Beta-hCG; yarılanma ömrü 1,5-3 gün olan, embriyonel karsinom, teratom, koryokarsi-nom ve semikoryokarsi-nom gibi germ hücreli tümörler-de bulunan sinsityotrofoblastik hücrelertümörler-den salgılanan bir glikoproteindir. Seminomların yaklaşık %30‘unda beta-hCG yüksekliği gö-rülür. AFP; 70kd ağırlığında, yarılanma ömrü 5-7 gün olan ve trofoblastlardan üretilen bir glikoproteindir. Yolk sak, embriyonel karsi-nom, teratokarsinom ve teratomlarda yüksek AFP değerleri gözlenirken, pür seminom ya da koryokarsinomda asla üretilmez. Normal bireylerde kanda asla ölçülemeyen bu değer nonseminomatöz germ hücreli tümörlerde ve hepatosellüler karsinomda 10.000 mcg/L de-ğerlerinin üstüne çıkabilir.
Laktat dehidrogenaz, germ hücreli testis kanserlerinin %40-60’ında yüksek olup, AFP ve beta-hCG’ye göre testis kanseri için özgünlüğü ve duyarlılığı düşüktür. LDH genellikle ilerle-miş hastalık ve tümör yükü ile ilişkili olmakla beraber bazen seminomlarda tek yükselen pa-rametre olmaktadır. LDH-1; testis kanserinde yüksek saptanan LDH izomeri olup yarılanma ömrü 10-72 saattir.
Cerrahi
Tedavi öncesinde mutlaka her hasta ile sperm dondurma seçeneğini konuşmak gerekir.
Radikal orşiektomi sonrası bu serum tümör belirteçleri takip edilir ve yarılanma süreleri ile orantılı şekilde düşmeleri beklenir. Bu sü-relerle orantısız bir düşüş ya da yükselme ol-ması rezidüel hastalığın göstergesidir. Serum tümör belirteçleri yüksek olmasa da rezidüel hastalığın varolabileceğini gösteren çalışma-lar vardır.
Üroloji hekimi şüpheli testiküler kitlesi olan her hastaya, inguinal insizyon ile testisin tuni-kaları ile beraber çıkarıldığı radikal orşiektomi tomografi (BT) toraks, batın ve pelvisi
değer-lendirmek ve tümör evrelemesi için oldukça duyarlıdır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) skrotumun değerlendirilmesi açısından ultrasondan daha yüksek duyarlılık ve özgül-lüğe sahiptir ancak yüksek maliyeti nedeniyle kullanımı ultrasonografinin tanıda yetersiz kal-dığı durumlarla sınırlıdır.
Testis kanserlerinin ayırıcı tanısında birçok intratestiküler ve ekstratestiküler patoloji var-dır. Epididimiorşit, klinikte bunlar içinde en sık karşılaşılandır. Antibiyotik tedavisine rağmen geçmeyen hassasiyet, şişlik veya fizik muaye-nede anormal bulgu varlığında ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Hidrosel ve testis torsiyo-nu diğer sık görülen ve testis tümörünün dış-lanması gerektiği patolojilerdir. Benign intra-testiküler lezyonlardan epidermoid kist, tunika albuginea kisti, fokal orşit, epididimit, testiküler hematom, segmental testiküler infarkt, testikü-ler granülom, testikütestikü-ler adrenal rest tümör ayı-rıcı tanıda düşünülmelidir. Ekstratestiküler ya da paratestiküler lezyonlardan en sık görülen ise spermatik korda ait lipomlardır. Sperma-tosel, epididim kisti, epididim adenomatoid tümörü, papiller kist adenom, leiyomiyom, rabdomiyom ve lenfanjiyom diğer benign pa-ratestiküler kitlelerdir. Ayrıca inguinal herniler sık görülen ekstratestiküler kitleler olup ayırıcı tanıya girebilir. Nadir görülmekle birlikte ma-lign paratestiküler kitleler de ayırıcı tanıda akıl-da tutulmalıdır. Bunlar; adenokarsinomlar, sar-komlar, malign fibröz histiyositom, lenfoma ve bazı primer kanserlerin (mide, böbrek, prostat, kolon) metastatik lezyonlarıdır.
