SAĞLIK ÇALIŞANLARININ SAĞLIĞI 6. ULUSAL KONGRESİ
138
teziklerde sıklıkla karşımıza çıkan; azot oksit, halotan, fluran grubu olarak izoflurandan desflurana kadar değişen çeşitli florlu anestezik maddeler bulunmaktadır. Bu maddelere uzun süre maruz kalınması halinde bir takım advers etkilerin (düşük, prematüre do- ğumlar, infertilite, böbrek ve karaciğer hastalıkları ve kanser gibi) olduğu bilinmektedir. Ancak uzun süreli bu maruziyetlere bağlı etkilerin genelde yüksek düzeylerde maruziyet nedeniyle ve şu anda kullanımdan kalkmış olan eski anesteziklerle elde edilmiş olduğu belirtilmektedir.
Biraz önce sözü edilen uçucu anesteziklerin in vivo ve in vitro sistemlerde genotoksik etkili olduğu çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. Ancak uçucu anesteziklerin genotoksik etkileri konusunda da çelişkili sonuçlar bulunmaktadır.
Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı (IARC)‘ nın pek çok kimyasalı insanlardaki karsinojenik tehlikeleri açısından sınıflandıran değerlendirme raporları bulunmaktadır. Buna göre uçucu anestezikler halen Grup 3’te yer almaktadır. Yani; insandaki karsino- jenik etkisi yönünden sınıflandırılamayan gruptadır. Ancak IARC’ın bu sınıflandırması- nın konuya ilişkin yeni çalışma bulguları ile süreç içerisinde yeniden düzeltilebileceğini unutmamamız gerekmektedir.
NIOSH’un değerlendirmesine göre ameliyathane ve derlenme ünitesinde yaklaşık 200 binin üzerinde sağlık çalışanının anestezik atık gazlarına maruz kaldığı hesaplanmış- tır. Türkiye’de yaklaşık 5000 anestezi uzmanımız bulunmaktadır. Anestezi teknisyeni / teknikerlerin sayısının 9000 civarında olduğu bilinmektedir. Ancak anestezi hemşiresi ile ilgili herhangi bir sayısal değer bulamadım. Ancak Türkiye’de de anestezi alanında binlerce sağlık çalışanımızın anestezi atık gazlarına mesleki maruziyet riskinin olduğunu söyleyebiliriz.
Anestezi yöntemlerinde pek çok gelişmeler olduğu bilinen bir husustur. Modern iklim- lendirme sistemleri, atık gaz süpürücü sistem uygulamaları büyük kapasiteli pek çok hastanede kullanılagelmektedir. Ancak bunlara karşın ameliyathane çalışanlarının anes- tezik atık gazlara maruziyetine ilişkin veriler bilinmemektedir. Tüm bu uygulamaların dört dörtlük olup olmadığı konusunda da tartışma yapılmalıdır.
Öte yandan doğru havalandırma sistemi olmayan ya da atık gaz süpürücü sistemi olma- yan-ki şu anda yasal olarak gerekli değil sanıyorum- derlenme ünitesi çalışanlarının da atık gazlara mesleki olarak maruziyetinin söz konusu olduğunu belirtmek isterim. Anestezik atık gazların çalışma ortamında bulunmasına izin verilen eşik limit değerler ülkeden ülkeye göre değişmektedir. Bu konuda birkaç örnek vermek gerekirse; İsveç’te, Azot oksit, Halotan, Sevofluran ve Desfluran için 8 saatlik ve 15 dakikalık maruziyetler için eşik limit değerler sırasıyla 100 ppm ve 500 ppm; Almanya’da azot oksit için ayni süreli maruziyetler için sırasıyla 100 ppm ve 200 ppm, halotan için limit değerler bulun- makta, ancak sevofluran ve desfluran için henüz bir eşik limit değer tespit edilmemiştir.
22 EKİM 2017 | İSTANBUL
Amerikan İş Sağlığı ve Güvenliği Kurumu (OSHA) nun uçucu anesteziklerin risk limit- leri konusunda bir değerlendirmesi bulunmamaktadır.
