22 EKİM 2017 | İSTANBUL
grupta olduğunu görmüş oluyoruz. Peki, ‘solunum sisteminin maruz kaldığı riskler ne- dir’ diye irdelediğimizde en başta olan silisyum, silikatlar, alüminyum oksitler, kısmen de olsa asbest lifleri, metaller, enfeksiyon ajanları, alerjik olaylar yine ergonomik koşul- ların solunum sistemi üzerine olası etkileri gibi özetlenebilir. Burada diş hekimlerini ko- nuşuyoruz ama baktığımız zaman solunum sisteminin tüm çalışanlar için şöyle birebir fizyopatolojik yaklaşımını görürsek konuyu biraz daha somutlaştırmış oluruz düşünce- sindeyim.
Solunum sistemi hepimizin ya da çoğumuzun bildiği gibi dışa açık olan en büyük sistem. Yani en babayiğit kişide cilt en fazla iki metrekareye yaklaşırken solunum sistemi yetmiş metrekarelik bir alanla dışa açık ve o nedenle ortamda asılı bulunan her türlü toza, gaza, partiküllere maruziyeti en fazla olan bir organdır. Bu maruziyetin bir etki oluşturması, maruz kalınan maddelerin şekline bağlıdır. Eni boyuna eşit olan tozlara partikül, boyu eninin üç misliden fazla olanlara lifsel tozlar diyoruz. Bunların etkinliği daha çok par- tiküllerin ya da gazların, dumanların büyüklüklerine de bağlıdır. On mikrondan fazla olanlar genellikle bir arada tutuldukları için koruyucu bariyere takılırlar, solunum yol- larında çok fazla etki göstermezler diye klasik kitapların hepsinde yazılmaktadır. Bunun dışındakiler yani 5 ile 10 mikron arasında olanlar üst solunum yollarında etki gösterir- ler. İşte 0,1 ve 5 mikron arasında olanlar alt solunum yollarında, 0,1 mikronun altında olanlar -bizim eski klasik kitaplarda denilirdi ki bunlarda 10 mikronun üzerinde olanlar kadar- etkisizdir. Çünkü aerodinamik hareketlerle solunum sistemine girdiklerinde ço- ğunluğu eğer kişinin solunum savunma mekanizmasında ciddi bir hasar yoksa dışarı atılırlar. Ama maalesef 10 yıl önce hatta ondan da önce bir teknoloji yaşamımıza girdi ve bu teknolojinin ana maddesi 0,1 mikronun altındaki partiküllerden oluşuyor ki buna da nano partiküller denilir. Bunun aslında o kadar masum olmadığı, hatta solunum siste- mine gelmeden de etki ettiği, solunum sisteminde de ciddi etkilerinin olduğu iki ayrı bir panel konusu olabilecek çok ciddi etkilerinin olduğu görülmeye başlandı.
Maruz kalınan maddelerin yoğunlukları da çok önemlidir. Kabaca hepimiz deriz ‘ortam çok tozlu, az tozluydu, tozun zerresi yoktu’ diye. Bunun da yine klasik kitaplardaki karşı- lığı çok tozlu deyince bir ortama girip göz gözü görmüyorsa ortam kabaca 10 mikrogram metreküp’ün üzerindedir. Her taraf toz duman içinde kalmışsa 5, sadece yerlerde hafif toz varsa kabaca 2 mg/m3 diye ifade ediliyor. Maruz kalınan her ne olursa olsun etkinliği iki özelliğe bağlı. Suda çözünebilirliğine ve solunum seviyesine ulaşılabilirliğine bağlıdır. Suda çözünürlüğü ne kadar az ise üst solunum yollarında daha ilk hedefte etki etme potansiyeli o kadar yüksektir. Solunum seviyesine ulaşılabilirlik ne kadar fazla ise etki- lerin ilk maruziyetle ortaya çıkması arasında geçen sürede dakikalar saatler içinde ola- bilecek akut etkiler şeklinde olabilmektedir ki bu akut etkiler dediğimiz zaman da akut hava yolu patolojileri olabiliyor. Yani kişi aniden irritasyon şeklinde bir öksürük krizine maruz kalabilir ya da larenks dahil tüm solunum yollarında spazm olabilir ya da astım benzeri reaktif hava yolu disfonksiyonu diye ifade ettiğimiz nefes darlığı, hırıltı, hışırtı vs gibi yakınmaların dakikalar içinde ortaya çıkabilecek patolojiler olabilir.
