Mustafa Sercan
Türk Nöropsikiyatri Derneği
Sağlık çalışanlarının sağlığı ile ilgili kongrenin beşincisi yapılıyor. Aslında düşünüyo- rum da bu terzinin kendi söküğünü dikmesi kongresi diye adlandırılsa herhalde hiç yanlış olmaz. Bugüne kadar yapılan çalışmaları ve kongreyi düzenleyen meslektaşla- rımı kutluyorum. Ellerine sağlık diyorum. Şimdi ben bunu niye konuşuyorum derse- niz doğrusu daha önce bu konuda hiç çalışmadım. Sağlık ortamlarında sağlık çalı- şanları ile ilgili herhangi bir çalışmam olmadı. Fakat beni bu havuza kim itti derse- niz Hasan Oğan itti ve şimdi yüzmeye çalışıyorum. Bunu şunun için söylüyorum. Bu benim için bir başlangıç. İlk kez böyle bir konuda çalışıyorum ve derlemeye çalıştım. Ama amaç şu: Bu anlamda herhalde bir damla da olsa geleceğe bir katkı sağlar diye düşünüyorum. Zaman içerisinde bizler için, yani sağlık alanında çalışan insanların sağlıklarıyla ilgili bir meslek hastalığı tanımı ya da işyerinden kaynaklanan sağlık bo- zulmalarıyla ilgili tanımları yapabilmek için çalışmalara ihtiyaç var. Ben onun ilkini burada sizlere sunar durumdayım.
Biz herkes için her yerde yaygın, ulaşılabilir bir ruh sağlığı hizmetinin propagandası- nı yapıyoruz. Bunu talep ediyoruz. Herkes için diyoruz. Ama kendimiz için ne kadar bu talepte bulunuyoruz o biraz kuşkulu. Sorunca birbirimize iyilik-sağlık diyoruz. O iyilik sağlık ruh sağlığı alanında nedir? Hastalık olmaması ile yetinmemek, tam bir ruh sağlığı yönünden iyilik halini amaçladığımızı bir kez daha hatırlatmak istiyorum. Bunu bir risk olarak gördüğümüzde bunlar nelerdir diye baktığımız zaman hem bi- reysel hem ailevi, hem toplumsal, çevresel farklı yönleri var ve koca bir liste çıkıyor. Şimdi siz bu listeye göz gezdirirken, kırmızı halka içine aldığım şeylere dikkat etme- nizi istiyorum. Bunlar çalışma ortamında bulunan ve ruh sağlığını etkileyen etmen- ler. Stres ve ilaçlar dahil madde kullanımı tabii madde kullanımı dediğimizde ilk bil- diğimiz uyarıcı ya da uyuşturucu maddeler ya da alkol akla geliyor ama aslında çalış- tığımız ortamdaki bir takım kimyasalların da etkilerini hesaba karmamız gerekiyor.
Yahut da biz bu maddelere belki başka mesleklerden doğal çalışma ortamımızda bi- raz daha yakın olduğumuz için riskimizi oluşturuyor. Ruh sağlığını etkileyen yaşam olayları ya da durumları dediğimde iş ortamıyla ilgili bir başlıkların tamamı sağlık ortamında bulunuyor gördüğünüz gibi. Herhangi bir kişi için “hasta bakma” ruh sağ- lığını bozucu bir risk etmeniyken bizim işimiz bu. İşsizlik bütün çalışanların başında şiddete uğrama. Bu sağlık ortamında hep vardı belki ama son 15-20 yılda epeyce do- ruğa tırmandı. Öldürmeye kadar giden şiddetlerle karşılaşıyoruz. Biz mesleğimizden kaynaklanan şiddet dışında da yaralanmalara ya da zedelenmelere uğruyoruz. Ast üst ilişkisinin çok keskin olduğu ortamlar sağlık ortamları rekabetin çok şiddetli oldu- ğu ortamlar ve burada da iş yükünü de birlikte aldığımızda doyumsuzluğun ciddi bir oranda olduğunu tahmin edebiliyoruz. Neredeyse olağan koşullar diyebiliriz olum- suz zorlayıcı yaşam olaylarını yaşama bakımından… Yani sağlık ortamları ruh sağ- lığı bakımından oldukça sağlıksız. Terzinin her tarafı sökük içinde desek ya da bunu riskleri var desek hiç yanlış olmaz.
