SOSYAL HøZMET KAVRAMI VE TEMEL ÖZELLøKLERø

EXTENSÃO DE CANTILÉVER ...227 5.2 PARÂMETROS CLÍNICOS PARA MONITORAMENTO

PERIIMPLANTAR ...236 5.2.1 Avaliação da Interface Osso/Implante...237 5.2.2 Análise da Estabilidade por FR ...238 5.3 PARÂMETROS CLÍNICOS PERIIMPLANTARES ...252 5.3.1 Índice de Placa Modificado ...253 5.3.2 Índice de sangramento marginal ...256 5.3.3 Supuração ...260 5.3.4 Distância da Plataforma do Implante - Margem da Mucosa ...261 5.3.5 Profundidade de Sondagem ...263 5.3.6 Nível de Inserção (NI)...271 5.3.7 Sangramento à Sondagem...276 5.3.8 Largura e Espessura da Mucosa ...281 5.4 ANÁLISE RADIOGRÁFICA...285 5.4.1 Altura da Crista Óssea...286 5.4.2 Comportamento do Tecido Ósseo Periimplantar...292 6 CONCLUSÕES...297 REFERÊNCIAS...301 APÊNDICES ...317 ANEXOS ...333

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1 INTRODUÇÃO

Com a biocompatibilidade do titânio, Brånemark et al. (1969) descobriram a osseointegração e com isso, a interação entre o óxido de titânio e tecido ósseo. Diversos estudos experimentais e clínicos se seguiram (ADELL et al., 1981; ALBREKTSSON et al., 1986; ALBREKTSSON; SENNERBY, 1991) e, baseados nos resultados obtidos, definiu-se a osseointegração como “uma conexão estrutural direta e funcional entre o tecido ósseo vivo e a superfície de um implante submetido a carga” (BRÅNEMARK et al., 1977). A conexão do tecido ósseo ao implante ocorre devido às propriedades e à camada de óxido formada na superfície do parafuso de titânio, sendo responsáveis pela obtenção e manutenção da osseointegração.

Em 1977, Brånemark et al. afirmavam que para a obtenção da osseointegração seria necessário evitar a incidência de cargas sobre os implantes recentemente instalados, constituindo um protocolo de tratamento denominado de procedimento cirúrgico em dois estágios. Esse protocolo, amparado por estudos longitudinais (ADELL et al., 1981; LINDQUIST; CARLSSON; JEMT 1986; BRÅNEMARK; SVENSSON; VAN STEENBERGHE, 1995; FRIBERG et al., 1997; EKELUND et al., 2003) relacionam o sucesso da osseointegração com uma cirurgia atraumática e a ausência de cargas sobre os implantes por um período mínimo de 3 a 6 meses, com objetivo de minimizar a ocorrência de infecções e a proliferação do epitélio mucoso ao longo da superfície do implante (ADELL et al., 1981; ALBREKTSSON et al., 1981).

Os altos índices de sucesso obtidos com a técnica, no procedimento de dois tempos cirúrgicos (ADELL et al., 1981; ALBREKTSSON et al., 1986; BRÅNEMARK et al., 1977, 1983; ALBREKTSSON; SENNERBY, 1991; BRÅNEMARK; SVENSSON; VAN STEENBERGHE, 1995; LINDQUIST; CARLSSON; JEMT, 1986; FRIBERG et al., 1997; EKELUND et al., 2003) determinaram novas pesquisas para aprimoramento da técnica e de seus resultados clínicos, diminuindo os procedimentos cirúrgicos e minimizando o tempo de espera.

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Suporte científico que sustentava a utilização de implantes não submersos, de um estágio cirúrgico, alcançando resultados compatíveis com implantes de dois estágios cirúrgicos do Sistema Brånemark foram publicados por Buser, Weber e Lang (1991) e Henry e Rosenberg (1994), Albrektsson e Sennerby (1991) sugeriram que havia insuficiência de evidências que reforçassem a necessidade do procedimento de segundo estágio cirúrgico. Com isso, outros estudos foram realizados (ERICSSON et al., 1994; ERICSSON et al., 1997; BECKER et al., 1997; COLLAERT; DE BRUYN, 1998) para a utilização de implantes de dois tempos cirúrgicos com exposição imediata à cavidade bucal através de um cicatrizador, permitindo o reparo dos tecidos moles ao seu redor, caracterizando o protocolo cirúrgico de um único estágio, demonstrando excelentes resultados, sem interposição do tecido epitelial entre o metal e osso, e perda óssea sem diferenças significantes do protocolo de dois estágios cirúrgicos (SAGARA et al., 1993, BECKER, et al., 1997; ERICSSON et al., 1997; COLLAERT; DE BRUYN, 1998; LAZZARA et al., 1998).

A vantagem do procedimento de um tempo cirúrgico é a eliminação de um passo clínico com diminuição de custos e do tempo cirúrgico, o que deu margem a pesquisas para avaliação da carga precoce e imediata, que teria como principal vantagem a reversão imediata do edentulismo.

Dos requisitos necessários à osseointegração, o período de reparo sem carga é o mais discutível. Segundo Szmucler-Moncler et al. (1998) o período de três meses sem carga para a mandíbula e de seis meses para a maxila foi empírico e nunca verificado científicamente. Lazarra et al. (1998) acreditavam que o tempo recomendado para o reparo na ausência de carga era resultado de avaliações aleatórias baseadas em resultados clínicos de integração ou mobilidade do implante. Em 1977, Brånemark et al., discutindo dez anos de experiência clínica, evidenciam claramente a carga como o parâmetro mais crítico na osseointegração.