SAĞLIK ÇALIŞANLARININ SAĞLIĞI 6. ULUSAL KONGRESİ
104
Eğer suda çözünebilirliği bir şekilde alt solunum yollarına geçmeyi, parankime ulaşma- yı sağlayacak derecede ise o zaman direkt olarak akciğerlerde çok ciddi farklı hasarlar oluşabilmektedir. Direkt akciğer parankiminin kendisi akciğerde sıvı sızıntısı yani non- kardiyojenik ödem dediğimiz (akut respiratuver distres sendromu) ya da akut kimyasal pnömoniler, hipersensitivite pnömonileri oluşabilmektedir. Bunlara çok düşük yoğun- lukta, tekrarlayan maruziyetlerde ise hava yolları ve akciğer paranmikim biraz sonra bir kısmından bahsedeceğim kronik etkiler yani hava yollarından kronik etkilerle bronşit- ler, tekrarlayan bronşitler sonucunda KOAH tablosunun gelişmesi; pnömokonyozlar oluşabilmektedir.
Şimdi bunlar kitabi olarak ifade edilen durumlardır. Ama şöyle baktığım zaman burada bir eksik yok mu diye... Literatürde çok fazla irdelemeye, araştırmaya çalıştım, 25 sene- dir meslek hastalıkları alanında aktif bulunan, hasbelkader her vatandaş gibi diş hekimi koltuğundan korkan ancak defalarca da gitmek zorunda kalan biri olarak diş hekimliği uygulamalarında daha farklı bir şeylerin olması lazım diye düşünüyorum. Niye olma- sın? Kardiyovasküler hastalıklar, tromboembolik olaylar, derin ven trombozları… Çok uzun süre ayakta kalınıyor ve bu durum derin venlerde trombozon oluşumuna neden yol açmasın? 1800’lerin sonundan itibaren klasik kitaplara geçmiş olan Wirchof tria- dinın “staz” kısmı uzun süre hareketsiz ayakta duran diş hekimlerinde neden neçerli olmasın ki… Diş hekimlerinde derin venlerde tromboz oluşmuyor mu? Oluşan bu trom- boz bir yerlere atılmıyor mu, akciğere atılmaz mı? Yani mantıken fizyopatolojik olarak pulmoner tromboembolik olayların bu meslek grubunda sık görülmesi gerektiği görüşü bana çok mantıklı geliyor. Ama biraz sonra bahsedeceğim verilerin bilinçli ya da bilinç- siz olarak kısıtlığı nedeniyle literatürde diş hekimliğinde pulmoner vasküler hastalıklar, tromboembolik olaylar şu sıklıktadır diyebileceğim bir kaynağa rastlamadım.
Enfeksiyonlar; Özellikle tüberküloz diş hekimleri için bir risk değil midir? Ama bunla- rın görülme sıklığı, oran olarak nedir? Aynı şekilde alerjik olayların görülme oran nedir? Birebir diş hekimlerinde maruz kalınan maddelerdeki hava yolu patolojilerinin oranı nedir? Parankim patolojilerinden sıklıkla bahsedeceğim, diş hekimliği uygulamalarının elemanlarından olan diş teknisyenlerindeki pnömokonyoz en çok dünyada da bizde de gündeme gelmiş durumda. Diş hekimliğindeki malignitelerin de oranını net olarak ve- remiyoruz. Literatürde bunla ilgili net bir veri yok. O zaman klasik söyleme yine kitabi söyleme dönüp konuşmama devam ediyorum.