Tabii ruh sağlığının risk etmenlerinin yanında koruyucu etmenlerden de söz etme- miz gerekiyor. Yani ruh sağlığını bozucu etmenlere baktığımız kadar koruyucu et- menlerin varlığı ya da eksikliği üzerine de kafa yormak gerekiyor. Bu olumsuzlar ve koruyucular diye baktığımız zaman olumsuzlar içerisinde iş stresi ve işsizliğin ciddi bir toplumsal çevre ya da içinde bulunulan çalışma çevresi bakımından sorun oldu- ğunu görüyoruz. Buna karşılık bireysel olarak da bazı özelliklerimizin olması gerek. Yani sorun çözme, stres ya da olumsuzlukları yönetme yetimiz eğer iyi değilse ruh sağlığımızın bozulma riski yükseliyor. Bir önceki oturumda örneğin hemşirelerin ergenlik yaşında mesleki eğitim alıp hemen ergenlik biter bitmez iş hayatına girmele- rinin sakıncalarını herhalde tahmin edebilirsiniz. Bilişsel ve duygusal hamlık içeri- sindeki bir kişinin hemen daha gözünü dünyaya açtığı sırada bütün o sağlık ortamı- nın bozucu etmenleriyle karşı karşıya gelmesi durumunda, sorunlarını çözebilme yetisinin düşük olduğunu ve ruh sağlığının bozulma riskinin daha yüksek olduğunu tahmin etmek zor değil. Aynı şekilde aile ve arkadaşların toplumsal desteği de önem- li. Yani mesleki dayanışma önemli. Fakat farkındaysanız sağlıkta dönüşüm programı denilen şey hemen her meslekte, her sağlık mesleğinde meslektaşlar arası dayanışma- yı zayıflatmak için epeyce bir silah kullandı ve başarılı olmadığını söylemek de zor. Bu silahların başında para geliyor. Bir kısmına az para bir kısmına çok para, çalışa- na şöyle çalışmayana böyle… Yahut da diyelim ki birisi kıdemli ya da eğitici rolün- de onun prestijini aşağılama, toplumda doktoru ya da sağlıkçıyı aşağılama gibi çok değişik silahlar kullandılar ve meslektaşlar arası dayanışmayı bozan etmeni de göz ardı etmek gerekiyor. Ve tabi ki doyum ve başarı önemli. “Bu listeyi ezberle” derseniz ben de ezberleyemem ama bir göz atmanızda yarar var. Doğumdan ölüme kadarki bütün yaşam dönemleri içerisinde ruh sağlığını bozucu risk etmenlerini listeliyor ve gördüğünüz gibi, ben size halkaları da okuyayım. İş ortamı önemli. Bunlar içerisinde komşu şiddeti ve iş yoğunluğu ya da güvencesizliği, travma ya da kötü muamele öne çıkıyor. Yani bizim mesleki yaşamımızda karşılaştığımız riskler.
24-25 EKİM 2015, ANKARA
77
Sağlık alanında hizmet verenler yoğun stres altında ve günlük olaylar, yaşanılan olumsuz günlük olaylarla iş doyumu arasında negatif yönde bir ilişki var. Yani olum- suzluklar arttıkça iş doyumu azalıyor. Yoğun bakım hemşirelerinde örneğin bedensel aşırı çalışma, bir hastanın ölümü ve keskin ast üst ilişkileri, yönetici hemşireler ya da hekimlerle yaşanan çatışmalar, iletişim sorunları önemli bir çalışma yükü.
Buna karşılık hekimler arasında muhtemelen yüksek sorumluluktan kaynaklanan duygusal stres daha yüksek bulunmuş. Ve elbette uyku düzeni bozuklukları çok önemli ama 24 saat hizmet ilkesine dayalı bir meslekte uyku düzeni olağan yürümü- yor. Bu bilinir.
