Zarar vermeme ilkesi (principle of nonmaleficence), hukuk alanında da kullanılan ve latince olarak primum non nocere şeklinde ifade edilen ilke, hekimin yaptığı müdahale ile hiçbir şekilde zararlı bir sonuca neden olmamasını emreder.
Aslında zarar vermeme ve yararlılık ilkesi, birbirine paralel ilkelerdir; yararlı olmak zarar vermemeyi de içine alabilir ya da zarar vermemek yararlı olmak şeklinde de algılanabilir243. Tıp uygulamasının birçok alanının, hem yararlılık hem de zarar vermeme ilkesini içine alması nedeniyle bu iki ilkeyi birbirinden ayırmak zordur, ancak yine de, ayrı ilkeler olarak ele alınmaları gerekir. Beauchamp / Childress’e göre, öncelikle genel etik söylemden –tıp ve biyoloji açısından- farkı belirleyebilmek için, bu iki ilkeyi ayrı ayrı incelemek gerekir. Đkinci olarak da, genel etik kurallar bile bizim başkalarına zarar vermeme görevimizi, başkalarına yararlı olma görevimizden, savunulabilir şekilde üstün tutmaktadır. Örneğin, yüzme bilmeyen birini derin bir suya itmeme görevimiz, boğulmakta olan birini kurtarma görevimizden önce gelir244.
242 Çobanoğlu, s. 19.; Aydın, s.10.
243 Aydın, s. 10.; Elçioğlu / Kırımlıoğlu, s. 32.
244 Beauchamp / Childress, s. 98 vd.; Bu konuda ayrıca bkz. Güriz (h.başlangıcı) s. 16.
73 C. ÖZERKLĐĞE SAYGI ĐLKESĐ
Son 25-30 yıllık bir süreçte, hekim-hasta ilişkisini belirleyen etik değerlerde önemli değişimler yaşanmıştır. Özerkliğine saygı ilkesi (principle of autonomy) de, Beauchamp/ Childress tarafından hastanın özerkliğine saygı ilkesi olarak tıp etiği alanına sokulmuş ilkelerden biridir. Bu dönemde, hekim-hasta ilişkisindeki hem teknik, hem de etik yönden geleneksel olarak otorite gücünü elinde tutan, koruyucu ve babacıl (paternalist) hekim kimliği yerini; hastasıyla yapıcı işbirliğine giren, onunla iletişimini arttıran, onun kişilik haklarına saygı gösteren ve tıbbî karara hastasını da katan bir kimliğe bırakmıştır245. Kişinin kendi geleceğini kendisinin belirlemesi, yani özerklik, yine kişilik hakları kapsamında değerlendirilen ve aydınlatılmış onam alınması yolu ile korunabilen bir haktır246. Otonomi (autonomy), kişinin davranış şeklini, kendi seçtiği bir plan doğrultusunda belirleyebilmesini ifade eden, kişisel özgürlüğü olarak tanımlanabilir247. Özerk birey özgürce davranabilme, bağımsız olarak kendi başına düşünebilme, kendi hakkında karar verebilme ve bu karara dayanan bir eylemde bulunabilme yetkinliğine sahip olan kişidir248. Avrupa Đnsan Hakları Sözleşmesi m.2 ile düzenlenen “yaşama hakkına saygı” ilkesi, içeriğinde kişinin özerkliğini de korumaktadır249.
245 Aydın, s. 11.; Tag, Brigitte: “Autonomie, Einwilligung und Ethik im Medizinstrafrecht”, Yeditepe Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi, Özel Sayı: Türk-Alman Tıp Hukuku Sempozyumu, Cilt: III, Sayı: 2, Yıl: 2006, s. 213.
246 Beauchamp, / Childress, s. 63.
247 “Autonomy is a form of personal liberty of action where the indiviual determines his or her own course of action inaccordance with a plan chosen by himself or herself…..A person’s autonomy is his or her independence, self –reliance and self-contained ability to decide.” Beauchamp, / Childress, s. 56.