Pnömokonyozlar; Pnömokonyoz tanımlama olarak: ultra mikroskobik sliko volkano koniozis demektir. Yani yerkürenin % 70’ni oluşturan slika ve slikatların bir şekilde so- lunması sonucunda akciğerde birikip doku reaksiyonu oluşturması sonucunda oluşan kronik patolojilerin genel ismidir. Yani bir şekilde sadece madenlerde çalışanlar değil, madenler de dahil olmak üzere yer kabuğundan elde edilen slika ve slikatları günlük yaşamda hepimizin köşe başında kompresörle çalışan kişinin, taş kompresörü kırarken ortaya saçılan tozlardan tutun da herhangi bir tarihi çarşıyı gezerken gördüğümüzde üzerine ismimizi yazdırdığımız bir cam eşyanın üstünden çıkan direkt slikanın maruz
22 EKİM 2017 | İSTANBUL
kalması... Ya da diş hekimi teknisyeninin porseleni kum püskürterek düzleştirmesi-par- latması işlemleri vs
Klinik görünümüne baktığımız zaman o maruziyet sonucunda akciğerlerde nasırlaşma oluşuyorsa kolajen pnömokonyozu diyoruz ki bu kötüdür; oluşmuyorsa iyidir. İyi olan şu, çünkü geriye dönüşü vardır. Diğerinde geriye dönüş potansiyeli yok anlamındadır. Radyolojik görünümü de aşağı yukarı bu çerçevede. Akciğerde birikimi sonucunda or- taya çıkardığı doku reaksiyonu 1 cm’in altında, ufak tefek, yuvarlak ya da çizgisel gö- rünümler yapıyorsa ona basit pnömokonyoz ya da slikoz eğer birleşip nasırlaşmalara, kitleleşmelere sebep oluyorsa komplike pnömokonyuz deniliyor.
Tanı kriteri de çok basit aslında. Belki de tanının en kolay konulabildiği meslek hastalık- larının başında gelmesi gereken bir durumlardır. Birincisi yani o uzun kelimede olduğu gibi kişinin taş, toprak, kum vesaire gibi tozlu bir işte çalışma mazuriyetinin olması, ikincisi 1919’dan itibaren kurulmuş olan Uluslararası Çalışma Örgütü’nün (ILO) tarif ettiği bir tanımlama var. Ona uyan bir radyolojik görüntüsünün olması. Üçüncüsü de kişide klinik, radyolojik, fonksiyonel ya da başka bulgularla bunlara sebep olabilecek bir görüntünün olmamasıdır. Tedaviler ilkeleri de hepsinde ortaktır. Spesifik bir tedavi olmadığı için oldukça önemli daha çok destek tedavisi şeklindedir. Çünkü komplikas- yonlar kişinin yaşamına son verebilecek özelliktedir infeksiyöz komplikasyonlar, tüber- küloz başta olmak üzere. İşte kanamalara, solunum yetmezliğine kadar giden nedenlerle pnognoz basit pnömokonyozlarda oldukça iyiyken nasırlaşma ve kitleleşmeler olduktan sonra komplikasyonların da artmasıyla pnognoz oldukça kötüdür.
Diş hekimlerinde yapılmış olan pnömokonyozla ilgili çalışmalar oldukça çoktur. Biz de Sivas’ta bulunduğum dönemde birçok çalışma yaptık bu konuda ve yüzde 13’lere varan oranda idi. Peki bunlar başta tanı koymadığımız daha sonra ise gelişen pnömokonyozlar diye baktığımızda, nerdeyse iki misline varan derecede daha sonraki takiplerde başta tanı konmayanlarda da gelişiyor. Ki bu oldukça önemli yani normal denilen bir grafi bir kaç sene sonra bakıldığında ince partiküllerin bir araya gelmesiyle oluşabiliyor. Bu oluşabilen partiküller ILO’nun ısrarla tarif ettiği akciğer grafisinde görünmeyebilir. İnce kesitli bilgisayarlı tomografi ile çok daha fazlası ayrıntılı olarak gösterilebilmektedir. Si- vas dahil olmak üzere Türkiye’nin her yerinde bu diş laboratuvarının çok yaygın ve ihale usulü çalışması sonucunda yaygınlaştı bu işler. Özellikle Ankara’dan tutun da İzmir’e kadar ülkemizde de değişik yerlerde yapılmış olan çalışmalarda oran hiçbir zaman yüzde 10’un altında değildir.