NIOSH’un azot oksit için kısa süreli maruziyetler için,1 saatlik tavan değer olarak 25 ppm’e kadar, halotan, sevofluran ve desfluran için ise 2 ppm önerisi bulunmaktadır. NIOSH’un aynı zamanda azot oksit (25 ppm düzeyde), diğer florlu anestezikler ile bir arada kullanıldığı zaman florlu anesteziklerin iş yeri ortamında bulunmasına izin veri- len değerini 0.5 ppm’e düşürmektedir. Pek çok Avrupa ülkesinde ve diğer kıtalarda bu tip her ülkenin kendi değerlendirmeleri bulunmaktadır. Türkiye’ye baktığımızda, kim- yasal maddelerle çalışmalarda sağlık ve güvenlik önlemleri hakkındaki yönetmeliğin (12.08.2013 tarihli RG No.28733) Ek 1’de çeşitli çalışma ortamlarında bulunmasına izin verilen limitler yer almaktadır. Ek 1’de uçucu anestezikler ile ilgili herhangi bir limit değer bulunmamaktadır.
Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) ‘nün yaptığı değerlendirmede sağlık çalışanlarında beklenen meslek hastalığı asgari sayısı 2800 iken, Çalışma Bakanlığı’nın 2012 verilerine göre ülkemizde tespit edilmiş meslek hastalığı sayısı sadece 5 dir. Bu sayının kayıt sis- temlerimizdeki ve diğer pek çok teknik nedenler dolayısıyla son derece anlamsız oldu- ğunu ve ülkemizdeki meslek hastalığı gerçek sayısı ve sağlık çalışanlarının bunun içeri- sindeki payı konusunda en ufak bir fikrimizin olmadığını söylemek doğru bir yaklaşım olacaktır.
Meslek hastalıklarının önlenebilir olduğu konusunda bir fikir birliği bulunmaktadır. Meslek hastalıklarının önlenmesi konusunda moleküler epidemiyolojik yaklaşımlar, koruyucu yaklaşımlar olarak benimsenmektedir. Moleküler epidemiyolojik yaklaşımlar, insanlardaki biyolojik izleme çalışmaları ve diğer pek çok analitik, epidemiyolojik çalış- malarda maruziyet, erken biyolojik etki ve duyarlılık biyo göstergelerini kullanarak baş- ta kanser olmak üzere ve diğer toksik etkilerden korunma konusunda bize bazı veriler sağlamaktadır. Bu tip biyo göstergeleri kullanarak çalışma ortamındaki pek çok karsino- jenik ve mutajenik maddeleri teşhis edebiliriz. Kanser gelişimi öncesinde erken ortaya çıkan etkileri tespit edebiliriz. Bu tip maddelere maruz kalan popülasyon içerisinde daha riskli olanlarını tespit etme olanağımız olabilir. Bunun yanı sıra, eğer yasal düzenlemeler de varsa, yasal düzenlemelerin yararlı olup olmadığını, maruziyeti azaltmak için kulla- nılan etkinlikler ve bu konuda uygulanan politikaların etkinliğini izlemede yine bu biyo göstergelerden yararlanılmaktadır.
Biyo göstergelere daha yakından bakacak olursak; maruziyet biyo göstergeleri olarak, iş yeri havasında ölçüm yaparak -ki bu indirekt bir gösterge- maruziyet ile ilgili bir fikir edinilebilir. Vücuda absorbe olan dozla ilgili olarak kimyasal maddenin ya da vücutta geçirdiği değişiklik sonucu oluşan metabolitleri idrar, kan ya da nefes örneklerinde tespit ederek vücuda absorbe olan doz hakkında fikrimiz olabilmektedir. DNA katım ürünleri veya protein katım ürünlerinin tayinini yaparak biyolojik etkin doz hakkında fikrimiz
SAĞLIK ÇALIŞANLARININ SAĞLIĞI 6. ULUSAL KONGRESİ
140
yolojik etkiler konusunda bazı göstergeler yardımıyla haberci niteliğinde bilgiler elde edebiliriz. Erken biyolojik etkiler için örneğin DNA ve kromozomal düzeyde bazı ana- lizler (Örneğin, Comet analizi, Kardeş kromatid değişikliği, Mikroçekirdek sıklığı, Kro- mozomal aberasyon sıklıkları gibi)yapmak mümkündür. Bunların yanı sıra karsinojenik maddelerin vücuda girdikten sonra metabolize olmasında rol oynayan enzimler, tümör baskılayıcı genler ve DNA onarımına ilişkin analizler yaparak popülasyon içerisindeki daha riskli grupları seçebilme olanağı bulunabilmektedir.
