SÖZEL SUNUMLAR
ÇOCUKLARDA NAZOKOMİYAL ENFEKSİYON RİSK FAKTÖRLERİ
Tülin ÇATKLI1, Aysel YÖNEY2 1 Lokman Hekim Hastanesi, Ankara / Türkiye 2 Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesi, Ankara / Türkiye
Öz: Amaç: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesinde bir yıl içindeki nozokomiyal enfeksiyonların (NE)
belirlenmesidir. Yöntemler: Şubat 1996- şubat 1997 tarihleri arasında Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesinde
hematoloji-onkoloji servisi dışında yatırılan ve izlemlerinde nazokomiyal enfeksiyon (NE) tanısı alan hastalar çalışmaya alındı. Hastane enfeksiyonu tanıları CDC (Center for Disease Control and Prevention) kriterleri esas alınarak konuldu edildi. İstatistik analizlerinin hesaplanmasında SPSS 15 for Windows paket programı kullanıldı p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi. Bulgular: Hastaneye bir yıl içinde 3420 hasta yatışı yapıldı. Bu
süre içinde 311 hastada toplam 353 NE atağı ile 246 kültür üremesi saptandı. NE gelişen hastaların %39’u kız %61’i erkekti. Hastalar yatışlarının 16.9±10 günleri arasında NE tanısı aldı. Hastane enfeksiyonlarında sıklık sırasına göre; akut gastroenterit AGE) (%28.9), idrar yolu enfeksiyonu(İYE) (% 25.8), sepsis (%24.0) olarak bulundu. K.pneumoniae en sık izole edilen (%40.3 NE etken olarak saptandı. Malnütrüsyon (%58.9), yüksek riskli yenidoğan(%33.0), immün yetmezlik (%31.7), İV katater uygulama (%87), ventilatör desteği (%18.8) NE gelişimini kolaylaştıran faktörler olarak bulundu. En sık saptanan NE etkenleri; K.pneumonia, E. coli olarak saptandı. . NE enfeksiyon ilişkili mortalite 12.2 olarak bulundur. Preterm yenidoğan ünitesi en yüksek mortaliteye sahipti(%28.6). Hasta başına düşen hemşire sayısının azlığı, çalışanların el yıkama konusundaki ihmali NE gelişiminde risk faktörü olarak belirlenmiştir. Sonuç: Nazokomiyal enfeksiyon çocuk kliniklerinin
önemli bir sorunudur. Sorunların tanınmasında, analiz edilmesinde ve enfeksiyon kontrol önlemlerinin belir- lenmesinde NE sürveyansı önemli bir basamaktır.
Anahtar Kelimeler: Çocuk, hastane enfeksiyonu, risk faktörleri
GİRİŞ ve KURAMSAL ÇERÇEVE
Nozokomiyal enfeksiyon (NE), hastane enfeksiyonu (HE) veya son yıllardaki tanımıyla “sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar ” (SBİE) (Burke, 2003:651-56), hastanede kalış süresinin uzaması, mortalite ve morbidi- tenin artması, tedavi süresinin uzamasına neden olmaktadırar. Nozokomiyal enfeksiyonlar gelişmekte olan ül- kelerde olduğu kadar gelişmiş ülkelerde de sağlık harcamalarına getirdiği ek maliyet ile aynı zamanda toplum sağlığı sorunudur.
NE, hastaneye yatış sırasında var olmayan veya kuluçka süresi içinde bulunmayan, ancak hastanede kalma sü- recinde gelişen veya hastaneden alınan bir organizma ile hastaneden çıktıktan sonra gelişen infeksiyon” olarak tanımlanmaktadır. Genellikle hastaneye yatıştan 48 saat sonra ortaya çıkan veya taburcu olduktan sonraki 10 gün içinde gelişen enfeksiyonların hastaneden kaynaklandığı kabul edilmektedir (Mühlemann, 2004:756-71).
