SAĞLIK ÇALIŞANLARININ SAĞLIĞI 6. ULUSAL KONGRESİ
114
malar sorumlu. Alerjik kontakt dermatit gelişimi için düşük konsantrasyon yeterli, irri- tan kontakt dermatit daha sıklıkla yüksek doz etkisi görürüz. Veya uzamış tekrarlayan düşük doz maruziyetlerle de gelişebiliyor. Alerjik kontakt dermatitte kaşıntı ön planda, irritan kontakt dermatitte yanma, iğnelenme, ağrı, sızlanma gibi semptomlar daha ön planda gördüğümüz semptomlar. Dermatolojik muayenede alerjik kontakt dermatitte daha sıklıkla vezikül ödem papüller görmekteyken irritan kontakt dermatitte daha sık deskuasyon, irritan ödemi de görmekteyiz. Alerjik kontakt dermatit maruziyet sonrası saatler ve günler içinde gelişirken irritan kontakt dermatit daha kısa sürede dakikalar, saatler içinde, daha akut bir şekilde karşımıza çıkıyor. İkisinin ayrımında kullandığımız altın standart test Patch test özellikle diş hekimlerinde kullandığımız testler standart seri yama testi, dental seri yama testi ve gereğinde metallere karşı yama testi de kullanıyoruz. Peki bir hastada, bir diş hekiminde gelişen kontakt dermatit mesleki mi değil mi buna nasıl karar veriyoruz. Yedi kriterden dördünün pozitif olması gerekiyor. Bu kriterlerden bahsedecek olursak:
- Klinik görünümü kontakt dermatitle uyumlu mu?
- İş yerinde potansiyel irritan ya da alerjenlere maruziyet var mı? - Döküntünün anatomik yapısı iş maruziyeti ile uyumlu mu?
- Kontakt dermatitin başlangıcı ve mazuriyet arasında zamansal bir ilişki var mı? - Neden olarak mesleki olmayan maruziyetler dışlandı mı?
- Şüpheli irritan alerjen işten uzaklaşıldığında dermatit düzeliyor mu? - Yama testi ile prokasyon testleri ile olası bir alerjik ödem saptanmış mı?
Bu 7 kriterden 4’ü varsa biz bu hastada meslekidir diyoruz. Egzojen bir nedeni dışlamak için biz bu 7 kriteri kullanıyoruz.
Mesleki irritan kontakt dermatitlerden bahsedecek olursak, daha sıklıkla karşımıza çıkı- yor demiştik. Diş hekimlerindeki provelansı %12-67 civarında seyrediyor. Çeşitli derma- tolojik hastalıklar atopik dermatit, iktiyozis gibi hastalıklar, soğuk ve kuru hava irritan kontakt dermatit gelişim riskini artıran nedenlerden. Özellikle suyla çok temas eden diş hekimleri en önemli, en sık karşımıza çıkan irritanlardan olan ıslak çalışma faktörleri diş hekimlerinde irritan kontakt dermatit gelişme riskine önemli bir zemin oluşturuyor. Özellikle günde 2 saatten fazla suyla temas ya da 20’den fazla el yıkama, ıslak çalışma olarak tanımlanır. Ve özellikle irritan kontakt dermatit gelişimi için önemli bir etyolojik faktör. İrritan kontakt dermatit bunun dışında temizleyiciler, antibakteriyeller ve spesi- fik dezenfektanlar önemli yer tutuyor.
