SÖZEL SUNUMLAR
ÇOCUK İSTİSMARININ AĞIR VE ÖZEL BİR FORMU: MUNCHAUSEN BY PROXY SENDROMU
Hülya GÜLER1, Ender ŞENOL1
1Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim Dalı, İzmir / Türkiye
Öz: Munchausen By Proxy Sendromu; çocuğun bakımından sorumlu olan yetişkinin, genellikle de annenin,
çocukta hastalık bulguları yaratarak çocuğu gereksiz tıbbi tetkik ve uygulamalara maruz bırakması olarak tanımlanan özel bir çocuk istismarı türüdür. DSM V’te “Bir Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk” olarak belirtilmiştir. Diğer bir deyişle vekaleten hastalık uydurma denilen bu durumdan şüphelenmek, tanı koymada en önemli yaklaşım olup öykü ve muayene bulguları uyumsuz hastalar dikkatlice değerlendirilmelidir. Litera- türde, bu şekilde istismara maruz kalan çocukların büyük çoğunluğunun okul öncesi yaş grubunda ve genel- likle erkek çocuklar olduğu vurgulanmaktadır. Munchausen By Proxy Sendromunun tedavi başarısının düşük olduğu, kesin bir tedavisinin olmadığı, bu nedenle tanı konulduktan sonra çocuğun, istismar eden yetişkinden uzaklaştırılarak, koruyucu bir ailenin yanına yerleştirilmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Çocuk istismarı açı- sından en önemli sorun, sendromun tanınmasındaki gecikmenin çocuğun ölümüne kadar varan ağır sonuçlara yol açabileceğidir. Sonuç olarak; sendromun tanınmasındaki bir gecikme, çocuğun tekrarlayan istismarına hatta ölümüne kadar varan ciddi sonuçlara neden olabileceğinden, tekrarlayan tetkikler ve hastaneye yatışlara rağmen çocukta nedeni bulunamayan hastalık bulguları olması, ebeveynin çocuğun yanından uzaklaştırılması durumunda bulguların kaybolması ve çocuğa yapılan riskli invaziv girişimlere rağmen ebeveynin endişesiz ve şüpheli tavrı gibi belirtiler olması halinde Munchausen By Proxy sendromu olabileceği düşünülerek, adli olgu bildiriminin yapılması ve bakım verenin psikiyatrik tedaviye yönlendirilmesi, çocuğun gelecekteki sağlığı açısından çok önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Çocuk İstismarı, Munchausen by Proxy Sendromu, Yapay bozukluk
GİRİŞ ve KURAMSAL ÇERÇEVE
Munchausen By Proxy Sendromu; ilk kez Roy Meadow tarafından 1977 yılında, yeni bir çocuk istismarı türü olarak tanımlanlanmış ve tanı kriterleri; ebeveynin çocukta hastalık bulguları yaratması ve çocuğun ebeveyn tarafından tıbbi değerlendirme ve bakım için sunulması, failin, çocuğun hastalığının etiyolojisini reddetmesi, genellikle ısrarcı olup çoğu kez sürecin birden fazla tıbbi prosedürle sonuçlanması, çocuktaki akut belirti ve bulguların failden ayrıldığında ortadan kaybolması olarak sunulmuştur (Meadow, 1995: 534-538). Tanı konulabilmesi için bu tür belirtiler olan vakalarda bu hastalık akla getirilmeli ve Munchausen by Proxy Send- romundan şüphelenilmelidir. Bu sendrom, DSM V’te “Bir Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk” tanımına girmektedir ve “Başına gelen değil, başkasına yükleyen kişi bu tanıyı alır” şeklinde belirtilmiştir (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2014: 167-168).
Munchausen By Proxy Sendromu; tanı konulması zor bir sendromdur ve hastaneye başvuran olguların çoğu Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Servislerinde tekrarlayan yatışları olan, tüm tetkikleri yapıldıktan sonra da tanı konulamayan olgulardır. Teşhisi belgelemek zor olup genellikle gecikir; bu sendromun erken tanınması veya şüphesi, yapılan gereksiz tanı prosedürlerinin sayısını azaltabilir ve hasta için hayat kurtarıcı olabilir (Bertul- li, 2017: 482-484). Bu tür istismara maruz kalan çocuklar, gereksiz invaziv tanısal ve cerrahi işlemlere tabi tutulurlar, iatrojenik komplikasyonlar ve istismarlarından kaynaklanan davranışsal problemler geliştirebilirler (Bertulli, 2017: 482-484). Diğer bir deyişle vekaleten hastalık denilen bu durumdan şüphelenmek, tanı koy- mada en önemli yaklaşım olup öykü ve muayene bulguları uyumsuz hastalar dikkatlice değerlendirilmelidir.21
AMAÇ
Bu araştırmada, özel bir çocuk istismarı türü olan Munchausen By Proxy Sendromunun literatür eşliğinde ele alınması yoluyla sendrom hakkında bilgi verilmesi, dolayısıyla da çocuk hastalarla ilgilenen sağlık personelin- de farkındalığın arttırılarak çocuğun ölümüne kadar varan ağır sonuçların önlenebilmesi amaçlanmıştır.