Bunlar yüksek stres etmenleri. Yüksek stres belleği zayıflatıyor. Uzun çalışma günleri, ağır hasta yükü, zaman baskısı, kötü uyku düzeni, yüksek başarı beklentisi hem kişi- nin kendinden hem hasta ve hasta yakınlarının sağlık çalışanından beklenen başarı beklentisi bunlar tükenmeyi, depresyonu, iş doyumunu ve iş yorgunluğunu ciddi bir şekilde etkiliyor. Yani, şöyle bir genel cümle söyleyeyim. Hastane düzeninde hekim ve hemşirelerin günlük çalışması stresli bir miras olarak devralınmış. Yani bu bugü- nün sorunu değil. Bu bizim mirasımız. Umut edelim ki, gelecekteki meslektaşları- mıza biz bu mirası devretmeyelim. Çünkü bu stres arttıkça ve bizim depresyonumuz arttıkça, iş doyumumuz azaldıkça hatalarımız artıyor. Yani bundan hastalarımız da zarar görüyor.
Travma sonrası stres bozukluğuyla ilgili bir çalışma var. Sanıyorum Burhanettin Kaya bu çalışmanın tez danışmanı. Bu araştırmayı özetlemeyeceğim ama bir cümle bile önemli. Acil ve yoğun bakım servisinde çalışan görevliler, hekim olsun hemşire ol- sun, doğrudan doğruya travma sonrası stres bozukluğu riskiyle karşı karşıya. Bu bir meslek hastalığı değil. Yani bir kişinin ölü görmesi tek başına bir travma nedenidir. Ruhsal bir travma nedenidir. Bunu sürekli yaşamak zorunda olanlar bir de, “bun- da benim de payım olabilir, acaba bir şeyi atladım mı?” diye sorumluluk duygusuyla kendini suçlamaları da eklersek epeyce bir risk altında olduğunuz görülür.
Bu risk tabii ki bütün sağlık alanında bu kadar yüksek çıkmayabilir. Ruh sağlığı ken- dine özgü şiddet ortamları olan bir tıp dalı. Biz hastalarımızın hastalık türleriyle de bağlantılı daha fazla risk altındayız şiddet görme bakımından. Yüzde 73, yani epeyce bir miktarımız en az bir kez şiddete maruz kalmış. Bir başka çalışma cerrahların tıbbi hataları üzerine yapılmış. Oldukça geniş. 3 bin cerrah üzerine yapılmış bir çalışma. Yüzde 8,9’u, yüzde 10’a yakın bir miktarı son 3 ayda önemli bir tıbbi hata yaptıkları- nı söylüyor cerrahların. Kendilerine sorarsanız bunların yüzde 70’i bireysel olduğu kanaatinde bu hatanın ama araştırma sonucu öyle demiyor. Kişisel ve profesyonel et- menleri dışladıktan sonra istatistik yöntemleriyle, tükenme ve depresyon büyük tıbbi hataların en başta gelen etmeni olarak çıkıyor. Buna karşılık, gece telefona çağrılma, hastanenin düzeni, fiziki şartları vb etmenler bu hatalarla ilgili bulunmamış. Yani stresin ruhsal sonuçlarının hasta için nasıl bir bedeli olduğu, nasıl bir fatura çıkar- dığını görmek mümkün. Çalışma süresi uzunluğu, o kadar çok çalışmada çıkmış ki
hepsini buraya getiremedim. Bu hem hata riskini artırıyor, hem de çalışanın kendini iyi hissetmesini önlüyor. Tükenmeyi artırıyor.
Bir başka çalışmada yarıya yakını tükenme belirtisi bildirmiş hekimlerin. Mesela yan dal uzmanları değil de genel dahiliyeciler, yani acil tıp ya da aile hekimliği gibi önde hizmet veren sağlık çalışanlarının tükenme puanları genel toplumdan belirgin ölçüde yüksek. İş doyumu için, iş yaşam dengesi de önemli. Yani biraz önce Çiğdem Ha- nım’ın söylediği kişinin iş yaşamı evdeki yaşamı etkiliyorsa, bu dönüp iş yaşamını da olumsuz etkiliyor. O denge de önemli ve birçok araştırmada bu gösterilmiş.