Antiseptik ve dezenfektanlardan bahsedecek olursak. Antiseptiklerden fenolik ajanlar, alkol ve aldehidler, asitler, iyodlar ve iyodoforlar, klorür ve kloroforlar antiseptikler gru- bunda sık karşımıza çıkan irritanlardan. Dezenfektanlardan civalı bileşiklikler, gümüşlü bileşiklikler, okside edici ajanlar ve klorheksidin gibi diş hekimlerinin sık kullandığı de- zenfektanlardan irritan kontakt dermatit etilojisinde rol oynayan faktörlerdir. Bu hasta- mızda sodyum hipoklorik kullanımı sonrası el sırtında başlayan irritan kontakt dermatit
22 EKİM 2017 | İSTANBUL
vakasını görüyoruz. Bu hastamızda da daha şiddetli, uzun süreli sodyum hipoklorik ve çok suyla temas sonrası gelişmiş ellerdeki irritan kontakt dermatit vakasını görüyoruz. Mesleki alerjik kontakt dermatitten bahsedecek olursak en sık bunlar yine el egzaması şeklinde görülüyor. Bunun dışında ilaç tozları, metal buharı gibi etkenler orbital bölge başta olmak üzere eirbon meslek alerjik kontakt dermatiti oluşturabiliyor. Bu hastada akrilat alerjisi sonrası parmak uçlarında gelişmiş kontakt dermatit vakasını görüyoruz resimde.
Alerjenlerden en sık karışımıza çıkan alerjenler koruyucu eldivenlerde bulunuyor. İçeri- ğindeki tironlar, karbomontlar, metil benzoatlar en önemli alerjenlerden. Dezenfektanlar hem irritan reaksiyon yapıyor hem alerjik reaksiyon yapıyor. Gluteraldehit, formaldehit, klorür, civalı bileşiklikler, koruyucular, koku alerjenleri, dezenfektanın içinde mevcut olan alerjenlerden. İlaçlardan özellikle antibiyotikler ve lokal anestezikler, koruyucular, koku alerjenleri, baz emilgatör maddeler gibi katkı ürünler alerjiye yol açabiliyor. Diş protez maddeleri ve kalıp dolgu maddeleri içinde sıklıkla karşımıza akrilikler çıkı- yor. Bunun dışında koku alerjenleri, öjenol, kolofonik koruyucular karşımıza diş protez maddelerinde sık karşılaştığımız alerjenlerden.
Metal aletlerden en sık nikel alerjisini görüyoruz. Bunun dışında kobalt ve krom da kar- şımıza çıkıyor. Tıbbi flasterler içeriğinde bulunan lastik aletlerde bulunan aynen eldiven ve karbomontlarda bulunan alerjenler alerjik kontakt dermatit etyolojisinde rol oyna- yan maddeler. Koruyucu eldivenlerler özellikle lateks içeren eldivenler diş hekimlerin- de mesleki alerjik kontakt dermatit gelişimi için en önemli faktörlerdendir. İçeriğindeki maddeler daha çok tiron, karbomontlar, metil benzoatlar ve triyolara karşı alerji görüyo- ruz. Bu alerjenler daha az miktar lateks içeren nitril, neopren ve poliizopren eldivenlerde daha az görüyoruz. Bu triyal karbonatlar, metil mentiyozol gibi maddeler alerjiyi nitril, neopren ve poliizopren eldivenlerde daha az sıklıkta karşımıza alerjik kontakt dermatit olarak görülüyor.
Bu hastamızda eldiven kullanım sonrası ellerde görülmüş veziküler eritem yama testi so- nucu tiron maddesine alerjisi saptanmış. Bu hastamızda yine eldiven kullanımı sonrası tiyazol sonrası maddesine karşı gelişen alerjiyi görüyoruz. Bu hastamızda da bazen sade- ce ellerde görmeyiz farklı bölgelerde de gelişen alerjiyi görebiliriz. Bu hastamızda hasta diş hekimi ama esas olarak iç çamaşırının lastik bölgesindeki alerji nedeniyle gelmiş. Hastaya alerji testi yapmışız ve tiron alerjisi saptanmış. İç çamaşırının lastik bölgesinde aynı şekilde tiron mevcut olduğu için hastada alerji gelişmiş.