KAPSAM
Bu araştırmanın kapsamını; literatürde Munchausen By Proxy Sendromu ile ilgili çalışmalardan örnekler ile birlikte, tanıya giden yolda bu sendromun akla getirilmesinin, adli olgu bildiriminin, çocuğun tekrarlayan istis- marının önlenmesinin önemini belirtmek oluşturmaktadır.
İtalya’da yapılan bir derleme araştırmasında kurban çocukların genellikle 4 yaş ve altında olduğu, çocukların yaş ortalamasının 21,8 ay olduğu, faillerin 4’te 3’ünün anne olduğu belirtilmiştir (Bertulli, 2017: 482-484). Literatürde, bu şekilde istismara maruz kalan çocukların büyük çoğunluğunun okul öncesi yaş grubunda ve genellikle erkek çocuklar olduğu vurgulanmaktadır.
Ebeveyn tarafından uydurulmuş, bir çok sistemi ilgilendiren pek çok semptom bulunmakta olup uydurulan semptomları açıklayacak verilerin saptanamaması dikkat çekicidir. Örnek verilecek olursa; en sık görülen nefrolojik semptom belirtileri idrar yolu enfeksiyonları, hematüri ve ürolitiyazis olup ayrıca proteinüri, akut böbrek yetmezliği ve elektrolitik değişiklikleri vakaları da bildirilmiştir (Bertulli, 2017: 482-484). İdrar ör- nekleri kan veya diğer renklendirici maddelerle kontamine edilerek idrarda kan görüldüğü iddia edilebilir. Bu durumda genellikle sağlık personeli tarafından elde edilen rastgele idrar örneklerinde kırmızı kan hücrelerinin olmaması, başka hiçbir renal anomali görülmemesi bu sendrom açısından kuşku uyandırabilecektir (Bertulli, 2017: 482-484). Bazen hematüri; antikoagülan veya kanamaya neden olabilecek antiagregan ilaç zehirlenme- lerine sekonder olarak görülebilir (Bertulli, 2017: 482-484).
Çocukta, idrar tetkikinde nefrotik seviyede proteüniri saptanıp (yumurta protinleri kullanılması ile oluşturul- muş olabilen) hipoproteinüri, ödem ve renal yetmezlik görülmemesi şüphe uyandırmalıdır; bu bazen sağlık personeli olan annenin idrara insan immunglobulini koymasıyla da olabilmektedir (Bertulli, 2017: 482-484).
Yapılan bir çalışmada ilginç olarak; tekrarlayan umblikus, idrar ve dışkıda kan görme yakınmaları ile getiril- diğinde yatırılarak izlenen, tetkikleri normal olan çocuğun annesinin rahat davranışlarının dikkati çekmesinin ve salça kokusu hissedilmesinin ardından annenin izlenmesi sonrasında çocuğunun bezine salça sürdüğünün saptandığı olgu sunulmuştur (Koca T, 2014: 70-72).
Kırcı G.S. ve arkadaşlarının olgu sunumu niteliğindeki çalışmasında; Munchausen By Proxy Sendromu (MBPS) şüphesi olan olgularda kesin tanı konulamasa bile çocuğun aile ve bakıcısından uzaklaştırılarak ko- ruma altına alınmasının gerekli olduğu, böylece koruma altında olan çocukta, hastalık bulgularının tekrarla- maması hâlinde MBPS tanısı kesinleşirken, korumaya rağmen devam eden bulguların olması durumunda ise MBPS tanısından uzaklaşılabileceği belirtilmiştir (Kırcı, 2015: 51-55). Yine aynı çalışmada; çocukların koru- ma altına alınmasının MPS tanısı için zorunlu olduğu ve aynı zamanda çocuğu tekrarlayan fiziksel zarardan koruyacağı eklenmiştir (Kırcı, 2015: 51-55). Munchausen By Proxy Sendromunun tedavi başarısının düşük olduğu, kesin bir tedavisinin olmadığı, bu nedenle tanı konulduktan sonra çocuğun, istismar eden yetişkinden uzaklaştırılarak, koruyucu bir ailenin yanına yerleştirilmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Çocuk istismarı açı- sından en önemli sorun, sendromun tanınmasındaki gecikmenin çocuğun ölümüne kadar varan ağır sonuçlara yol açabileceğidir.