Tükenme tıp öğrencilerinden başlamış. Onu saptamışlar ve meslekte kıdem arttık- ça tükenme artıyor. Duygusal yüklenme azalıyor kıdem arttıkça, o yüzden en yüksek duygusal yüklenme öğrencilerde ve genç asistanlarda. Ama buna karşılık tükenme süreyle yani bir çeşit birikmeyle artıyor. Tabii ki depresyon oluştukça intihar ris- ki artıyor ve intihar oldukça yüksek hekimlerde. Galiba sunumumda yok ama bir araştırmada kadın hekimlerin toplumun 2 buçuk katı daha yüksek toplumun genel ortalamasının erkek hekimlerin toplumun bir buçuk katı kadar daha yüksek intihar oranları olduğu bulunmuş… Yani kadınlar ki genelde intihar eden kadın oranı genel toplumda oldukça düşüktür. Sağlık ortamının ruh sağlığı için ne kadar çok bozucu olduğunu buradan da görmek mümkün.
Mesleği bırakma isteği, niyeti de oldukça önemli. Genel hekimlerin yüzde 42’si, acil hekimlerinin yarısı mesleği bırakmak istiyor. Aile-iş çatışması acil hekimlerinde ge- nel hekimlerden daha yüksek. Tükenme de öyle. Takım çalışması, ekip çalışması ol- dukça önemli. Ekip çalışmasında bozukluklar oldukça hem tükenme, hem iş yükseli- yor. İş doyumu azalıyor. Mesleği bırakma niyeti de artıyor.
24 saati aşan görev yani uzun nöbetler, uzatılmış nöbetler oldukça önemli bir risk kaynağı. Bir başka yönden hastane dışında araç kazasına bakılmış. Motorlu araç ka- zası, uzatılmış nöbet sonrasında oldukça yükseliyor. Yeni asistanların ya da intörn stajyerlerin trafik durduğunda uyuklama riskinin önemli bir ölçüde yükseldiği gö- rülmüş.
Kanser tedavi merkezlerine de bakılmış ve şu görülmüş: İş yükü yükseldikçe ve yas tutma zamanı yani bir ölüm, bir olumsuzluk olduğunda yas tutma zamanı düştükçe kurumsal destek yoksa, yani “benim işverenim benim kurumum beni destekler” dü- şüncesini oluşturan ortam yoksa bunlar yüksek stres nedenidir. Hekimler, hemşireler, radyoloji teknisyeni ve teknisyenlere bakılmış bir kanser merkezinde. Radyoloji tek- nisyenleri ve fizikçilerde iş stresi daha düşük, hekim ve hemşirelerde belirgin olarak daha yüksek bulunmuş.
Bir de merhamet stresinden söz ediliyor. Yani hastaya duyulan acımanın getirdiği bir stresten söz ediliyor. Öyle bir noktadayız ki, bu merhametimiz olmazsa bir duyarsız- laşmaya doğru gideriz, mesleki olarak merhametli olmak zorundayız. Stres oluştu-
24-25 EKİM 2015, ANKARA
79
racak bir merhamet de yine tükenmeye götürüyor. Yani iki ucu keskin bıçak. Zaman telafisinin olmaması da ciddi bir şekilde bozucu etmen...
Doğrudan Hastayla ve tedaviyle uğraşan hemşirelerin stresleri psikologlardan daha yüksek bulunmuş. Nöbet sayısı iş arkadaşıyla ilişkiler, bildiğimiz bizim olağan çalış- ma koşullarımız. Bunların hepsi bizim stres faktörlerimiz. Yani ruh sağlığımızı bozu- cu risk etmenlerimiz.
Kıdem arttıkça duygusal stres düşüyor. Bunu az önce söylemiştim. Acil servis ro- tasyonu, sıklıkla telefona bakma zorunda kalma, az uyuma, yüksek stres nedeniyle tıp asistanlarında görülüyor. Asistanlığın ilk yıllarında daha fazla, yoğun bakımda daha fazla. Buna karşılık başkalarıyla konuşma, mümkün olduğunca çok konuşmak iyiymiş demek ki. Mizahi yaklaşım, dalga geçebilme ve uyku stresle başa çıkmada en önemli yardımcılarımız. Araştırma sonucu öyle diyor.