1996-2015 yılları arasında uçucu anesteziklere mesleki maruziyet konusunda molekü- ler epidemiyolojik yaklaşımların esas alındığı 15 araştırma incelendiğinde dikkati çeken hususlar şu şekildedir; Bu çalışmalar Almanya, Brezilya, Çek Cumhuriyeti, Hırvatistan, Hindistan, İtalya, Mısır, Slovenya ve Tayvan’da gerçekleştirilmiş olup, genelde anestezist, anestezi teknisyeni ve hemşirelerden oluşan minimum 11 ve maksimum 153 kişilik po- pülasyonlarda çalışmalar yapılmıştır. Bu ülkelerde en fazla kullanılan uçucu anestezik gazların azot oksit, sevofluran, izo fluran, halotan ve desfluran olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmalarda erken biyolojik etki (genotoksik etki) göstergeleri olarak kan örnekle- rinde Comet analizi, kromozomal aberasyon sıklıkları, kardeş kromatid değişiklikleri, mikro çekirdek sıklıkları ve tek bir çalışmada da yanak epiteli hücrelerinde mikro çekir- dek sıklıkları kullanılmıştır. Çalışmaların her birinde çalışma ortamında gaz süpürücü sistemin olup olmadığı gösterilmemiştir. Bu çalışmaların ortaya koyduğu genel sonuç; sağlık çalışanlarının anestezik atık gazlara mesleki maruziyetine bağlı olarak genotoksik etkide anlamlı artışların olmasıdır. Ancak, genelde 50 kişiyi aşan çalışma sayısının azlığı, deneklerin genel beslenme durumları ve alkol tüketimi verilerinin olmaması, çalışma- ların sadece yarısında iş yeri ortamında anestezik gaz ölçümü olması ve bireysel olarak anestezik gaz maruziyet verilerinin olmaması çalışmalardaki kısıtlılıklar olarak belirtil- mektedir.
Türkiye’de ise uçucu anesteziklere mesleki maruziyet konusunda moleküler epidemiyo- lojik yaklaşımların esas alındığı 1992-2010 yılları arasında yapılmış 8 araştırma incelen- diğinde dikkati çeken hususlar şu şekildedir; bu çalışmalar minimum 17 ve maksimum 67 kişilik genelde anestezist, anestezi teknisyeni ve hemşirelerden oluşan popülasyon- larda gerçekleştirilmiştir. Ülkemizdeki anestezi uygulamalarında da benzer şekilde en sıklıkla azot oksit, izofluran, sevofluran, halotan ve desfluran kullanımı olduğu bildiril- miştir. Çalışmaların sadece bir tanesinde çalışma ortam ölçüm verileri olup, bireysel ma- ruziyet verilerine ilişkin herhangi bir veri bulunmamaktadır. Çalışmaların her birinde çalışma ortamında gaz süpürücü sistemin olup olmadığı gösterilmemiştir. Ülkemizdeki anestezi sağlık çalışanlarında yapılan bu çalışmalarda erken biyolojik etki (genotoksik etki) göstergeleri olarak kan örneklerinde Comet analizi ve kardeş kromatid değişik- likleri kullanılmıştır. Çalışmaların bir tanesi hariç diğerlerinde anestezik atık gazlara mesleki olarak maruz kaldığı düşünülen ameliyathane personelinde genotoksik etkide anlamlı artışlar tespit edilmiştir. Bu çalışma sonuçlarındaki kısıtlayıcı faktörlerin yurtdı- şında yapılmış çalışmadakiler ile benzer olduğunu söylememiz gerekmektedir.