Tunç tarafından yapılan araştırmada; bu sendroma bağlı olarak çocuğuna zarar veren ebeveynin ceza sorum- luluğunun olduğu belirtilmiş ve Amerika’da 1979 yılında bu sendromla ilgili olarak açılan ilk davada annenin yargılanıp ceza aldığı tespit edilmiştir.22 Yine aynı araştırmada; 2006 yılında İstanbul’daki bir davada yargı-
lama aşamasında annenin akıl sağlığının yerinde olduğuna dair verilen raporun mahkemeye sunulması sonu- cunda annenin, çocuğunu kasten öldürme suçundan ağırlaştırılmış müebbet hapis cezası aldığı, 2014 yılında Samsun’da bir davada da yine annenin akıl sağlığının yerinde olduğu ile ilgili rapor alınmasının ardından yar- gılanıp ceza aldığı; bu durumun tipik bir Munchausen by Proxy Sendromu vakası olduğu, annenin, iki çocuğu- nu da öldürme amacı taşımamasına rağmen ailesinin ilgisini kendi üzerinde toplamak amacıyla bu istismarları gerçekleştirdiğinin anlaşıldığı belirtilmiştir.23
SONUÇ
Sonuç olarak; sendromun tanınmasındaki bir gecikme, sağlık sektöründeki maddi ve iş gücü yönünden kayba neden olmasının yanısıra çocuğun tekrarlayan istismarına hatta ölümüne kadar varan ciddi sonuçlara neden olabilmektedir (Kırcı, 2015: 51-55). Bu nedenle; tekrarlayan tetkikler ve hastaneye yatışlara rağmen çocukta nedeni bulunamayan ve ısrar eden hastalık bulguları olması, ebeveynin çocuğun yanından uzaklaştırılması durumunda bulguların kaybolması ve çocuğa yapılan riskli invaziv girişimlere rağmen ebeveynin endişesiz ve şüpheli tavrı, hatta durumdan memnun görünmesi gibi belirtiler olması halinde Munchausen By Proxy send- romu olabileceği düşünülmelidir (Koca T, 2014: 70-72), (Yurteri Tiryaki, 2017: 107-124). Bu nedenle çocuk sağlığı ile ilgili birimlerde çalışan tüm personelin bu konu hakkında bilgilendirilmesi, dikkatli bir gözlem ve en önemlisi de herhangi bir şüpheli durum karşısında bu sendromun akla getirilmesi ile tanıya giden ipuçları
22 http://www.ankarabarosu.org.tr/siteler/ankarabarosu/hgdmakale/2018-ozel/6.pdf
daha kolay görülebilecek ve çocuğun sağlığı ve hayatı kurtulabilecektir (Kırcı, 2015: 51-55). Failin olayların ardından herhangi bir delil bırakmaması durumunda bile bir ailede birden fazla çocuk ölümü ile karşılaşıldı- ğında dikkatli olunmalıdır.24 Tanı konulmasının ya da herhangi bir şüpheli durumla karşılaşılmasının ardından
adli olgu bildiriminin yapılması, failin ve istismardan etkilenen çocuğun psikiyatrik muayenesinin yapılarak tanı ve tedavi yönünden değerlendirilmesi, çocuk ile ebeveynin ayrılması sağlanarak çocuğun istismar yolunun kesilmesi, çocuğun ve dolayısıyla toplumun gelecekteki sağlığı açısından çok önemlidir.
KAYNAKÇA
Amerikan Psikiyatri Birliği (2014). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Beşinci Baskı (DSM- 5), Tanı Ölçütleri Başvuru Elkitabı’ndan, çev. Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, ss. 167. Bertulli, C., Cochat P., (2017). Munchausen syndrome by proxy and pediatric nephrology. Nephrol Ther, 13
(6): 482-484.
Kırcı, G.S., (2015). Yurtsever, NT., Okumuş, H., Birincioğlu, İ. Bir “Munchausen By Proxy” Sendromu Olgu- su: Tanılamada Yaşanan Güçlükler. Turkiye Klinikleri J Foren Med., 12 (2): 51-55.
Koca T, Akçam M, (2014). Munchausen Syndrome By Proxy Admitting with Bloody Urine and Stool. J Clin Anal Med; 5(1): 70-72.
Meadow, R., (1995). What is, and what is not, ‘Munchausen syndrome by Proxy’? Arch Dis Child., 72 (6): 534-538.
Yurteri Tiryaki, A., Baran, G., (2017). Bir Çocuk İstismarı Türü Olarak “Munchausen By Proxy Sendromu”. Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi, (1-2-3): ss 107-124.
İNTERNET KAYNAKLARI
http://www.ankarabarosu.org.tr/siteler/ankarabarosu/hgdmakale/2018-ozel/6.pdf (E.T. 13.12.2019)