248 Aydın, s. 12.; Loewy, Erich H.: Textbook of Healthcare Ethics, New York 1996, s. 64.
249 “AĐHS. m.2 ile altı çizilen yaşama hakkına saygı normu, sadece biyolojik anlamda yaşama kavramını içermez. Bütün yönleriyle ve bu arada, kendi kaderini bizzat belirleme hakkı ve insanlık onuru dahil olmak üzere, insanoğluna mutlak saygıyı kapsayacak şekilde anlaşılır.” Ayrıntılı bilgi için bkz. Güven, s. 104-105
74 Hekim-hasta ilişkisi açısından, özerkliğe saygı ilkesinin gereği, hekime düşen etik yükümlülük, hastanın özerkliğini –kendi kaderini/geleceğini belirleme hakkını- kullanabileceği bir ortamı yaratmasıdır250. Bu da, hastanın aydınlatılması ile başlayan ve daha sonra kendi özgür iradesi ile tedaviye rıza göstermesi ya da tedaviyi reddetmesine giden süreç içerisinde gerçekleşir251. Bu nedenle, olağan koşullarda, hekimin hastasının doğru karar alabilmesine yardımcı olacak şekil ve tarzda onu aydınlatması, sorularına cevap vermesi, gerekli açıklamaları yapması gerekir.
Hekimin, hastasına tıbbî bir kararla ilgili olarak yalan söylemesi, yanlış ya da yanıltıcı bilgi vermesi, hastanın doğru/uygun bir karar almasına engel olacağından, hukuka aykırı olduğu gibi, etik açıdan da özerkliğe saygı ilkesini zedeleyecektir252.
Hastanın, özerkliğine saygı gösterilmesinin bir diğer boyutu ise, her tıbbi müdahale ve araştırmanın aynı zamanda kişinin vücut ve yaşam bütünlüğü ile de ilgili olmasıdır. Kişilerin vücut bütünlüklerine sahip çıkma hakları gereğince, kendi rızaları olmadan herhangi bir tıbbî müdahalede bulunulması, yararlarına olsa bile hukuka aykırı niteliktedir. Bu nedenle, aydınlatılmış onam kavramı, son dönem de hem etik bilimcilerin, hem de hukukçuların gündeminde yer alan ortak bir tartışma konusu olmaktadır.
250 Çobanoğlu, s. 17.; Elçioğlu / Kırımlıoğlu, s.35 vd.
251 “Hastanın aydınlatılmış rıza ile tercihini ortaya koyması, üç farklı açıdan önem taşır. Etik önemi:Otonomi’ye saygı; Hukuki önemi: Kişinin kendi geleceğini kendisinin belirlemesi;
Psikolojik önemi: kontrol şeklinde ifade edilmektedir. Ayrıntılı bilgi için bkz. Jonsen, Albert R./Siegler, Mark/Winslade,William J.: Clinical Ethics, Fifth Edition, New York 2002, s. 48 vd.
252 “Bazı klinik durumlarda, özerkliğe saygı ilkesi önemini kaybedebilir. Örneğin, ağır psikiyatrik hastalık, fiziki sakatlık, acil müdahaleyi gerektiren haller, bilinç kaybı gibi durumlarda hasta özerkliğine saygı ilkesini göz ardı etmek gerekebilir.” Aydın, s. 13.
75 D. ADALET ĐLKESĐ
Adalet kavramı, çok tartışılan, değişik görüşlere ve yaklaşımlara en fazla konu olan kavramlardan biridir253. Adalet, özünde bir değerdir ve adalet kavramı da, hem etik hem de hukuksal değer yargılarıyla içerik kazanarak, anlamını bulur254. Tıp Etiği kapsamında ve tıp uygulamalarında, adalet ilkesi (principle of justice) ile yer alan adalet kavramı, tıbbî kaynakların ihtiyaçlara göre eşit ve dürüstçe dağıtılmasını hedefler255. Sağlıkta eşitlik, bütün insanların eşit sağlık durumunda olması değil, insanların o ülkedeki sağlık hizmetlerine ulaşma olanağının eşit olarak sağlanması anlamına gelir256. Ancak, diğer ilkelere nazaran adalet ilkesinin gerçekleştirilebilmesi için oldukça zor soruların cevapları aranmaya çalışılmaktadır. Örneğin, insanlar arasındaki her açıdan birçok farka rağmen, bir insanın hayatını diğerinkinden daha değerli, korumaya daha çok layık görmek mümkün değildir. Bu bağlamda, bir hasta için adil olan bir davranışın, başka biri için adaletsiz olmayacağı; herkesin hakkının eşit biçimde gözetileceği tercihin ne olacağı; hangi ölçülerin kullanılacağı; kime
253 Adalet kavramı, ilk çağda akla, orta çağda inanca, yeniçağda ise akla-duyguya ve sezgiye dayanarak tartışılmıştır. Çinli düşünür Konfüçyüs, adaleti ahlak çerçevesinde değerlendirmiştir.