22 EKİM 2017 | İSTANBUL
Araştırma grubumuzun yürüttüğü son çalışmanın henüz yayınlanmamış verilerini siz- lerle paylaşma fırsatı bulduğum için sevinçliyim. Bu çalışmamız Yüksek İhtisas hastane- sinin gastrointestinal ve üroloji ameliyathanelerinde (3 tanesinde) ve bir adet derlenme ünitesi çalışanlarında yürütülmüş olup, 34 ameliyathane personeli (anestezist, teknisyen ve hemşire) ve derlenme ünitesinden de 12 hemşire ve ayni hastanede uçucu anestezik- ler ile ilişkili olmayan bölümde çalışan 21 kişi çalışmaya katılmıştır. Ameliyathanelerde sıklıkla kullanılan uçucu anestezikler azot oksit, sevofluran ve desfluran idi, atık gaz sü- pürücü sisteme sahip olan ameliyathanelerde periyodik gaz ölçümlerinin yapılmadığı belirtilmiştir. Derlenme ünitesindeki havalandırmanın ise, kısmen klima ve pencere aça- rak yapıldığı ifade edilmiştir.
Araştırma grubumuz solunum ortamına karışabilen uçucu anestezik miktarı hakkında fikir edinmek için, uçucu anesteziklerden sevofluranı indikatör olarak seçerek, ameliyat- hane, derlenme ünitesi ve kontrol grubu ile ilgili ortamlara yerleştirilen pasif örnekleyi- ciler aracılığıyla analizi yapılan sevofluran düzeyleri; ameliyathanelerde 0.32 ppm,0.33 ppm, 0.58 ppm, derlenme ünitesinde 0.43 ppm olarak bulunmuştur. Kabaca bakıldığın- da ölçülen bu değerlerin diğer bazı ülkelerin belirlediği limit değerlerin altında bir düzey olduğu söylenebilir. Ancak diğer uçucu anesteziklerin (azot oksit gibi) miktarları hak- kında bir verimiz bulunmamaktadır. Ameliyathane, derlenme ve kontrol grubu bireyle- rin anestezik madde maruziyetini belirlemek için vardiya sonu alınan idrar örneklerin- de sevofluran düzeylerinin ölçümü yapılmıştır. İdrar sevofluran düzeylerinin çok yakın geçmişteki maruziyeti (son 3 saat) gösterdiği çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. Çalış- mamızda gerek ameliyathane personeli ve gerekse derlenme ünitesi çalışanlarının idrar sevofluran düzeyleri benzer bulunmuştur. İtalyan araştırmacılar litrede 3.9 mikrogram idrar sevofluran düzeyini NIOSH’un florlu anestezikler için önerdiği limit değer 2 ppm ‘e eşdeğer biyolojik limit olarak önermişlerdir. Çalışmamızda yer alan anestezist, teknis- yen, hemşire ve derlenme ünitesinden toplam 23 bireyin idrar sevofluran düzeylerinin litrede 3.9 mikrogramın üstünde olması dikkat çekmektedir. Çalışma sonuçlarımız, ge- rek ameliyathane personeli ve gerekse derlenme ünitesi çalışanlarının uçucu anestezik maddelerden en az birisine maruziyetini ortaya koyması açısından önem taşımaktadır. Erken biyolojik etki (genotoksik etki) göstergesi olarak kan örneklerinde ve yanak epiteli hücrelerinde mikro-çekirdek sıklığının analizi yapılmıştır. Kan örneklerindeki mikro- çekirdek sıklığının artmasının kanser riskini öngörmede yararlı bir gösterge olduğu ve yanak epiteli hücrelerinde mikroçekirdek sıklığının da genetik hasarların biyoizlenme- sinde sıklıkla kullanılan bir gösterge olduğu iyi bilinmektedir. Erken biyolojik etki konu- sundaki sonuçlarımıza göre uçucu anesteziklere mesleki maruziyete bağlı olarak her iki dokuda da (kan ve yanak epiteli) kromozomal instabilite ve genotoksisitede artıştan söz etmek mümkündür.
