Pour répondre à cet objectif une cohorte de patients couverts par un régime d’assurance médicaments privé a été sélectionnée entre le 15 mars 2008 et le 1er mars 2011 à partir de reMed. Pour être inclus dans la cohorte, les patients devaient : 1) avoir reçu au moins une ordonnance de CSI en monothérapie ou en combinaison avec un BALA d’une durée de plus de 14 jours enregistrée dans reMed; 2) être âgés entre 20 et 64 ans; et 3) être assurés par un régime d’assurance médicaments privé l’année précédant l’entrée dans la cohorte et au moins 90 jours après l’entrée dans la cohorte. Une ordonnance d’une durée de plus de 14 jours de CSI était exigée pour entrer dans la cohorte afin d’éviter que les CSI aient été prescrits pour une autre indication que le traitement d’une maladie chronique telle que l’asthme. Une ordonnance de CSI d’une durée de 14 jours ou moins pourraient avoir été prescrite pour le traitement d’une infection des voies respiratoires supérieures (IVRS).333
Les patients étaient exclus : 1) s'ils avaient eu une ordonnance d’antibiotique dispensée dans les 14 jours précédant l’ordonnance de CSI (pour exclure les CSI prescrits pour une IVRS) et inscrite dans reMed; 2) s'ils avaient acheté un traitement pour une MPOC tels que la théophylline, l'ipratropium ou le tiotropium dans l'année précédant la cohorte entrée; et 3) s’ils étaient enregistrés pour une période inférieure à 90 jours dans reMed au 1er mars 2011. Puisque les CSI pouvaient être prescrits pour plusieurs indications et que l'indication n'est pas incluse dans reMed, les critères d’inclusion et d'exclusion ont été sélectionnés pour inclure les patients souffrant d'asthme et exclure les patients souffrant d’IVRS et de la MPOC.
L’entrée dans la cohorte a été définie par la date de la première ordonnance de CSI ou de CSI en combinaison avec un BALA qui répondaient aux critères d'inclusion et d'exclusion après l'inscription du patient dans reMed. Le suivi du patient inclut dans cette étude s’est terminé lorsque le premier des événements suivants s'est produit : 12 mois de suivi; la date de fin d’étude soit le 1er mars 2011; le passage au régime d’assurance médicaments public; et la date du 65e anniversaire puisqu’à cet âge le patient bénéficie du régime public de la RAMQ. De plus, pour une minorité de patients, le suivi s’est terminé parce que leurs médicaments n’étaient plus enregistrés dans reMed pour une les raisons
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suivantes : ils sont allés à une pharmacie dont le FSI n’était pas participant à reMed; il y a eu un changement d’assurance pour une assurance pour laquelle les réclamations des ordonnances ne se font pas de façon automatique directement à la pharmacie; ils sont décédés. Pour ces patients, le suivi s’est terminé si la période de temps sans aucune ordonnance enregistrée dans reMed était plus grande que deux fois le nombre moyen de jours entre les ordonnances inscrites dans reMed dans l'année précédant l’entrée dans la cohorte. La date de fin de suivi était alors immédiatement après la période de temps sans ordonnance ou six mois après la dernière ordonnance servie dans reMed si la période sans ordonnance était supérieure à six mois.
L’identification des ordonnances dans reMed a été faite à l’aide du code ATC (Anatomical Therapeutic Chemical). La liste des codes ATC pour les classes de médicaments utilisées dans cette étude se retrouve au tableau 23. Le système de classification ATC divise les médicaments en différents groupes selon l'organe, l'appareil ou le système sur lequel ils agissent et selon leurs propriétés chimiques, pharmacologiques et thérapeutiques.334 Les médicaments sont classés par groupes, à cinq niveaux différents. Le code ATC s’écrit sous le format LCCLLCC où L est une lettre et C un chiffre. La première lettre représente la région anatomique ciblée par le médicament et les deux chiffres suivants représentent l’action thérapeutique principale du médicament. Les deux lettres suivantes représentent le sous-groupe pharmacologique et chimique et les chiffres qui suivent différencient chaque molécule selon la substance chimique. Un aspect important du système de classification ATC tient au fait qu'un seul code peut être attribué à chaque médicament. Voici un exemple concret de la classification ATC
• R : Système respiratoire (1er niveau, groupe anatomique principal)
• R03 : Médicaments pour les maladies obstructives des voies respiratoires (2e niveau, sous- groupe thérapeutique)
• R03B : Autres médicaments inhalants pour les maladies obstructives des voies respiratoires (3e niveau, sous-groupe pharmacologique)
• R03BA : Glucocorticoïdes (4e niveau, sous-groupe chimique) • R03BA01 : Béclométasone (5e niveau, substance chimique)
Tableau 23 : Classes ATC utilisées pour le traitement des maladies respiratoires
Traitement Classe ATC
Antibiotiques dans le traitement des IVRS J01CR02, J01FA10, J01FA01, J01DC04, J01DC02, J01FA09, J01FA15, J01AA02,
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J01MA12, J01MA14, J01MA15, J01MA02, J01CA04, J01DD08, J01DB05, J01DC10, J01CE02, J01CE10, J01XX08, J01EE01
ARTL R03DC
BACA RO3AC
BACA/ipratropium R03A4, R03AK03
BALA R03AC12, R03AC13
CSI R03BA sauf le DIN 02303671 (Omnaris)
CSI/BALA R03AK06, R03AK07
CSI intra-nasaux R01AD et DIN 02303671 (Omnaris)
CSO H02AB sauf H02AB08 et H02AB01
Ipratropium et tiotropium R03BB04, R03BB01
Théophylline R03DA
ARTL = antagonistes des récepteurs de leucotriènes; BACA = β2-agoniste à courte action; BALA = β2-agoniste à longue action; CSI = corticostéroïdes inhalés; CSO = corticostéroïdes oraux; IVRS = Infection des voies respiratoires supérieures
Une deuxième cohorte d’utilisateurs de CSI couverts par le régime d’assurance médicaments public de la RAMQ a été sélectionnée à partir de la banque de données des services pharmaceutiques de la RAMQ entre le 15 mars 2008 et le 31 juillet 2010. Les mêmes critères d’inclusion et d’exclusion que pour la cohorte précédente ont été appliqués à l’exception que les patients devaient être couverts par le régime d’assurance médicaments de la RAMQ à titre d’adhérents pour l’année précédant l’entrée dans la cohorte et pour au moins 90 jours après l’entrée dans la cohorte. Tel que mentionné précédemment, les adhérents représentent principalement des travailleurs, tout comme reMed, mais qui n’ont pas accès à une assurance privée ou collective via leur employeur ou l’employeur de leur conjoint.
