Mücbir Sebep Doktrini

L’objectif premier des lignes directrices canadiennes et internationales dans le traitement de l’asthme est de maîtriser la maladie et de prévenir les exacerbations.214, 215, 233 Pour ce faire, plusieurs recommandations non pharmacologiques ont été mises en place pour favoriser la maîtrise de l’asthme telles que l’éducation au patient portant sur l’évitement des facteurs environnementaux qui déclenchent l’asthme; la technique d’inhalation pour la prise des médicaments; l’adhésion au traitement et la rédaction d’un plan d’action pour traiter l’asthme adéquatement. Comme mesures environnementales possibles pour favoriser la maîtrise de l’asthme, il est recommandé d’éviter le tabagisme et l’exposition à toute forme de fumée secondaire; de réduire l’exposition à des allergènes tels que les squames d’animaux et les acariens; de réduire aussi l’exposition à des substances irritantes et polluantes (voir le tableau 14); et de maintenir un niveau d’humidité dans la maison entre 40 et 45 %.70, 214, 215, 233 Les médicaments utilisés pour le traitement de l’asthme peuvent être classés comme médicaments de secours au besoin pour le soulagement rapide des symptômes et comme thérapie d’entretien. Les médicaments de secours sont utilisés de façon ponctuelle pour le soulagement rapide des symptômes et pour empêcher la bronchoconstriction des voies respiratoires. Ils incluent les BACA, les anticholinergiques inhalés et la théophylline à courte durée d’action. Les lignes directrices canadiennes recommandent l’utilisation des BACA

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comme médicaments de secours pour tous les groupes d’âge et niveaux de sévérité. Une combinaison CSI avec BALA (plus spécifiquement le budésonide combiné au formotérol) peut être aussi indiquée comme médicament de secours chez les adultes atteints d’asthme modéré à sévère dont l’asthme est mal maîtrisé.214 Les autres produits de combinaison ne sont pas indiqués comme traitement de secours, car il y a un manque de données probantes. Une utilisation excessive de BACA (> 3 doses/semaine) est un marqueur d’une mauvaise maîtrise de l’asthme.

Les médicaments d’entretien sont prescrits sur une base régulière à long terme et agissent comme anti-inflammatoires. Ils comprennent les anti-inflammatoires stéroïdiens (CSI ou CSO), les anti-inflammatoires non-stéroïdiens notamment les antagonistes des récepteurs de leucotriènes (ARTL), les BALA combinés aux CSI, la théophylline à libération prolongée et le contrôleur des Immunoglobuline E (IgE) l’omalizumab.215

Les CSI comprennent le béclométhasone, le budésonide, le fluticasone, le ciclésonide et le mométasone. Contrairement au traitement de la MPOC où les CSI sont recommandés seulement en troisième ligne de traitement, ils sont considérés comme la pierre angulaire du traitement de l’asthme, car ils représentent les anti-inflammatoires les plus efficaces dans le traitement de l’asthme persistant. Les CSI sont bien tolérés grâce à leur administration par inhalation qui permet de réduire les effets systémiques tels qu’engendrés par les CSO. Lorsque les CSI sont débutés tôt dans l’évolution de la maladie, ils peuvent prévenir la sévérité de l’asthme et ainsi réduire le développement chronique de la limitation des voies respiratoires.239, 240 _{Des études ont démontré que les CSI pris en continu peuvent être efficaces} pour réduire les symptômes d’asthme;241 _{réduire la fréquence et la sévérité des} exacerbations;242, 243 diminuer l’hyperréactivité bronchique;243, 244 améliorer la maîtrise de l’inflammation des voies respiratoires245 _{et la fonction pulmonaire;}241 _{améliorer la qualité de} vie241 et diminuer la mortalité.246 Il a été démontré qu’une discontinuation du traitement avec des CSI provoquait une détérioration de la maîtrise de l’asthme.247, 248Aucune données probantes n’a démontré l’efficacité des CSI lorsqu’ils sont utilisés de façon intermittente ou au besoin, ce qui appuie l’importance d’être adhérant aux CSI quotidiennement.214

Les CSO sont utilisés pour le traitement d’exacerbations modérées à sévères, lorsque les BACA ne procurent pas de soulagement des symptômes ou comme thérapie d’appoint chez