“Centers for Disease Control” (CDC) tanımlarına göre NE; üriner sistem enfeksiyonu, cerrahi alan enfeksiyo- nu, pnömoni, kan dolaşımı enfeksiyonu, kemik ve eklem enfeksiyonu, merkezi sinir sistemi enfeksiyonu, kar- diyovasküler sistem enfeksiyonu, göz, burun, boğaz, ağız enfeksiyonu, gastrointestinal sistem enfeksiyonu, alt solunum yolu enfeksiyonu (pnömoni dışında), üreme sistemi enfeksiyonu, deri ve yumuşak doku enfeksiyonu, sistemik enfeksiyon lar olmak üzere sınıflandırılmıştır (Garner, 1996:53-80).
NE’ların insidansı, prevelansı, morbidite ve mortalitesi hastanın yaşı, yatırıldığı servis, hastalığın tanısı İnvazif teknikler, altta yatan hastalıklar ve uygulanan özel tedaviler gibi birçok faktör bu değişikliklerle ilişkilidir. Literatürde NE sıklığı %5-16 bildirilmektedir (Horan, 2008:309-92).
Çocuklarda NE ile yaş arasında ters korelasyon vardır. orantılı korelasyon göstermektedir. olarak yükselmek- tedir. Avrupa ülkelerinden yapılan prevalans çalışmalarında çocuk yoğun bakım ünitelerinde enfeksiyon oran- larının %3-27 arasında değiştiği rapor edilmiştir (Raymond,2002:260-3). Türkiyede çocuklarda NE sıklığını belirlemeyi amaçlayan bir çalışmada NE sıklığını çocuk kliniği genelinde %8.4 olarak bildirilmiştir (Hacımus- tafaoğlu, 2009:112-7). NE sıklığını belirlemeyi amaçlayan benzer bir çalımada NE sıklığı %9.3 olarak rapor edilmiştir (Maraş, 2015:65-73).
AMAÇ: Nazokomiyal enfeksiyonların sıklığıi neden oldukları mortalite ve morbidite oranları hastanenin tipi- ne , yatırılan hastaların özelliğine ve yıllara bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Bu çalışma Dr.Sami Ulus Çocuk Hastanesinde 1996-1997 dönemi içindeki nazokomiyal enfeksiyon sürveyans sonuçların belirlemeyi amaçlayan uzmanlık tez çalışmasıdır. Bu makale ile çocuklarda yıllar içinde değişen NE sürveyans çalışmala- rının güncellenmesi amaçlanmıştır.
KAPSAM
Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesi, Ankara ve çevre illerden gelen hastaların kabul edildiği eğitim ve referans hastanesidir. Hastane, gerek bulunduğu Altındağ semti gerekse çevre illerden gelen hastalar nedeniyle orta ve düşük düzeyde sosyo-ekonomik imkanlara sahip hastalara hizmet vermektedir.
1996 yılında yatarak tedavi gören hastaların %48.3’ü yeşil kartlı, %22.9’u resmi, %13’ü ücretli, %15.9’u ücretsiz hastalardan oluşmuştur.
Çalışma, 1.2.1996 -3.2.1997 tarihlerinde 0-14 yaş arasında toplam 3420 hasta üzerinde yapılmıştır. Çalışmamızın yapıldığı bir yıl içinde yatış sayıları büyük çocuk servisi= 670, intaniye servisi= 490, bebek-1 servisi= 550, bebek-2 servisi= 820, nefroloji servisi= 320, yenidoğan-term= 390, yenidoğan-prematüre= 180 hastadır.