Yunan düşüncesinde adalet, ahlak ve hukuk kavramları arasında bir ayırım yapılmaksızın iyilik sevgisi olarak anlaşılmıştır. Aristoteles, denkleştirirci ve düzeltici adaletten bahsetmiş; Đngiliz düşünürü Hobbes, sözleşmeye uymamayı adaletsizlik saymış; Alman filozofu Kant ise, “şerefli yaşa, kimseye zarar verme, herkese payına düşeni ver” şeklindeki üç ilke ile adalet konusunu incelemiştir. Adalet ile pozitif hukuk ilişkisi üzerinde durulurken, adaletin, keyfi uygulamanın reddi anlamına geldiği belirtilmiştir. Ayrıntıları için bkz. Güriz, (h.başlangıcı) s. 220 vd. ; ayrıca bkz. Güriz, Adnan: “Adalet Kavramı” Prof.Dr.Jale Akipek’e Armağan, 1991, s. 59.; Kuçuradi, Đoanna: “Adalet Kavramı” Çağdaş Hukuk Felsefesi ve Hukuk Kuramı Đncelemeleri, Hazırlayan:
Hayrettin Ökçesiz, Đstanbul 1997, s. 322 vd.
254 Önal, Gülsüm: “Etik ve Hukuk Arasında Đnce Çizgi:Adalet Đlkesi” Medikal Etik, Tıp Organizasyonunda Etik ve Hukuk (Mediko-Legal) Editörler: Hüsrev Hatemi, Hanzade Doğan, Đstanbul 2002, s. 7.
255 Beauchamp / Childress, s. 168.
256 Çobanoğlu, s. 18.; Aydın, s. 14.
76 karar verildiği kadar, kimlerin karar verdiği ya da vermesi gerektiği, açıklığa kavuşturulması gereken önemli etik konulardır257.
Adalet ilkesinin hayata geçmesi, çok geniş bir sistemin doğru planlanma ve doğru uygulanmasına bağlıdır. Sağlık standartlarının korunması ve yükseltilmesinde hem bireysel hem de toplumsal sorumluluk söz konusudur. Devlet, en başta sosyal devlet anlayışının bir gereği olarak, sağlık politikalarında, tüm yurttaşlarına eşitlik ve adalet duygusu içerisinde, temel ihtiyaçları karşılayacak doğrultuda hizmet sunmak sorumluluğu altındadır258. Birleşmiş Milletler Đnsan Hakları Evrensel Beyannamesinin 25 inci maddesinde de “Herkesin yeterli sağlık hizmetinden yararlanma hakkının olduğu” ideal olarak ortaya koyulsa da, pratikte uygulamaların her zaman teori ve idealler ile aynı doğrultuda seyrettiği söylenemez. Dolayısıyla, her ne kadar sosyal devletin en temel görevlerinden biri sağlık ve hayatın güvence altına alınması olsa da, devletin halkına sağladığı imkanlar, ülkenin genel zenginliği ve sağlığa ayırdığı bütçeye göre değişiklik göstermektedir259. Adalet ilkesinin varlığı, sağlık hizmetlerinin planlanması ve yönetimi; sağlık kurumlarının yönetimi; klinik tanı ve tedavi şeklinde ifade edilen değişik düzeylerde kendisini göstermektedir260.
257 Önal, s. 10.
258 Nitekim T.C. Anayasası, Sosyal ve Ekonomik Haklar ve Ödevler ile ilgili 56.m de Sağlık Hizmetleri ve Çevrenin Korunması başlığı altında “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir. Çevreyi geliştirmek, çevre sağlığını korumak ve çevre kirlenmesini önlemek Devletin ve vatandaşların ödevidir. Devlet herkesin hayatını beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak, insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi arttırarak, işbirliğini geliştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yaralanarak, onları denetleyerek yerine getirir. Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir.” hükmünü düzenlemektedir.