Mesleki Astım; Diş hekimliğinde kullanılan özellikle kimyasal, metil metakrilatlar, ni- kel, platinyuma bağlı olmak üzere en az 3-6 aylık bir maruziyet süresinden sonra kişide astımı düşündüren öksürük, nefes darlığı, hırıltı ve bunun fonksiyonel bulgularla ortaya konulmasıyla tanınan bir durumdur. Tedavide neden olan patolojinin ortadan kaldırıl- ması ve klasik astım tedavisidir…
SAĞLIK ÇALIŞANLARININ SAĞLIĞI 6. ULUSAL KONGRESİ
106
içiyorsa diş hekimliğinde oldukça yaygın önemli bir durumdur.
Berilyozis; çok düşük seviyelerde de olsa değişik çalışma ortamlarında düşük seviyelerde berilyum maruziyeti oluşarak kronik berilyum hastalığı granülomatöz patolojilerde olan kronik berilyum hastalığı oluşabilmektedir. Tanı oldukça kolay olmasına rağmen maale- sef ülkemizde bunun alt yapısı rutine binmiş değildir.
Sert metaller; yine yoğun maruziyette akut tablolara, düşük dozdaki maruziyetlerde ise pnömokonyozlara kadar varan tablolara, kansere sebep olabilmektedir.
Diş hekimliği uygulamalarında akciğer kanseri yapan etkenlerde özellikle krom, nikel, slika ve asbest oldukça önemlidir. Bunlar kanserojen maddelerdir. Ama buradaki olay ilk maruziyetle kanserin ortaya çıkması arasındaki süre oldukça uzun olduğu için birincil maruziyetin onu yapıp yapmadığı konusunda bir ilinti kurmak oldukça zordur. Hele hele kişi sigara da içiyorsa bu ilintiyi ortaya koymak neredeyse imkânsız hale gelmektedir. Diş hekimliğinde bu meslek hastalıklarındaki solunum hastalığından korunmanın ilk yolu diğer meslek hastalıklarında olduğu gibi ortama saçılmayı, solunum seviyesine gel- meyi önlemektir. Bunlara maruz kalmamak ve bunun için de direkt tozun oluşumunu önleyici mühendislik önlemlerin alınması önemlidir. İkincil korumada ise hasta olan- ların özellikle bu maruziyetlerini önleyecek şekilde işe giriş muayenelerinin ve aralıklı kontrol muayenelerinin hedefe uygun olarak yapılması gerekir. Üçüncül koruma ise en ufak şikâyeti olanların bir hekime gittiği zaman bunların meslekle ilintisinin erkenden ortaya konulması böylece maluliyet ve yaşam süresi, yaşam kalitesi etkilenmeden ortaya konulmasıdır.
Son söz olarak diş hekimliğinde ya da tüm sağlık çalışanlarında bu bahsettiğim koruma- ların tam olarak işleyebilmesi için nerede, ne oluyor, kimde ne oluyor ve neye bağlıdır onu bilmemiz lazım. Şu anda maalesef onu bilecek durumda değiliz. Sağlık Bakanlığı’nın Sağlık İstatistik Yıllığı 2015 verilerinde 140 binden fazla hekim, 24 binden 25 bine yakın diş hekimi ve toplam 800 bine yaklaşmış sağlık çalışanı sayısı. Ve bunun neredeyse dört- te birinden fazlası ya da üçte birinden fazlası taşeron, beraberce çalıştığımız kişiler her aşamada kaydı hiç olmayan kişilerdir. Ve bunlara baktığımızda uluslararası kriterlerle her yıl kayda alınması gereken işe bağlı meslek hastalığı ya da solunum sistemi sayısı in- sanın korkacağı rakamlar. Ya da bizim TÜİK’in yaptığı bazen sorgulamalarla çalışanların yüzde 3’ünde işe bağlı hastalıklar oluyor tanımlamasında yine yılda en az sadece sağlık çalışanlarında 20 binden fazla olması gerekiyor. Uluslararası Çalışma Örgütü ve Dünya Sağlık Örgütü’nün meslek hastalıklarını görme orantısına baktığımızda yine 3 bin ile 10 bin arasında olması gerekirken 2015 yılında bu ülkede devletin resmî kayıtlarına giren tüm sağlık k çalışanlarının meslek hastalığı sayısı iki. Tıbbi meslek hastalığı sayısı yok. Peki, biz sağlıkçıyız, çevremizde gerçekten yaptığı işten kaynaklanan bir meslek hasta- lığına yakalanmayan kimse var mı? Ben ölenler bile biliyorum. Çalışmak sağlığa zarar-