YÖNTEM
Çalışma, Şubat 1996-Şubat 1997 tarihleri arasında Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesinde yürütülmüştür. Çocuk hematoloji-onkoloji servisi dışında yatırılan 3420 hastanın izlemlerinde hastane enfeksiyonu tanısı alan 311 hastada prospektif olarak yapılmıştır. Hastane enfeksiyonları “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” kriterlerine göre değerlendirilmiştir. Enfeksiyonlar hastaneye yatıştan 72 saat ve daha sonrasında ve
taburculuk sonrası 10 gün içinde saptanmışsa hastaneden edinilmiş olarak kabul edilmiştir(8). Her hastaya, yaş, cinsiyet, altta yatan hastalık, invaziv girişim varlığı ile profilaktik antibiyotik kullanımını sorgulayan bir form dolduruldu. Günlük vizitlerde ateş, ogüne ait fizik muayene ve laboratuar bulguları, uygulanan tedavi ve invaziv girişimler kaydedildi. Çalışmamızda,yas, uygulanan invaziv girişimler ve yatış süresinin, hastane enfeksiyonu gelişimine etkisi değerlendirildi.
NE tanısı alan hastaların enfeksiyon odağı, en sık sorumlu mikroorganizmalar, profilaktik antibiyotik kullanı- mı ve bunların prognoza etkisi de araştırıldı. İstatistik analizlerinin hesaplanmasında SPSS 15.0 for Windows paket programı kullanıldı ve p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi.
BULGULAR
Şubat 96- Şubat 97 tarihleri arasında Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesine onkoloji-hematoloji servisi dışında büyük çocuk servisine 670,bebek- 1 Servisine 550, bebek- 2 servisine 820, intaniye servisine 490, nefroloji servisine 390, yenidoğan servisi -term bölümüne 390, preterm bölümüne 180 olmak üzere toplam 3420 hasta yatırıldı. Çalışma süresinde 311 hastada 353 nozokomiyal enfeksiyon (NE) saptandı. NE sıklığı %9.1 olarak bulundu. Hastaların %88’inde tek, %12’sinde iki infeksiyon saptandı.NE saptanan hastaların 123 (%39)’ü kız, 188(%61)’i erkekti.
Hastalar hastaneye yatışlarının ortalama 16.9±10 ’uncu gününde(3-83) NE tanısı aldı. NE tanısı alan olgular tanılanma zamanlarına göre değerlendirildiğinde; deri enfeksiyonu 25.gün, idrar yolu enfeksiyonu (İYE) 19.2 gün, sepsis 16.1 gün, pnomoni 22.8. gün, akut gastroenterit (AGE) 14.6. gün, peritonit 8.5, omfalit 9. günde de ortaya çıktığı saptandı.
NE’nda ilk üç sırayı AGE (%28.9), İYE (%25.8) sepsis(%24.0) aldı. Bunları sırasıyla pnömoni(%12.4), peri- tonit(%2.8), omfalit (%2.5), deri enfeksiyonu(%2.0), konjunktivit(%1.4) izlemekteydi.
NE’nın servislere dağılımı incelendiğinde; prematüre –yenidoğan bölümünde omfalit ve sepsis ilk sıralarda birinci sırada, bebek-2 ve bebek -1 servisinde AGE ilk sıralarda idi. Bebek-2 servis ve büyük çocuk servisinde ilk sırayı pnömoni almıştı(Çizelge 1).
NE olguları yaş dağılımına göre incelendiğinde %73.0’ının 0-12 ay aralığında, yaş aralığında, %17.8’inin 1-4 yaş aralığında oldğu saptandı. 0-1 yaş aralığında %17.8’inin 13 ay- 4 yaş, %1.7’sinin 5-9 yaş, %5.4’ünün 10-14 yaş aralığında olduğu saptandı. NE olguları 0-12 ay aralığında en yüksek olarak saptandı (Çizelge 2) NE tanısı alan hastaların altta yatan kolaylaştırıcı risk faktörleri incelendiğinde ; Bir yaşın altında olma; %73.0, malnütrüsyon; %52.3, yüksek riskli yenidoğan; %20.2, doğumsal kalp hastalığı; %18.7, immün yetmezlik; %18 olarak bulundu.