Pour cette cohorte, la date d’entrée a été définie par la date de la première ordonnance de CSI (seul ou en combinaison avec un BALA) dans la banque de données des services pharmaceutiques de la RAMQ qui répondait aux critères d'inclusion et d'exclusion après le 15 mars 2008 et avant le 31 juillet 2010. Les patients sélectionnés ont été appariés à la cohorte précédente. Pour chaque patient avec une assurance médicaments privée sélectionné à partir de reMed, jusqu'à 4 patients assurés par la RAMQ ont été choisis au hasard. Les critères d'appariement étaient : le sexe; l'âge (plus ou moins cinq ans) à l'entrée de la cohorte; le nombre de jours de suivi; si oui ou non une ordonnance de CSO, de CSI ou de BALA avait été servie dans l'année précédant l'entrée dans la cohorte; le nombre moyen de doses de BACA par semaine (0, 1 à 3 et > 3 doses) dans l'année avant l'entrée dans la cohorte; et si un BALA avait été ajouté au CSI à l'entrée dans la cohorte. La date de fin de suivi pour les patients de la cohorte
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RAMQ a été déterminée par le premier des événements suivants rencontrés : 12 mois de suivi, la date de fin de l’étude soit le 31 juillet 2010, le passage à un régime d’assurance médicaments privé, le début des prestations d’aide financière de dernier recours, le 65e anniversaire ou la mort. Il est à noter que la période de sélection des patients était plus longue pour les patients ayant une assurance médicaments privée (jusqu'au 1er mars 2011) que chez les patients ayant une assurance médicament publique ( jusqu'au 31 juillet 2010) puisque les données pour la RAMQ étaient disponibles seulement jusqu’à cette date lors de l’extraction et nous voulions augmenter la taille d’échantillon de la cohorte reMed.
4.5.2 Exposition
L’exposition de cette étude correspond au type de régime d’assurance médicaments soit privé ou public.
4.5.3 Issue
4.5.3.1 L’adhésion aux CSI
La première issue évaluée dans cette étude était l’adhésion aux CSI sur une période d’une année. L’adhésion aux CSI a été évaluée dans chaque cohorte en utilisant le PDC et le PPDC. Le PDC se calcul par le nombre de jours couverts par les CSI (la somme totale de la durée de toutes les ordonnances servies) divisé par le nombre de jours de suivi.274, 275 Le PDC suppose que les CSI ont été prescrits pour une utilisation quotidienne chronique et il reflète à la fois le comportement du patient et celui du médecin prescripteur. Le PPDC se définit comme le nombre de jours de CSI achetés divisé par le nombre de jours de CSI prescrit par le médecin (selon le nombre de renouvellements prescrits, peu importe s’ils ont été achetés ou non) pendant le suivi. Le PPDC estime davantage le comportement du patient, puisqu’il mesure l’adhésion du patient aux CSI qui ont été réellement prescrits sans supposer qu’ils ont été prescrits pour toute la durée du suivi.50 Le PPDC peut aussi être utilisé pour vérifier si la non-adhésion des patients calculée avec le PDC est causée par la non-adhésion du médecin aux lignes directrices du traitement, c’est-à-dire la prescription des CSI correspondant à une prise quotidienne à long terme.50
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4.5.3.2 La persistance aux CSI
La persistance a été estimée sur une période maximale d’une année pour les patients ayant un suivi d’au moins 90 jours. Elle été définie comme le fait d’avoir reçu au moins une ordonnance de CSI seul ou en combinaison avec un BALA tous les 60 jours. La date d’arrêt du traitement (non- persistance) correspondait à la date de la dernière ordonnance dispensée (date où l’ordonnance a été dispensée plus la durée de celle-ci) plus 60 jours
Figure 10. Schématisation du calcul de la persistance
Voici un exemple du calcul de l’adhésion aux CSI mesurée à l’aide du PDC et du PPDC pour une période d’une année :
Un patient a acheté 6 ordonnances de CSI d’une durée de 30 jours chacune au cours d’une année. À l’achat de la première ordonnance, il lui restait 5 renouvellements résiduels au dossier.
PDC = nombre de jours de médicaments achetés / nombre de jours de suivi PDC = 6 x 30 / 365 = 49 %
PPDC = nombre de jours de médicaments achetés / nombre de jours couverts par les ordonnances
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