Eldivenleri kısaca özetleyecek olursak lateks eldiven alerji içeriği en yüksek olan eldiven fakat koruyucu özelliği ve bariyer fonksiyonu diğer eldivenlere nazaran iyi eldivenler. Yani alerjen içeriğinin yüksek olması nedeniyle alerjik kontakt dermatit düşündüğümüz
SAĞLIK ÇALIŞANLARININ SAĞLIĞI 6. ULUSAL KONGRESİ
116
Neopren eldivenler piyasada çok bulunmuyor. Fakat alerjen içeriğinin düşük olması, ba- riyer fonksiyonu ve kimyasal direncin yüksek olması nedeniyle alerjik kontakt dermatit hastalara önerilebilir. Fakat piyasa fiyatı biraz daha pahalı eldivenler.
Nitril eldivenlerin Türkiye’de diş hekimlerinin daha çok kullandığı eldivenler olduğunu düşünüyorum. Nitril eldivenlerin alerjen içeriği düşük hem bariyer fonksiyonu hem de kimyasal direnci, ele uyumu iyi olan eldivenler.
Poliizopren eldivenler bariyer fonksiyonu ve kimyasal direnci düşük, alerjen içeriği de düşük fakat bu kimyasal direncin düşük olması nedeniyle çok kullanılmıyor.
Vinil eldivenler ucuz fakat bariyer fonksiyonu ve kimyasal direnci düşük. Bu nedenle kullanılıyorlar ama genelde cerrahi işlem sırasında kullanılmasını çok önermiyoruz. Burada lateks eldiven, nitril ve vinil eldiven görüyoruz. Daha sık önerdiğimiz nitril el- divenler hem alerjen içeriğinin düşük olması hem de kullanım kolaylığı sağlaması, ele tam uyumu nedeniyle. Lateks eldivenin diğer avantajı da kendi kendini degrade etmesi, kendi kendine doğada parçalanması. Neopren eldivenler parmak duyarlılığı, hassasiyet biraz daha zor, pahalı, piyasada çok bulunmuyor. O nedenle çok kullanılmayan eldiven- ler. Poliizopren eldivenler de cerrahi işlemlerde kullanılıyor fakat bariyer fonksiyonu ve kimyasal direnci düşük eldivenler.
İlaçlara bağlı mesleki kontakt dermatitlerden bahsedecek olursak direkt kontakt, airbor- ne kontakt, foto kontakt alerjik kontakt dermatit şekilde görülebiliyolar. Tropikal an- tibiyotikler ve lokal anestezikler özellikle benzokain, lidokain, prokain, tetrakain gibi duyarlandırıcı ilaçlar alerjik kontakt dermatit etimolojisinde rol oynuyor. Hastalara özellikle sistemik uygulanan ilaçlarla temas halinde alerjik kontakt dermatit gelişebi- liyor. Hemşirelerin de tabletleri kırarak hazırlamasına bağlı havaya saçılan partiküller sonucu airborn kontakt dermatit bildirilmiş vakalar mevcut. Bu hastamızda da aynı şe- kilde amoksisilin klavulanik asit kırılarak hazırlanması sonucu hastada airborn kontakt dermatit gelişmiş.
Ülkemizde çok merkezli kontakt dermatitlerle ilgili Doktor Oğuzhan Koçak tarafından yapılan çalışmada 461 vakanın 198’inde kontakt dermatit saptanmış. %43’üne karşılık geliyor bu yaklaşık olarak. Bu kontakt dermatit tanımlanan hastalarda alerjik ve irritan kontakt dermatit ayrımı yapmak için 65 hastaya hasta onama alınarak yama testi uy- gulanmış. Ve bu yama testinde hastalara hem standart seri hem dental seri yama testi yapılmış. Standart seride %20 hastada en az 1 alerjine karşı pozitif reaksiyon saptanır- ken dental seride %10.8 hastada en bir alerjine karşı pozitif reaksiyon saptanmış. En sık saptanan alerjenler özellikle metallerden biraz sonra bahsedeceğiz. Nikel, sülfat %12.3, akrilatlarda %6.1, etilen glukom dimaplara karşı da %3.1 oranında alerji saptanmış.