22 EKİM 2017 | İSTANBUL
lıdır. Oturalım mı? Hayır çalışacağız. Ama meslek hastalıkları, işe bağlı hastalıkları bir şekilde bu tuzaklarla, aşağılamalarla dolu, kayıt altına alınmamasına artık bir şekilde dur dememiz lazım. Bunu tazminat sisteminden bağımsız bir şekilde ortaya koymamız gere- kiyor. Bunu her seviyede dile getirmemiz gerekiyor. 2016’da 2 bine yakın kişi iş kazasın- da ölmüşse bu ülkede, en az 12 bin kişi meslek hastalığına bağlı olarak ölmüştür. Bilimsel istatistikler bunu gösteriyor. Ama tek bir tane yok kayıtlarımızda. Sıfır. Neden? Çalışma yaşamının en kötü olduğu 10 ülkeden biriyiz. Performanstan bahsetti sayın başkan, per- formans zinciri hapsetmiş vaziyette. Çalışırken hastalanıyoruz, ölüyoruz ancak maalesef ne işe bağlı hastalıklarımız ne de bunlarla ilintili ölümümüz devletin resmi kayıtlarına alınmıyor… Sabrınız ve ilginiz için teşekkür ediyorum.
108
SAĞLIK ÇALIŞANLARININ SAĞLIĞI 6. ULUSAL KONGRESİ
Sayın Başkan, değerli katılımcılar ben ortopedi kongreleri ile karşılaştırıyorum da, pazar günü bu saatte böyle bir kalabalık hakikaten çok iyi. Hepinizin ayağına sağlık, hoş geldi- niz. Tekrar iyi dilekleriniz için teşekkür ediyorum. Bugün ağız ve diş sağlığı çalışanların- da çok sık görülen üst ekstremite problemlerinden bahsedeceğim. Benimki biraz daha hareketli olacak, çok fazla şekil, resim, görüntü var.
Şimdi bu 1995’te yapılan bir çalışma. Soldan sağa doğru gidecek olursak teşhis konul- muş karpal tünel sendromu %10’a yakın diş hekimi ya da diş hekimliği çalışanlarında bulunuyor; genel sekreterimiz de buna dahil. Ama bir türlü ameliyat olmaya gelmiyor, kaçıyor.
El ve el bileği ağrıları gördüğünüz gibi %50’ye yakın. Omuz ağrıları tam %50 civarında. Boyun ağrıları %70’lere yakın. Bel ağrısı da %70’ler civarında. Yani gördüğünüz gibi her gün çoğu diş hekimi ve ağızla ilgili çalışanlar bir gün ortopediste ya da el cerrahına mutlaka gelecek.
Biraz önce başkanla konuşuyorduk. Ergonomi çok mühimdir. İşte soruyor “ergonomi nedir?” diyor. “Çocukların yeteri kadar uzun olması” diyor babaları böyle öne doğru eğilmesin’ diyor, evet ergonomi bu. Ergonomi dersi bence diş hekimliği fakültelerinde bilmiyorum veriliyor mu ama verilmesi lazım. ‘Nasıl alet tutacaklar, sandalyeyi çekerken hangi ayağını basacak’ bunlara çok dikkat edilmesi gerekiyor.
Sol tarafta bir tetik parmak resmi görüyorsunuz. Birazdan daha detaylı anlatacağım. Al- tında karpal tünel sendromu var. Aşağıda sağ tarafta el bileğinin zorlanmasına bağlı ve tekrar yukarda da sıkışmış bir tetik parmak görüyorsunuz.
Yine diş hekimlerinde çok sık görülen boyun ağrıları... Miyofibrozit diyoruz buna. He- men yukarda sağda torasik outlet sendromu veya torasik çıkış sendromu nedir? Biraz sonra daha detaylı anlatacağım. Rotator manşet omuz ağrıları yapar. Rotator manşet sıkışması ya da yırtılması ve boyun ağrıları.
Tetik parmak nedir? Tetik parmak fleksor tendonlarının A1 pulley seviyesinde sıkışma-