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les patients souffrant d’asthme sévère non-maîtrisé avec des doses élevées de CSI.214, 215 _Les anti-allergiques cromolyn et nédocromil ne sont plus recommandés dans le traitement de l’asthme dans les plus récentes lignes directrices canadiennes publiées en 2012.214

Le traitement de l’asthme s’effectue en paliers. Les différents critères établis par le consensus canadien en 2012 pour considérer que l’asthme d’un patient est maîtrisé sont présentés au tableau 17.214 Le non-respect d’un de ces critères de maîtrise de l’asthme exige une réévaluation de la thérapie d’entretien, de s’assurer que le patient soit bien adhérent à médication et si tel est le cas de passer au palier suivant.

Tableau 17 : Critères de maîtrise de l’asthme selon le consensus canadien 2012214

Caractéristiques Fréquence ou valeur

Symptômes diurnes < 4 jours/semaine

Symptômes nocturnes < 1 nuit/semaine

Activité physique Normale

Exacerbations Légères, peu fréquentes

Absence au travail due à l’asthme Aucune

BACA < 4 doses/semaine

VEMS ou DEP ≥ 90 % de la valeur maximale du patient

Variation diurne du DEP < 10-15 % Décompte d’éosinophiles de l’expectoration < 2 -3 %

DEP = Débit respiratoire de pointe; BACA = β2-agonistes à courte d’urée d’action; VEMS = volume expiratoire maximum dans une seconde.

L’asthme intermittent peut être traité avec des BACA au besoin. Pour l’asthme persistent et léger, des faibles doses de CSI doivent être ajoutées. La dose quotidienne initiale recommandée chez l’adulte est moins de 250 µg de béclométhasone ou l’équivalent (voir figure 5).214, 249 Les ARTL en monothérapie sont indiqués en deuxième ligne de traitement pour les patients intolérants aux CSI. Pour les patients souffrant d’asthme modéré, c’est-à-dire

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que leur asthme est mal maîtrisé malgré l’adhésion à une dose faible de CSI, une thérapie d’appoint est indiquée avant d’augmenter la dose de CSI, car l’augmentation de doses procure de légers bénéfices, mais augmente le risque d’effets indésirables. L’ajout d’un BALA est alors indiqué et seulement en combinaison avec un CSI.214, 215 Les alternatives de troisième ligne incluent l’ajout d’un ARTL à la dose initiale de CSI ou l’augmentation des CSI à une dose modérée.214, 215 La théophylline malgré son efficacité comme bronchodilatateur dans le traitement de l’asthme est indiquée seulement en quatrième ligne de traitement due à son intervalle thérapeutique étroit et son grand potentiel d’effets indésirables.214, 215, 250 Lorsque l’asthme n’est pas maîtrisé adéquatement avec une dose modérée de CSI et une thérapie d’appoint, l’asthme est considéré de niveau sévère et l’augmentation des CSI à une dose élevée est alors indiquée. L'asthme sévère non maîtrisé peut nécessiter un traitement supplémentaire avec de la prednisone (CSO).214, 215 L'omalizumab peut être envisagée seulement chez les adultes ayant un asthme atopique mal maîtrisé malgré de fortes doses de CSI et une thérapie d’appoint appropriée avec ou sans l’utilisation de prednisone.214, 215

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Figure 5. Continuum canadien de la prise en charge de l’asthme chez l’adulte 2012214

ARTL = Antagoniste des récepteurs des leucotriènes = β2-agoniste à courte durée d’action; BALA = β2-agoniste à longue durée d’action; CSI = corticostéroïde inhalé; CSO = corticostéroïdes oraux; IgE = Immunoglobuline E

CSI

Deuxième ligne : ARLT

Dose faible Dose moyenne Dose élevée

+ BALA

+ ARTL

CSO

Anti-IgE

Maîtrisé Non maîtrisé

Confirmation du diagnostic

Mesures environnementales, éducation, plan d’action écrit

BACA au besoin BACA ou CSI/BALA au besoin

Dose quotidienne de CSI (µg)

Nom générique Faible Moyenne Élevée

Béclométhasone ≤ 250 251-500 > 500 Budésonide ≤400 401-800 > 800 Ciclésonide ≤ 200 201-400 > 400 Fluticasone ≤ 250 251-500 > 500 Mométasone 200 ≥ 400-800 > 800

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