Bu nöbet izni kazanıldığında ben uzman olmuştum. Yani biz asistan olarak çok fazla nöbet tuttuk. Asistan bir arkadaşımız başta dava etti ve kazandı bu nöbet iznini. Fa- kat uygulamada şöyle oluyor özellikle eğitim hastanelerinde, genelde eğitim hasta- neleri nöbet izni vermeyip 8 saatlik ücreti almalarını zorluyor ama bu 33 saat nöbet anlamına geliyor. Oysa nöbet sonrası izin stresi azaltıcı.
Ülkemizde yapılan bir çalışmada şiddetin oluşturucu etmenleri arasında çalışma ko- şulları, güvenlik, stres, karışık işleyiş süreçleri, iletişim ve bilgilendirme bulunmuş. Kadınlarda iş doyumu daha yüksek, erkekler biraz daha karamsar anlaşılan. Erkek- lerde iş yükü kadınlarda ise iş-ev çatışması daha yüksek bir tükenme riskini getiriyor. Stres olduğunda biz klinikte neler görürüz? Ruhsal olarak huzursuzluk, gerginlik, kaygı, öfke ve depresif duygu durumu. Bedensel olarak da gerginlik tipi baş ağrısı, alerjik tepkiler, bağırsak rahatsızlıkları, alkol madde kullanım sorunları ve bağışıklık sisteminin zayıflığı, bunun yol açtığı hastalıklar, zorlanmayla doğrudan ilgili ve onla- rın sonucu olarak ortaya çıkıyor.
Bu iş performansını nasıl etkiliyor? Dikkat ve yoğunlaşmada düşme ve tabii bunun nasıl zincirleme tepkimelere yol açacağını düşünebiliriz. Bütün bunların sonucunda da duyarsızlaşma. Duyarsızlaşma hem verdiğimiz hizmetin karşı tarafta oluşturdu- ğu olumsuz duygular bakımından önemli. Bu bir çatışma nedeni ama aynı zamanda hastanın da duyarsızlaşmış sağlık çalışanına dönük duyguları da olumsuz. Bir kısır döngü oluşturuyor demek istiyorum. Öte yandan da sağlık çalışanı kişinin arkadaş- larıyla belki hasta ve hasta yakınlarıyla ilişkisi bozuluyor. Hataya yol açıyor. Çalışan hızı azalıyor. İş verimi düşüyor. Sık hastalanıyor. Hastalık izni alıyor. Bu da işverenle ilişkilerini bozuyor. Bütün bunlardan sonra da tükenme ortaya çıkıyor. Yüz yüze çalı- şılan mesleklerde daha yoğun.
Çiğdem hanım bunu yalnızca bu alanda çalışılmış olmasına bağladı ama yüz yüze insanlarla çalışanlarda daha fazla görülüyor. Tükenmişlik de mobbing de bu alanlar- da biraz daha fazla çünkü doğrudan maddi nesnelerle ilişkinizde maddi nesnenin şartları belli. Değişken değil. Siz demirle uğraşıyorsanız değişken değil daha stabil bir ilişkiniz oluyor iş ortamında. Halbuki insanlarla çalıştığınızda karşıdakinin de aklı, duyguları var ve değişken. O da size tepki veriyor. Dolayısıyla ilişkiler negatif oldu- ğunda daha fazla enerji alıyor. Pozitif olduğunda daha fazla enerji verir ama negatif olduğunda daha fazla enerji alır insan ilişkileri. İnsanla uğraşanların riski o yüzden biraz daha fazla.