Sonuçlarımız; gerek ameliyathane ve gerekse derlenme ünitesi personelinin mesleki ge- notoksisite riski açısından benzer durumda olduğunu ortaya koymaktadır. Ancak daha
SAĞLIK ÇALIŞANLARININ SAĞLIĞI 6. ULUSAL KONGRESİ
142
yathane ve derlenme ünitesi çevresel koşullarının periyodik olarak izlenmesi ve geliş- tirilmesi ve yanı sıra sağlık gözetimi ve izlemi çalışmalarının gerçekleştirilmesi gereği bulunmaktadır.
Bildiğiniz üzere Sağlık Çalışanlarının Sağlığı Çalışma Grubu’nun Ekim 2013-Nisan 2014 arası 398 kişide yapılmış bir anket çalışması ile anestezi çalışanlarında bir mesleki risk değerlendirme raporu yayınlanmışlardı, kendilerini tebrik ederim. Bu rapordaki bazı sorulara verilen yanıtlara dikkatinizi çekmek isterim. Önerilerimizin karşılık bulduğu- nu göstermesi açısından önem taşımaktadır. Raporun 11.sorusunda ‘Çalışma ortamında havalandırma yeterli mi?’ yanıtı; % 44.5 hayır, ‘Çalışma ortamınızda kullanılan aneste- zi gazlarının kokusunu algılıyor musunuz?’ sorusunun yanıtı, %48 evet, %34 kısmen. 15. soru ‘Çalıştığınız kurumda iş sağlığı ve güvenliği kanunu gereğince gerekli önlemler alınıyor mu?’ yanıtı %60 hayır, %20 bilgim yok şeklindedir. 19. soru ‘Sağlığınızı tehdit ettiğini düşündüğünüz mesleki riskleri öncelik sırasıyla yazar mısınız?’ için yanıt, ‘anes- tezik gazlar, bulaşıcı hastalıklar ve radyasyon’ şeklinde verilmiştir. Konuya ilişkin yeni mesleki risk değerlendirme raporlarının araştırma sonuçlarımıza katkıda bulunacağını düşünüyorum.
Dikkatiniz için çok teşekkür ederim.
Katılımcı
Hacettepe diş hekimliğinde nitroz oksit kullanıyoruz. Genel anestezide bir cihazımız var ve orada proplem yok. Yeni bir ünite hazırlığı var ve yedi, sekiz tane nitroz oksit cihazı kurduğunuzda durum ne olaca, bunu kime soralım. Bir sınırlama var mı?
Sema Burgaz
Var. Çalışma Bakanlığının iş sağlığı merkezlerine nitroz oksit ölçtürmek istiyoruz diye- bilirsiniz. Onların ölçüm cihazları var. Siz bu ölçümleri yaptırdıktan sonra güven altına almak için belirli aralıklarla, belki anestezi işini yaparken ve daha sonra ortamda, tabiki havalandırma sistemi olması lazım onlarla da ölçümler yaparsınız. Kayıtlarınızı alın, çok önemli. İş sağlığı ve güvenliği çin bu önlemi almak lazım.
Nitroz oksitle yapılan son çalışmalarda düşük konsantrasyonlarda bile aslında biraz çalı- şan açısından problem olabileceği ile ilgili veriler var. Onun için ölçümlerin kayıt altına alınması sizin için iyi olur.
Peri Arbak
Mikroçekirdek sıklığı hasarı kalıcımıdır.