Tem-se sugerido que a carga precoce pode levar à formação de tecido conjuntivo na interface implante/osso (ADELL et al., 1981; ALBREKTSSON et al., 1981). Realmente, à semelhança do que ocorre em uma fratura mal imobilizada, a micromovimentação pode não permitir a união entre as partes impedindo a osseointegração. Pilliar, Lee e Maniatopoulos (1986) e Søbale et al. (1993)

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consideraram que deslocamentos entre 150 e 500µm devem ser considerados excessivos e, dessa forma, como micromovimentação deletéria que acarretaria formação de tecido fibroso impedindo a osseointegração. Szmucler-Moncler et al. (1998) sugeriram que em superfícies rugosas o limiar de tolerância à micromovimentação estaria próximo a 150 µm e desta forma o limiar de o limiar de micromovimentação para permitir crescimento ósseo sem interposição de tecido fibroso na interface osso/implante estaria entre 50 e 150 µm.

Com o reconhecimento da validade do procedimento de um estágio cirúrgico, como forma de prover conforto ao paciente no período de osseointegração, Schnitman, Wohrle e Rubenstein (1990) confeccionaram uma prótese suportada por três implantes submetidos a carga imediata, e o resultado positivo da manobra utilizada foi o impulso para uma série de estudos com a aplicação desse procedimento (BALSHI; WOLFINGER, 1997; SCHNITMAN et al., 1997; TARNOW; EMTIAZ; CLASSI, 1997; BRÅNEMARK et al., 1999; JAFFIN; KUMAR; BERMAN, 2000; EKELUND et al., 2003; KRONSTROM et al. 2003; WOLFINGER; BALSHI; RANGERT, 2003; TESTORI et al., 2004, ÖRTORP; JEMT, 2006) pois representa um avanço sobre as técnicas convencionais de dois estágios cirúrgicos, abreviando o tempo de tratamento, proporcionando o mesmo resultado, com altas taxas de sucesso (SALAMA et al., 1995; TARNOW; EMTIAZ; CLASSI, 1997; COOPER et al., 2002; HENRY et al., 2003; TESTORI et al., 2003; ATTARD; ZARB, 2004). A diferença básica entre este tipo de procedimento e o convencional é o tempo que decorre desde a realização da cirurgia até a instalação da prótese, média de 48 horas, caracterizando a carga imediata (APARICIO; RANGERT; SENNERBY, 2003; COCHRAN; MORTON; WEBER, 2004).

Inúmeros protocolos cirúrgicos e protéticos foram desenvolvidos para instalação de implantes com carga imediata por meio de uma prótese (SCHNITMAN, WOHRLE; RUBENSTEIN, 1990; SCHNITMAN et al. 1997; TARNOW; EMTIAZ; CLASSI, 1997; BRÅNEMARK et al., 1999; GLAUSER et al., 2001b; MALÓ; RANGERT; NOBRE, 2003; WOLFINGER; BALSHI; RANGERT, 2003, ATTARD; ZARB, 2004; AALAM; NOWZARI, 2005; BALSHI et al., 2005; ENGQUIST et al., 2005; MALO; RANGERT; NOBRE, 2005; JUNGNER et al. 2005; DEGIDI; PIATTELLI; CARINCI, 2006; FRÖBERG; LINDH; ERICSSON, 2006; MALÓ et al., 2006; TURKYILMAZ, 2006).

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O desenvolvimento tecnológico que permitiu simplificação com agilidade na entrega da prótese acarretou o lançamento de sistemas com barras e componentes pré-fabricados, que teriam como objeto principal eliminar a fase de fundição da barra protética. O primeiro trabalho publicado por Brånemark, Svensson, van Steenberghe (1995) descreveu um novo sistema de implantes, denominado de Brånemark Novum® (Nobel Biocare), caracterizado por diminuir o tempo de cicatrização sem carga, desenvolvendo um protocolo de tratamento de um dia, com uma taxa de sucesso de 98%. O sistema Brånemark Novum® representou um novo conceito de reabilitação, com três implantes submetidos a carga imediata, baseada na conexão rígida das fixações no momento da cirurgia. Dentro desse mesmo conceito surgiram sistemas semelhantes como o Neopronto® (Neodent®) com componentes cirúrgicos e protéticos pré-fabricados, com a característica de otimizar a passividade por meio da cimentação de cilindros à barra protética após a montagem e acrilização dos dentes artificiais.

Também como forma de simplificar o procedimento cirúrgico e protético, foi desenvolvida (MALÓ, RANGERT, NOBRE, 2003) a filosofia All-on-4® (Nobel Biocare), um conceito de reabilitação baseado na instalação de quatro implantes distribuídos na região anterior da mandíbula, entre os forames mentuais, e submetidos a carga imediata. O conceito All-on-4® (Nobel Biocare) tem como

característica a instalação de dois implantes inclinados para distal e dois implantes posicionados axialmente ao rebordo alveolar e a confecção da prótese, originalmente, a partir de uma barra fundida.

Considerando os vários sistemas disponíveis para aplicação de carga imediata e as suas características, faz-se necessária a verificação do seu comportamento biomecânico pela análise de parâmetros clínicos definidos em arcos inferiores edêntulos, com prótese fixa implanto-suportada, para viabilizar o tratamento a um número maior de pacientes, pelo menor custo e simplificação técnica para o profissional.