259 Elçioğlu / Kırımlıoğlu, s. 38.
260 Sağlık hizmetlerinin planlanması ve yönetiminde adalet ilkesi, genel harcamalar içinde sağlık hizmetlerine ayrılan pay ve sağlık hizmetlerinde sınırlı kaynakların nasıl değerlendirileceği şeklinde iki başlıkta değerlendirilebilir. Örneğin kaynaklar koruyucu sağlık hizmetleri ile tedavi hizmetleri arasında ne şekilde paylaştırılmalıdır ki adalet ilkesine uygun olsun. Sağlık kurumlarının yönetiminde de yine kaynakların hastanenin vereceği sağlık hizmetlerine ne şeklide
77 Klinik tanı ve tedavi aşamasında adalet ilkesi, sağlık hizmetine ihtiyaç duyan hastalar arasında tıbbi imkanların nasıl pay edileceği konusunda yol gösterici olmaya çalışacaktır. Adalet ilkesi, hekimin hastalarına eşit davranmasını, tedavide birini diğerinden daha önemli görmemesini sağlar261. Ancak, bu ilkenin mutlak olarak hayata geçirlmesi, ne kadar istenirse istensin her zaman çok kolay olmamaktadır.
Örneğin, organ bekleyen hastalar arasında, mevcut bir organın nakli konusunda izlenmesi gereken sıraya uyulmaz ise ne olacaktır? Ya da, yoğun bakım ünitesindeki yatak kapasitesinin üstünde hasta olduğu için, hizmette aksama olursa, hekimin sorumluluğunda adalet ilkesinin ihlal edildiği ileri sürülebilecek midir?
VII. TIP ETĐĞĐ AÇISIDA HEKĐM-HASTA ĐLĐŞKĐLERĐ
A. GEEL OLARAK
Hekim ve hasta ilişkisi, tıp etiği açısından özellikle ve ayrıntılı olarak incelenmesi gereken önemli bir konudur262. Hekim olmak, sağlık alanının bir çalışanı olmak, tedavi hizmetlerinin sunulmasının çok ötesinde, hastaya insani değerlerin ağırlığı altında özenle yaklaşabilmeyi zorunlu kılar. Hekimliğin kalbi, hastaya empati ile yaklaşabilmektir263. Tedavisi mümkün olsa da, çoğu kez ömür boyu hastalıkla dağıtılacağı sorusunun cevabı adalet ilkesi ile aranacaktır. Örneğin, diyaliz cihazlarının sayısı mı artırılacaktır? Bir yoğun bakım ünitesi mi kurulacaktır? Ya da acil servis mi yenilenecektir?.
Ayrıntıları için bkz. Aydın, s. 14-15.
261 Elçioğlu / Kırımlıoğlu, s. 38.
262 Veatch, Robert M.: The Patient - Physician Relation, The Patient as Partner, Part 2, USA 1991.
11 vd.
263 Dr. Jerome Groopman, hasta ve doktor iletişiminin ne kadar önemli olduğunu, yaşanmış deneyimlerden örneklerle zenginleştirerek anlatmaktadır. Yazar, doktorların karar alma aşamasında nasıl bir düşünce süreci yaşadıklarını, neden hata yaptıklarını, hasta ve doktor ilişkisinin nasıl hatalı kararlara engel olabileceğini ve sağlığımızı doğrudan etkileyen iletişim
78 birlikte yaşamayı gerektiren ya da tedavinin başarılı olamayacağı ve ölümün kaçınılmaz olarak beklendiği durumlarda –örneğin, ileri derece kanser hastalarında- empatinin önemi daha da belirginleşmektedir264. Günümüz hekiminden mesleğin ahlak kurallarını özümsemiş olmanın ötesinde, felsefi anlamda bir etik yeterlilik beklenildiğini söylemek mümkünüdür265. Kaldı ki, bilim ve teknolojide meydana gelen gelişmeler, bu özel ilişkiye durmaksızın yeni boyutlar eklemektedir266.
Hekim-hasta ilişkisi, karşılıklı güç dengesinin olmadığı bir ilişkidir267 ve öncelikli beklenti, aralarında güvenin oluşması, karşılıklı saygı ve sevgi ortamının yaratılmasıdır. Hekim ve hasta arasında, daima bir hiyeraşik güç dengesizliği vardır ve etik açıdan bunun denetlenmesi kontrol altında tutulması sorumluluğu hekime aittir268. Diğer yandan, tıp alanındaki teknolojik ve bilimsel ilerlemelere karşın, iletişim, hala hastalıkların teşhis ve tedavisinde klinik işlemlerin özü olarak becerilerini anlatmaktadır. Kitapta, alanında ün yapmış birçok ünlü doktorun ve ciddi sağlık sorunları yaşamış olan hastaların gerçek deneyimleri yer almaktadır. Ayrıntıları için bkz.