22 EKİM 2017 | İSTANBUL
Avrupa standart serisinde dediğimiz gibi nikel, sülfata karşı en yüksek oranda alerji saptanmış. Koruyu maddelerden fregrens özellikle koku içeren ürünlerde sık bulunu- yor. Peru balsamı, yine ürünlerin kokuya katkıda bulunması için kullanılan ürünlerden. Dental seride iki hastada pozitiflik saptanmış. Toplamda %6.1 hastada akrilat alerjisi yani diğer akrilatlarla birlikte %6.1 alerji saptanmış. Ojenöl, amaglam, palladium klorid gibi maddelere karşı metallere karşı da alerji saptanmış.
Akrilik alerjisinden bahsedecek olursak. Akrilikler genel olarak takma diş yapımında, protez yapımında ve onarımında, hasarlı diş restoransyonunda, dental reçine bileşikle- ri yapımında, dental bağlayıcı ve yapıştırıcı madde kullanımında, köprü ve kolonların yapımında kullanılır. Akrilatlar monomer haldeyken daha sık alerji yapıyor. Diş hekim- likleri özellikle monomer formuyla temas halinde bulundukları için daha fazla etkile- niyorlar. Polimer formu hastada artık işlem uygulandıktan sonra oluşan formu. Yapılan çalışmalarda dental personelde %5-25 oranında duyarlanmalar saptanmış. Metakrilat monomerleri koruyucu eldivenlerden geçtiği için hastaların özellikle koruyucu eldiven kullanımına dikkat etmeleri ve özellikle gereğinde çift eldiven kullanılması da gerekiyor. Özellikle akrilik alerjisini tipik olarak parmak uçlarında görüyoruz. Eldivende genellikle tüm eli saran alerjiler görürken akrilat alerjisinde daha çok parmak uçlarında görüyoruz alerjiyi. Ve hastalarda parestezi ilginç bir septom. Parestezi duyu kaybına yol açabiliyor. Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi Dermatoloji Kliniği’nde bizim dental seri olarak kullandığımız yama testi serisini burada görüyoruz. Yedi tane madde metakrilat akrilat grubu madde içeriyor. Bunun dışında civa, öjenol maddeleri de dental seri yama testi- mizde mevcut. Bunun dışında standart seri ve gereğinde metal seri yama testi de uygu- luyoruz hastalara.
En sık karşımıza çıkan akrilatlar 2-hidroksietil metakrilat, pozitiflik en fazla saptadığı- mız alerjenler metil metakrilat ve etilen glikol dimetaktilattır. Bu hastada parmak ucun- da gelişmiş akrilik alerjisini görüyoruz. Kompozit ve resimler dolgu restorasyonunda ve köprüler gibi kozmetik işlemlerde kullanılıyor. Akrilatlara oranla daha az sıklıkla kon- takt dermatit gözleniyor. Metaller özellikle diş dolguları yapımında, dental alaşımlar- da, ortodontik protezlerde, takma dişlerin komparedleri ve çimentolarda, köprülerde, restoratif işlerde, dental aletlerin içeriğinde kullanılmakta. Dental personelde yapılan bir çalışmada lateks eldivenden sonra metallerin yama testinde %39’luk pozitiflikle en sık alerji kontakt dermatiti yapan etken olduğunu saptamış. En sık pozitif reaksiyona yol açan metaller nikel, kobalt, civa, palladium, krom ve kalaydır. Palladium, nikel ile çapraz reaksiyonlar verdiği için biz palladiuma karşı pozitiflik saptadığımız hastalarda nikele karşı da mutlaka araştırmamız gerekiyor. Palladium sanırsam civa yerine toksiti azaltmak için daha çok diş hekimliğinde kullanılıyor.