NE sepsis olgularının %87’sinde, peritonit olgularının %80’inde, AGE olgularının %71’inde, deri infeksiyonlarının %85’inde, omfalit olgularının % 78’inde periferik vasküler kateter NE gelişmesini kolaylaştırıcı risk faktörleri olarak bulundu.
Nazokomiyal İYE olgularının % 23.1’inde idrar sondası, omfalit olgularının %44.4’ünde exchange uygulaması NE kolaylaştırıcı risk olarak bulundu. saptandı. Üç peritonit olgusunun tamamında sürekli ayaktan periton diyalizi(SAPD) uygulandığı görüldü. SPD NE kolaylaştırıcı risk faktörü olarak saptandı.
NE gelişen 311 olgunun 38’i(%12.2) kaybedildi. Hastaların 32’si nazokomiyal sepsis ,6’sı pnömoni tanısı almıştı. Sepsis tanısı ile kaybedilen olguların14’ü (%43.7) yenidoğan-prematüre bölümündendi. Bunların 6’sında nekrozitan enterokolit, 4’ünde menenjit birlikteliği vardı. Nefroloji servisinde ölen 3 sepsisli hasta, kronik böbrek yetmezliğine bağlı SPD uygulanan terminal dönemdeki hastalardı .
Servislere göre NE mortalite oranı incelendiğinde; preterm-yenidoğan ünitesi %28.6 ile birinci sırada, ne- froloji servisi %23,enfeksiyon hastalıkları servisi %9.1,bebek-1 %8.7, bebek-2 %8.2, term-yenidoğan %3.8 olarak saptanmıştır.
Nazokomiyal enfeksiyon tanısı alan 311 olgunun 246’sında (% 79) etken patojen izole edildi. Bu olguların %40.3’ünde K.pneumoniae, %24’ünde Salmonella,% 11.0’inde E.coli, %3.3’ ünde candida sp izole edildi. Mayıs ve Haziran aylarındaki Salmonella salgınları dışında Klebsiella,diğer etkenler arasıda en sık izole edilen etken olarak saptandı.
NE saptanan hastaların kültürlerinde üreyen mikroorganizmaların invitro antibiyotik duyarlılıkları incelendiğinde; En sık izole edilen K.pneumonıae amikasin duyarlılığı %45 sulperazon %59, ampisilin + sul- baktam %62, İmipenem %100 olarak saptandı.E.coli suşlarının en duyarlı olduğu antibiyotikler; sulperazon %45, seftriakson %60, imipenem%100 idi. Salmonella sp. Amikasin ve netilmisin duyarlılığı %45, imipenem duyarlılığı %100 olarak bulundu.
SONUÇ
Şubat 96-97 tarihleri arasında, izlenen servislere 3420 hasta yatışı olmuş, 311 hastada 353 nozokomiyal infek- siyon saptanmıştır. Yıllık NE sıklığı %12.2 olarak bulunmuştur..
NE en sık hospitalizasyanun ortalama 16.9 ±10 günlerinde ortaya çıkmıştır. Bir yaşın altında NE görülme sıklığı bütün yaş gruplarından yüksektir.
Yenidoğan-prematüre bölümünde nozokomiyal infeksiyon oranı % 27.2 olarak bulunmuştur. Bu oran term bölümünden yaklaşık olarak 2, büyük çocuk servisinden 13 kat fazladır.
Nazokomiyal akut gastroenterit , idrar yolu enfeksiyonu ve sepsis ilk üç sırada saptanan NE olarak saptanmıştır. NE etkenleri sıklık sırasına göre; Klebsiella , Salmonellasp. Ve E.coli saptanmıştır.Etken patojenler 3. kuşak se falosporinlere,aminoglikozidlere dirençl i, karbapenem grubu antibiyotiklere duyarlı bulunmuştur.
Orta ve ağır malnütrüsyon, doğumsal kalp hastalıkları,İV kateter, mekanik ventilator, SPD uygulamalaeı NE gelişimini kolaylaştıran faktörler olarak bulunmuştur.