Groopman, Jerome: Doktorlar Nasıl Düşünür?, çeviren: Serhat Ataman ,Đstanbul 2007.
264 Atıcı, Elif: “Malign Tümör Hastalarında Etik Đkilemler: Hukukun Ulaşamadığı Đnce Ayrıntılar”
Medikal Etik, Tıp Organizasyonunda Etik ve Hukuk (Mediko-Legal) Editörler: Hüsrev Hatemi, Hanzade Doğan, Đstanbul 2002, s. 53 vd.
265 amal, s. 30.
266 Tıp etiği açısından 1945 yılından itibaren yaşanan belli olay ya da gelişmeler dönüm noktası niteliğindedir: Nürnberg Mahkemesi (1947-20 Nazi doktorun yaptıkları bir dizi faaliyet için ceza almaları), DNA’nın keşfi (1953), Böbrek Nakli (1954), Oral Kontraseptifler (1960), Kronik Hemodiyaliz Tedavisi (1960), Kalp Nakli (1967), Beyin Ölümü Tanımı (1968), Kürtajın Yasallaşması (1973), Bitkisel hayattaki hastaları yaşam desteğinin çekilmesinin yasallaşması (1945), Tüp Bebek (1978)… Bu yaşananlar bilim adamlarını harekete geçirerek, tıp biliminin o gün için geldiği noktada karşılaşılan etik problemlerin geleneksel bilgiler ve kurallarla çözümlenemeyeceğini, bu nedenle yeni görüşlere ve yeni oluşumlara ihtiyaç duyulduğunu ortaya çıkarmış oldu. Ayrıntılı bilgi için Bkz. Aksoy, s. 8 vd.; Ayrıca bkz. § 6.I.
267 Hekimlik, otoriter bir meslektir ve hasta bu güce boyun eğer konumdadır. Tıbbın bu gücünün nereden kaynaklandığı Howard Brody, Healer’s Power adlı eserinde açıklamaya çalışmıştır.
Brody’e göre bu gücün üç kaynağı vardır: Birinci tıbbi güçtür; hekimin ait olduğu disiplinde, tıp sanatı ya da ustalığından gelen güçtür. Đkincisi, karizmatik güçtür; hekimin kişilik özelliklerine dayanır, tıbbin disipliner bilgi ve becerisinden bağımsızdır. Üçüncü güç ise, sosyal güçtür ve hekimin toplum içindeki sosyal konumundan ortaya çıkmaktadır. Ancak birbiri ile yakından ilgili olan bu güçler, dördüncü olarak hiyerarşik güç ile tamamlanmaktadır. Hiyerarşik güç, hekimin tıbbi hiyerarşi içinde doğal olarak sahip olduğu güçtür; örneğin bu yönden uzman olan genel bilgi sahibi olanın üstünde yer alır. Ancak tüm bu güçleri bir yana bıraksak da, sırf hasta rolünü üstlenmenin doğası gereği, her zaman için hekim ve hasta arasında bir güç dengesizliği mevcuttur.
Ayrıntılı bilgi için bkz. Brody, Howard: The Healer’s Power, New York 1993.
268 Büken Örnek, (etik), s. 39.
79 görülür269. Zira, hastaların hekim ile ilişkilerinin niteliği, kendilerine sağlanan tıbbi yardımdan duydukları memnuniyeti güçlü bir şekilde etkiler. Bu ilişkiden, yeterince memnun olmayan hastaların tedaviye uymadıkları, hekimin bilgisinden ve yeteneklerinden kuşkuya düştükleri, iyileşmenin olması gerekenden uzun sürdüğü ve yanlış tedavi nedeniyle hekimlere dava açtıkları görülmektedir270. Ancak, ideal hekim hasta ilişkisini sağlamak, o kadar da kolay değildir271. Çünkü hekim-hasta iletişimi, üç belirgin ve oldukça zor özellik temelinde kurulmaya çalışılmaktadır. Bu özellikler, güvenilirlik beklentisi, eşit olmayan güç ilişkisi ve mahremiyet koşulları272 şeklinde sıralanabilir.