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O Ministério da Saúde, para ampliar o acesso ao diagnóstico das DST e do HIV, tem executado um conjunto de medidas para envolver a atenção básica nas ações de prevenção, diagnostico e assistência às DSTs. Na atenção básica, as unidades básicas de saúde (UBS) constituem o espaço privilegiado para o desenvolvimento da integralidade do cuidado para os usuários do SUS, na forma tradicional ou na Estratégia de Saúde da Família (ESF) (VAL, 2012).21

[A Estratégia de Saúde da Família é] um modelo assistencial de atenção básica à saúde, implantado no Brasil desde a década de 90, tendo se firmado

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De janeiro de 2011 a julho de 2012, 2.978 pessoas tomaram medicamentos antirretrovirais para prevenir a transmissão do HIV no Brasil. Trata-se de uma espécie de “coquetel do dia seguinte”, que deve ser iniciado em até 72 horas após a exposição ao vírus. A estratégia, oficialmente denominada “profilaxia pós-exposição sexual” (PEP) foi introduzida no SUS a partir de 2011 e é indicada para casos excepcionais, em que ocorre falha ou rompimento da camisinha, por exemplo. Também são público-alvo da iniciativa pessoas em situação de maior vulnerabilidade ao HIV, como homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo e usuários de drogas, cuja estimativa de infecção é dez vezes maior do que na população em geral, além daqueles que não têm HIV e mantêm relação com soropositivos (USO DE MEDICAMENTOS COMO PREVENÇÃO..., s/d).

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De acordo com a Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, a Estratégia de Saúde da Família visa à reorganização da atenção básica no País, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde, e é tida pelo Ministério da Saúde e por gestores estaduais e municipais, representados respectivamente pelo Conass e Conasems, como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da atenção básica por favorecer uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial de aprofundar os princípios, diretrizes e fundamentos da atenção básica, de ampliar a resolutividade e impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade.

como a estratégia mais eficaz na construção de ações no território da UBS, pautada em princípios de ampliação do acesso, intersetorialidade, atenção integral e humanização da assistência. Prevê equipe multidisciplinar, composta por médico, enfermeiro, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). Essa estratégia foi implantada em São Paulo desde 1996, ainda pelo governo do estado, tendo sido municipalizada quando da implantação do SUS no município de São Paulo. Tem o foco na família, considerando o contexto social e ambiental. Prevê ações de promoção, prevenção de agravos e proteção da saúde, pautadas na construção de vínculos e responsabilização mútua, além de adequação à realidade do território (MONTENEGRO, 2013, p. 62).

As UBS são a porta de entrada preferencial do Sistema Único de Saúde. O objetivo desses postos é atender até 80% dos problemas de saúde da população, sem que haja necessidade de encaminhamento para hospitais. Até setembro de 2011, o País contava com 38 mil UBS (UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE, s/d).

Os princípios fundamentais da atenção básica no Brasil são: integralidade, qualidade, equidade e participação social. Esse nível de atenção deve ser o ponto de partida de um atendimento à saúde pública eficiente e eficaz. Cabe à atenção básica informar a população quanto às ações de prevenção de doenças e de promoção à saúde, e assisti-la de forma contínua e resolutiva (CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA..., 2006).

Embora os serviços especializados em DST/aids no Brasil tenham sido e continuam sendo descentralizados, não têm a proporção dos serviços da atenção básica, realidade que pressupõe a descentralização das ações na prevenção, aconselhamento, diagnósticos e assistência às DSTs nesse nível de atenção. A perspectiva do trabalho articulado entre a política de DST/aids e a atenção básica está em potencializar as ações da política de saúde, sendo adotados fluxos de encaminhamentos, considerando a responsabilidades do DDAHV, dos programas estaduais e municipais de DST/aids, que são os órgão responsáveis pela gestão da política de aids no País.

Os municípios têm desenvolvido ações voltadas ao enfrentamento do HIV/aids na Atenção Básica em diferentes graus e qualidade, apontando grandes desafios para o seu aprimoramento. Entre esses, encontra-se a ampliação do diagnóstico precoce, pois mais da metade das confirmações da doença é feita quando já existe deterioração imunológica. Além desse, outros problemas relacionados ao tratamento prolongado são destacados, como a não adesão ao tratamento com ARV, que pode levar à resistência do vírus aos medicamentos, e mesmo falência do tratamento em muitos casos (VAL, 2012, p. 47).

