic Visceral Leishmaniasis in Turkey. J Parasitol, 2004; 90: 1484-6.
8. Serin MS, Da¤l›o¤lu K, Bag›rova M, Allahverdiyev A, Uzun S, Vural Z, Kayar B, Koksal F. Genotyping of Microcultivated Leishmanias by Miniexon PCR-RFLP and a Posibble Evidence That L. infantum Could Have a Role in Cutanous Infection. 3. Dünya Leishmanaisis Kongresi ( Worldleish 3), 10-15 Nisan 2005, ‹talya.
Son y›llarda moleküler biyoloji alan›ndaki geliflmeler, biyolojik sistemlerin anlafl›lmas›, teflhis ve tedavi yollar›n›n araflt›r›lmas› gibi pek çok biyomedikal alana yans›m›flt›r. Parazitoloji alan›nda ise moleküler biyoloji uygulamalar› 90’l› y›llardan itibaren h›z kazanm›flt›r.
Moleküler Parazitoloji; parazitlerin s›n›fland›r›lmas›, patofizyolojilerinin anlafl›lmas›, moleküler epidemiyolojileri, tan› için spesifik ve hassas yöntemlerin gelifltirilmesi, tedaviye yönelik kemoterapi çal›flmalar›nda enzim ve reseptör taramalar› ve rekombinant afl› gelifltirme çal›flmalar›nda antijen taramalar› gibi bir çok uygulama alan›n› kapsamaktad›r.
Parazitlerin genomik yap›lar›n›n deflifre edilmesi, regülasyon mekanizmalar›n›n anlafl›lmas› özellikle Echinococcosis gibi major parazitik hastal›klara karfl› kontrol stratejilerinin gelifltirilmesi bak›m›ndan oldukça önemlidir.
Moleküler yöntemlerden pekço¤u gerek parazitlerin genom araflt›rma çal›flmalar›nda gerekse tan› ve tedaviye yönelik moleküler çal›flmalarda uygulama alan›na giren temel tekniklerdir.
Moleküler yöntemlerden en genifl kullan›m alan›na sahip olan PCR tekni¤i (Polymerase Chain Reaction), spesifik primerler kullan›larak hedef DNA’n›n ço¤alt›lmas› esas›na dayan›r. Echinococ’larda gen karakterizasyon ve gen haritalama çal›flmalar›nda, türler aras› ve tür içi genetik çeflitlili¤in araflt›r›lmas›nda, tan› ve tedaviye yönelik çal›flmalarda kullan›lmaktad›r.
RT-PCR (Reverse Transcriptase-Polimerase Chain Reaction) tekni¤i, RNA’dan revers transkriptaz enzimi ile cDNA sentezi ve sentezlenen cDNA’n›n PCR’la ço¤alt›lmas› esas›na dayan›r. Bu yöntem Echinococ’lar›n gen ekspresyon çal›flmalar›nda ve cDNA kütüphanelerinin oluflturulmas›nda kullan›lmaktad›r (Konrad ve ark., 2003). cDNA kütüphaneleri ise, özellikle genlerin yap› ve fonksiyonlar›n›n çal›fl›lmas›nda ve afl› gelifltirme çal›flmalar›nda önemlidir.
SSCP (Single Strand Conformational Polymorphisms), tek zincir DNA’n›n molekül içi etkileflimi sonucu her zincirin farkl› formda katlan›p k›vr›lmas› ile de¤iflik yap›lar›n›n oluflmas› ve poliakrilamid jel elektroforezinde farkl› h›zda hareket etmesi üzerine kurulmufl bir yöntemdir. Echinococ’larda türler aras› ve tür içi genetik çeflitlili¤in çal›fl›lmas›nda yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Böylece türler aras› veya tür içi farkl›l›klar›n ortaya konmas›nda ve bu farkl›l›klar›n sebep olabilece¤i enfektivite, patojenite ve transmisyon farkl›l›klar›n›n çal›fl›lmas›na olanak sa¤lamaktad›r.
RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphisms), genom üzerindeki belli lokuslarda oluflan tek baz çifti de¤iflikliklerinin enzim kesimine dayal› olarak tespit edilmesi yöntemidir. Bu yöntem de Echinococ’larda, türler aras› ve tür içi farkl›l›klar›n çal›fl›lmas›nda kullan›lmaktad›r.
RAPD (Random Amplified Polymorphic DNA) tekni¤i kullan›larak yap›lan en son çal›flmalar, farkl› ara konaklara ait çok say›da E.granulosus sufllar› içinde genetik varyasyonun var oldu¤unu konfirme etmifltir, ancak bu konudaki veriler populasyon-içi ve populasyonlar aras› çeflitlilik hesaplamalar›na izin verecek kadar yeterli düzeyde de¤ildir.
Hibridizasyon teknikleri ise; tek zincir nükleik asitlerin komplementer dizileri ile eflleflme e¤iliminde olmalar› özelliklerinden yola ç›k›larak gelifltirilen tekniklerdir. Hedef nükleik asit DNA ise Southern Blot, RNA ise Northern Blot denmektedir. Southern Blot, izole edilen ve elektroforetik olarak ayr›lan DNA fragmentlerinin bir filtrede sabit hale getirilmesi ve bunu takiben spesifik DNA probu ile hibridizasyonunu içerir. Echinococ’larda spesifik genlerin tespitinde, tan›ya yönelik çal›flmalarda ve afl› çal›flmalar›nda kullan›lmaktad›r. Northern Blot tekni¤inde kullan›lan yöntem de hemen hemen ayn›d›r. Bu yöntem, gen ekspresyonu çal›flmalar›nda, analizi yap›lan mRNA’n›n büyüklü¤ü, yap›s› ve miktar›n›n tespitinde kullan›lmaktad›r.
Bugüne kadar, nüklear ve mitokondrial genom çal›flmalar› sonucunda E. granulosus’un 10 genotipi (G1-G10) tan›mlanm›flt›r (Tablo 1). Bu çeflitlilik, biyolojik ve immunolojik özelliklerde oldu¤u kadar konak tercihinde de farkl›l›klara yol açmaktad›r. Bu genotiplerden en yayg›n bulunan ve insan enfeksiyonuna yol açan›n G1 genotipi oldu¤u bilinmektedir. Di¤er genotiplerin nadiren insan enfeksiyonunun bulundu¤u, baz›lar›n›n ise bugüne kadar insan enfeksiyonuna rastlan›lmad›¤› bildirilmifltir.