Bunlar niye önemlidir? Birincisi, çoğumuz için meslek seçimi aşağı yukarı erişkinlik baş- langıcında oluyor. Yani o zaman biz bu bilgileri bilirsek ve iletirsek kişilere meslek seçer- ken bu biraz önce listelenmiş bireysel risk etmenlerini taşıyıp taşımadıklarına göre mes- lek seçmeleri… Aman doktorluk iyi para kazandırıyor, iyi bir kariyer ya da sağlık alanı şöyle güzel, şöyle tatmin edici vs. tabii ki bunlar kişi istiyorsa var da ne tür risklerle karşı karşıyasınız? 18 yaşında şu riskleri taşıyorsanız, yani şu özellikler sizde varsa, kişilik özel- likleri yahut şu listeden (slayt) yani siz geçmişten zedelenmiş olarak geliyorsanız yeni bir riskle karşılaştığınızda buradan yetersizliğe düşme olasılığınız daha yüksek. Ruhsal has- talığı olan bir yakını (ana-baba ya da kardeş) olanlar, doğum öncesi rahim içi olaylardan etkilenmiş olanlar, ciddi bir yaralanma sonucu beyin zedelenmesi geçirmiş olanlar, askeri çatışmaya girmiş ya da saldırıya uğramış olma gibi travmatik yaşantıları olanlar, yasadışı madde kullanımı olanlar, çocukluğunda istismar ya da ihmal edilmiş olanlar, az arkadaşı olanlar ya da sağlıklı ilişkisi olmayanlar, bir ruhsal hastalık geçirmiş olanların sağlık mes- leklerinde ruhsal sorun yaşama riski daha yüksektir. Örneğin bir ruhsal travma yaşamış kişinin ikinci travmada, travma sonrası stres bozukluğu görülür.
Özetle araştırmalarda ruh sağlığını bozucu etkisi olduğu gösterilmiş tanım ya da du- rumlar «ruh sağlığını bozucu süreç risk etmenleri» olarak ele alınabilir:
Sağlık hizmeti verilen ortamlarda çalışmanın ruh sağlığını bozucu etmenleri olarak da; aşırı bedensel çalışma, ağır hasta bakımı, hasta ölümü, üstlerle anlaşmazlık, uyku düzeni bozukluğu, uzatılmış nöbetler, hasta sayısının çokluğu, zaman baskısı, sürekli başarı beklentisi, hata yapmama baskısı, aşırı stres, tükenme, iş yaşamında aksama, ev yaşamında aksama, iş - ev etkileşimi, tıbbi donanım eksikliği, takım çalışmasında aksama, hastane yönetiminde aksama, şiddet görme riski sayılabilir.
Hastanede tıbbi donanım eksikliği olmasının ruh sağlığı bozukluğuyla ne ilişkisi var diye düşünebilir insan ama öyle olmuyor. Çünkü o zincirleme başka sonuçlara yol açıyor. Beş kişinin çalışması gereken bir yerde işi iki kişi yapıyorsa buradan kaynak- lanan sorunları listelemek bile zor. Kayıhan Bey sunumunda söyledi 600 yataklı bir hastane için uygun olan 400 hemşire, 1500 yatak için görevlendirildiğinde hemşire için doğacak iş yükünü hesaplamak hiç zor olmasa gerek. Aynı şey hekimler ve başka çalışanlar için de geçerli. Bu kişilerin de ruhen ve bedenen sağlıklı kalmalarını bekle- mek herhalde pek doğru olmayacak.
24-25 EKİM 2015, ANKARA
81
Meslek hastalığını belki yüklenme, zorlanma gibi göreceğiz fakat metal bile yorulu- yor. Metal yorgunluğu diye bir kavram var biliyorsunuz. İnsanlar da hayli yorulur. Sağlık çalışanlarının tükenmesinin metal yorgunluğu gibi düşünürsek, metal yor- gunluğu olan uçakların belli bir zaman sonra uçuşuna son verilmesi gerekiyor. Yoksa uçak düşüyor. Yani sağlık çalışanlarının düşmesini önlemek için riskinizi tanımla- manız, analiz ve yönetmemiz gerekiyor. Strateji geliştirmemiz gerekiyor. Yani biz ne yapacağız bireyler ve sağlık çalışanları olarak talep edeceğiz. Bizim örgütlerimiz talep edecek. Sendikalar, odalar, dernekler talep ederek. Kurum yöneticileri de Bakanlık nezdinde uygulayacak. Biz şimdi iskelet oluşturma aşamasındayız. Hepimize ruh ve beden sağlığı diliyorum. Teşekkür ederim.