Na organização dos fluxos de encaminhamentos, os casos de DSTs devem ser diagnosticados e tratados nas UBS com base na abordagem sindrômica,22 _alcançando

cerca de 90% a 92% dos casos. Aos serviços especializados em DST/aids serão encaminhados os casos persistentes de DST e os casos diagnosticados com HIV/aids, sendo previsto o acompanhamento das gestantes que vivem com HIV/aids pela atenção básica nos casos de inexistência de serviços especializados (CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA..., 2006).

É fundamental que a organização dos serviços de saúde no SUS promova melhor acesso àqueles que buscam o serviço e que cada profissional incorpore em sua rotina a preocupação de identificar os pacientes em situação de maior vulnerabilidade, garantindo lhes atendimento humanizado e resolutivo (CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA..., 2006).

Em 2005, o Programa Nacional de DST/Aids publicou um manual de oficina de aconselhamento em DST/HIV/aids para a atenção básica, com o objetivo de capacitar os profissionais da rede básica de saúde. No ano seguinte, foi lançado o Caderno de Atenção Básica 18, denominado “HIV/Aids, hepatites e outras DST”, visando que os serviços da atenção básica sejam capazes de garantir acolhimento, diagnóstico precoce, assistência e, quando necessário, encaminhamento dos portadores de DST, HIV/aids, hepatites e HTLV às unidades de referência (CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA..., 2006).

Entre as ações da atenção básica está a oferta de testes anti-HIV a todas as pessoas que desejarem, cabendo aos serviços de saúde orientar sobre a testagem e sua importância no diagnóstico precoce, devendo ocorrer sempre com expresso consentimento do usuário (CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA..., 2006).

Em pesquisa realizada por Franco (2011) na zona sul da cidade de São Paulo junto às UBS que operam com equipes no modelo da Estratégia de Saúde da Família, concluiu-se que a oferta dos testes anti-HIV na atenção básica ainda ocorre de modo restrito a determinados usuários, de acordo com seus perfis. Realidade que contrasta

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Para diagnóstico precoce e tratamento imediato, propõe-se o uso de abordagem sindrômica, que se baseia em fluxogramas de conduta, com a indicação de medicamentos para o tratamento imediato, não sendo descartadas outras ações. O atendimento imediato de uma DST não é apenas uma ação curativa; é também uma ação preventiva da transmissão e do surgimento de outras complicações. Ao agendar a consulta para outro dia, pode ocorrer o desaparecimento dos sintomas, desestimulando a busca por tratamento. Como consequência, a infecção pode evoluir para formas crônicas graves e se mantém a transmissão (MANUAL DE CONTROLE..., 2006).

com as recomendações do Ministério da Saúde de oferta ampla para toda população que assim desejar, visando ao diagnóstico precoce.

A pesquisa também aponta que, muitas vezes, após o encaminhamento ao serviço de referência, a PVHA acaba sendo desvinculada da Estratégia de Saúde da Família, e a responsabilidade do acompanhamento passa a ser do serviço especializado. Uma das principais questões elencadas pelas equipes da ESF é que, ao proceder ao encaminhamento para o serviço de referência, isto é realizado por instrumentos que não garantem a continuidade do acompanhamento do usuário pela atenção básica (FRANCO, 2011).

As equipes também apontaram que o acompanhamento das PVHA é realizado principalmente com visitas domiciliares mensais, realizadas por agentes comunitárias de saúde e que, em alguns casos, a atenção é ampliada com apoio psicológico e emocional, com orientações e atendimentos de necessidades relacionadas ao HIV. Outra questão aventada é a dificuldade em fazer o acompanhamento, dado o caráter sigiloso sobre a PVHA (FRANCO, 2011). Também é preciso considerar que há pessoas que fazem acompanhamento nos serviços especializados em DST/aids e optam por não levar essa informação para as UBS de referência, visando manter sua privacidade no território.

CAPÍTULO 3: NOVAS E ANTIGAS QUESTÕES – a aids no advento da terapia antirretroviral