Sema Burgaz
Şöyle mikro çekirdek sıklığı aslında biz ne kadar, 1 – 1,5 yıl bu hasar aslında uzun süre kanda tespit edilebiliyor. Daha sonra tabiki DNA onarım düzeyleri tabiki tamir edilebi-
22 EKİM 2017 | İSTANBUL
lir. Bunlarıda bulmak lazım. Daha pekçok parametreyi etkileyerek evet bu hasar oluştu ama bu hasarı onarabilme kapasitesi bu bireyin ne idi diye onuda araştırmak gerekir. Fakat şöyle bir şey var düşük dozda ve kronik olarak maruziyet söz konusu olduğunda esasen bir miktar iş ortamından ayrıldınız tamam, sonra tekrar maruz kalırsınız yani öğle bir durum var. Tabiki vücut bunu yapabiliyor bunu vücudun onaramadığı durum- larda söz konusu olabilir, diğer başka etkenler nedeni ile.
Peri Arbak
Bunu sorma nedenim çok kısa olarak hava kirliliği ve bir dönem biber gazı ile çok ilgi- lendim. Orada çok özel ithamlar var. Bu tür biber gazına çok maruz kalmış insanlarda hani alınan bir analizle acaba yıllar içerisinde maruz kalmayan bir grupla kıyaslama ya- pılabilir mi?
Sema Burgaz
144
SAĞLIK ÇALIŞANLARININ SAĞLIĞI 6. ULUSAL KONGRESİ
Sağlık çalışanlarına özellikle de hekimlere yönelik şiddetle ilgili olarak çalışmalar yaygın olarak 2005 2006 yıllarında TTB ve diğer sağlık örgütlerince başlatıldı.
Şiddetin giderek artmasına bağlı olarak Türk Tabipleri Birliği ve İstanbul tabip Odası 14 Şubat 2009 yılında “Hekime Yönelik Şiddet Önlenebilir mi?” çalıştayı gerçekleştirdi. Ça- lıştay sonrasında ise birçok sağlık çalışanı örgütünün katılımı ile “Şiddete Sıfır Tolerans Çalışma Grubu” kuruldu.
Bugüne dek sağlıktaki dönüşüme paralel olarak artan şiddet olayları sonucu bugüne ka- dar birçok sağlık çalışanı yaralandı, sakat kaldı ve on hekim arkadaşımızı ve de dört eczacı arkadaşımızı kaybettik.
Görüldüğü gibi artık şiddet sağlık çalışanları için en temel, mesleki ve öldürücü etkisi yüksek bir risk haline gelmiştir.
2008’li yıllarda şiddet olayları olduğu zaman hastanelere giderek basın açıklamalarına çok az kişi katılıyordu. Başhekimin umurunda değil, hasta yakınları ‘bunlar ne yapıyor?’ der gibi bakıyordu. O zaman daha fazla bir şeyler yapmamız gerekiyor dedik. Sloganlar ve basın açıklamaları şiddeti engellemiyor dedik. O zaman dedik ki, bunu iş bırakmaya kadar götürelim dedik. İş bırakma Dr. Ersin Aslan’ın ölümüyle gündeme geldi. O gün ve ertesi gün ve daha sonraki günler, yıldönümlerinde iş bırakmalar oldu. Yine de ölümler- le birlikte iş bırakma eylemlerini gerçekleştirmeye çalışıyoruz.
Yıllarca Sağlık Bakanlığı’na şiddetin artan bir mesleki risk olduğunu söyledik, şiddete dikkat edilmesi gerektiğini söyledik. Fakat ‘hayır siz abartıyorsunuz’ dediler, ‘Şiddet yok, farkındalık arttı’ dediler. Ancak ki Dr. Ersin Aslan’ın ölümüyle Sağlık Bakanlığı da ar- tık bunu yok sayamadı. O sırada bir sürü yasal önlemler içeren şeyler gündeme geldi. 2008’den bu yana yaklaşık dokuz yıl geçmiş. Artık şiddete yönelik çalışmaları Şiddete Sıfır Tolerans Çalışma Grubu yerine Sağlık Çalışanlarının Sağlığı Çalışma Grubu içeri- sinde yürütmeye başladık.
Sağlık Çalışanlarının Sağlığı çalışma grubu olarak yaklaşık 1-1,5 yıldan beri aktif olarak
Hasan Oğan
Sağlık Çalışanlarının Sağlığı Çalışma Grubu