Bu hastamızda diş teli uygulaması sonrasında diş hekiminde gelişmiş kontakt dermatiti görüyoruz. Amalgam dolgular civa, gümüş, kalay ve eser miktarda başka metalleri içe-
SAĞLIK ÇALIŞANLARININ SAĞLIĞI 6. ULUSAL KONGRESİ
118
Mesleki kontakt ürtiker diş hekimliğinde sık karşılaşılabiliyor. Genellikle temas sonrası özellikle bu etyolojik faktörler lateks, antibiyotikler ve tükürük. Bunlara bağlı mesleki kontakt ürtiker gelişebiliyor. Temas sonrası 30-60 dakika sonra gelişen genelde bir kaç saate gerileyen ürtiker lezyonlarla karakterize. Bazen sistemik semptomlarla da seyrede- biliyor mesleki kontakt ürtiker. Bu hastada el sırtında gelişmiş ürtiker plakları görüyo- ruz. Hastaya açık yama testi yapılmış ve latekse karşı pozitiflik saptanmış.
Peki, kontakt dermatitlerden nasıl korunuruz? Cerrahi malzeme temizliğinde eller- le temizlemek yerine makine kullanarak. Lateks olmayan eldiven kullanımının tercih edilmesiyle, nitril, neopren, poliizopren eldivenler gibi. İrritan cilt temizleyici kullanımı azaltılmalı. Özellikle dezenfektan kullanımı azaltılmalı. Çok el yıkama alışkanlığı azal- tılmalı. Eller yumuşak disposable kağıt havlu ile kurulanmalı. Şu an piyasada bulunan kâğıt havluların büyük bir çoğunluğunda da formeldehit içeriyor. Bazen bu formeldehite karşı da alerji saptayabiliyoruz. Eller için düzenli nemlendirici kullanılmalı. Özellikle fragrans ve koruyucu içermeyen ürünler kullanılmalı. Alerji tespit edilen duyarlandı- rıcılardan uzak kalınması da en önemli koruyucu faktör. Kimyasal temastan korunmak için maske, gözlük mutlaka kullanılmalı ve çift eldiven kullanılmasına dikkat edilmeli. X-ray maruziyeti de maalesef diş hekimlerinde özellikle bilinçsiz x-ray maruziyetine maruz kalmakla önemli cilt problemleriyle karşılaşabiliyoruz. 1970 yılından önce me- lanom ve SCC skuamöz hücreli kanser prevalansı yüksekken doz kontrol önlemlerinin artırılmasıyla bu oran giderek azalmıştır.
En sık karşımıza çıkan hastalık kronik radyasyon dermatittir. Kronik radyasyon derma- titi bulguları ciltte atrofi, telenjiektazi, hipo ve hipopigmentasyon, hiperkeratoz, deskua- masyon ve ülserle karşımıza çıkıyor. Deri kanserlerinde en çok skuamüz hücreli kanser, bazal hücreli kanser ve melanom ile karşılaşıyoruz. Burada koruyucu önlem olarak neler yapabiliriz. Diş hekimi filmi hasta ağzına tutulmamalı, bu çok önemli. Direkt radyasyon maruziyetinden sakınılmalı. Düzenli röntgen cihazı sızıntı kontrolü yapılmalı. Radyas- yon maruziyeti önlenmeli. Ve maruziyet şüphesi varsa mutlaka dermatoloji takibi olmalı. İlk resimdeki hastada kronik radyasyon dermatiti sonrası gelişmiş ciltte atrofi, kıllarda azalma ve parmaklarda telenjektazi görülmektedir. Alttaki resimde de parmakta gelişen kronik uzun süreli kümülatif x-ray maruziyetiyle gelişen skuamüaz hücreli kanserli has- tayı görüyoruz.
Enfeksiyöz ajanlar da dental girişim yapan diş hekimlerinde sık karşımıza çıkan mesleki cilt rahatsızlıklarından. Özellikle herpes virüslere bağlı herpes virüs veziküler dermatit- tir. Bunun dışında çeşitli pyodermalar özellikle oral florada bulunan bacteroides, liche- noides gibi çok sık görmüyoruz ama nadiren de koruyucu eldiven kullanmayan kişilerde gelişebiliyor. Özellikle kandida enfeksiyonları tırnaklarda ve elini sık yıkayan hekimler- de, parmak aralarında kandida enfeksiyonları gelişebiliyor.
22 EKİM 2017 | İSTANBUL