NE nedeniyle 38 hasta kaybedilmiştir. Bir yıllık mortalite oranı % 12.2 olarak bulunmuştur.
Bir yıl içindeNE’ların getirmiş olduğu ek maliyet, sadece antibiyotikler için kabaca 15 milyar Türk lirası (75000 Amerikan doları)’dır.
Çizelge 1. Nozokomiyal enfeksiyonların servislere göre dağılmı(n %).
Servıs AGE İYE Sepsis Pnöm. Deni inf. Perit. Omf. Konj. Toplam n(%) Büyük Çocuk - 4(4.4) - 8(18.1) 1(14.3) - - - 13(3.6) İntaniye 9(8.9) 9(9.9) 7(8.2) 5(11.3) 3(9.0) - - - 33(9.4) Bebek-1 33(32.3) 18(19.8) 23(27.1) 6(13.7) 1(14.3) - - - 81(22.9) Bebek-2 36(35.3) 31(34.1) 24(28.2) 17(38.6) 2(28.6) - - - 110(31.1) Premature YD 3(2.9) 12(13.2) 24(28.2) 4(9.1) - - 4(44.4) 2(40) 49(13.9) Term -YD 21(20.6) 17(18.7) 4(4.7) 2(4.6) - - 5(55.6) 3(60) 52(14.8) Nefroloji 3(3.6) 2(4.6) 10(100) Toplam . 102(29) 91(25.4) 85(24) 44(12.5) 7(2) 10(2.8) 9(2.5) 5(1.5) 353(100)
Çizelge 2.Nozokomiyal enfeksiyon tanılarına göre yaş dağılımı n(%)
NE Tanısı 0-12 ay 1-4 yaş 5-9 yaş 10-14 yaş Toplam n%) Sepsis 65 (75) 16 (20) 1(1) 3(4) 85 (24) İYE 67 (73.6) 22 (24.2) 2(2.2) - 91 (25.8) AG E 89 (87.3) 12 (11.8) 1(1) - 102 (28.9) Pnömoni 20 (45.4) 11(25) 6 (13.6) 7(16) 44 (12.4) Peritonit - - - 10 (100) 10 (2.8) Konjunktivit 5(100) - - - 5(1.4) Omfalit 9(100) - - - 9(2.5) Deri Enf. 3 (42.9) 3 (42.9) - 1(14.3 7(2) Toplam 265(73.0) 63(17.8) 6(1.7) 19(5.4) 353(100) KAYNAKÇA
Burke, JP.,( 2003). Infection control - a problem for patient safety. The New England Journal of Medicine, 3(2):348:651-56.
Mühlemann, K. ,(2004). Prevalence of nosocomial infections in Swiss children’s hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology, 25(1): 765-71.
Garner, J.S., (1996). Guideline for Isolation Precautions in Hospitals. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infection Control and Hospital Epidemiology, 17 (1): 53-80.
Horan, TC.,(2008). Surveillance definition of health care-associated infec¬tion and criteria for specific types of infections in the acute care setting. American Journal of Infection Control , 36(2):309-32.
Raymond, J.,(2002).The European Study Group. Nosocomial infections in pediatrics: A European , multi- center prospective study. Infection Control and Hospital Epidemiology,21(1): 260-3.
Richards, MJ.,(1999). Nosocomial infections in pediatric intensive care units in the United States. Pediatrics, 4 (103): 39-47.
Hacımustafaoğlu, M.,(2009). Çocuk kliniği ve çocuk yoğun bakım ünitesi hastane enfeksiyonları sıklığı. Ço- cuk Enfeksiyon Dergisi, 6(3):112-7.
Maraş, H., (2015). Bir Üniversite Hastanesinde Pediyatrik Sağlık Bakımı ile İlişkili Enfeksiyon Sürveyansı: Altı Aylık Prospektif İzlem. Çocuk Dergisi, 15(2):65-73.
POLİKİSTİK OVER SENDROMLU KADINLARIN AMBULATUVAR KAN BASINCI