Testiküler kitle tespit edildiğinde operasyon-dan önce mutlaka tümör belirteçleri ölçülmeli-dir. Serum tümör belirteçleri; beta-hCG, AFP ve laktat dehidrogenaz (LDH)’dır. Bu belirteçler has-talığın tanısı, prognozu, tedavi sonrası takibi ve relapsların belirlenmesinde faydalıdır.
7 Testis Kanseri İle İlgili Aciller
55
Abdominopelvik ve torasik BT lenf nodu yayılımı ve uzak organ metastazını değerlen-dirmek açısından güvenilir bir metoddur.
Klinik evreleme kısaca şu şekilde akılda tutulabilir; evre 1; testiste sınırlı, evre 2; retro-peritoneal nodal tutulum, evre 3; viseral organ metastazı ya da diyaframa üstüne yayılımdır.
Evreye Göre Tedavi
Germ hücreli tümörler genel itibariyle semi-nom ve semisemi-nom dışı germ hücreli tümörler (NSGHT) olarak sınıflandırılmaktadır. Seminom-lar genelde dört ve beşinci dekadda görülmek-tedir. Tanı konulduğunda genelde düşük evre-de olurlar ve radyosensitiftirler.
Seminomatöz testis tümörlerinin evresine göre tedavi şeması, Avrupa Üroloji Derneği son tedavi kılavuzunda şu şekilde özetlenmiştir:
Hastaya evre 1 hastalıkta tedavi seçenekleri, bu tedavilerin yan etkileri ve rekürrens oranlarına dair bilgiler verilmeli ve takip seçeceği konuşul-malı, tek doz karboplatin kemoterapisi öneril-melidir. Risk faktörlerinin olmadığı hastalarda ise kemoterapi önerilmemelidir. Evre 1 hasta-lıkta rutin radyoterapi önerilmemeli, risk fak-törlerinin olduğu ve kemoterapi verilemeyen hastalarda önerilmelidir. Evre 2A-2B tümörler-de standart tedavi 3 kür BEP (Bleomisin-Etopo-sid-Sisplatin) ya da 4 kür EP (Etopo(Bleomisin-Etopo-sid-Sisplatin) olup, alternatif olarak radyoterapi de uygula-nabilmektedir. Hastaya her iki tedavinin potan-siyel uzun dönem yan etkileri hakkında bilgi verilmelidir. Evre 2C ve daha yüksek evredeki seminomatöz tümörler ise prognoz kriterlerine göre 3 veya 4 kür BEP ile tedavi edilmelidir.
Seminom dışı germ hücreli tümörler lokal olarak daha agresiftir ve daha yüksek metastaz potansiyeline sahiptir. Lenfatik ve hematojen yayılım şekilleri seminomlar gibidir. Hematojen yolla akciğer, karaciğer, beyin, kemik, böbrek, ameliyatını önermelidir. Skrotal orşiektomi,
inguinal eksplorasyon yeterince yapılamadığı ve skrotal lenfatiklere tümöral ekim olabilmesi sebebiyle kontraendikedir.
Testis koruyucu cerrahi kısıtlı endikasyon ile uygulanabilmektedir. Bu endikasyonları mad-deler halinde sıralayacak olursak:
1) Tümör belirteçlerinin negatif olduğu ancak görüntüleme ya da fizik muaye-nede malignite açısından şüpheli testis kitlelerinin varlığında,
2) Preoperatif normal testosteron seviyesi-nin olduğu soliter testis olgularında, 3) Kitle testis bölümünün %30’undan az
olduğunda,
4) Senkron bilateral testis tümörlerinde, 5) Metakron kontralateral tümörlerde testis
koruyucu cerrahi uygulanabilmektedir.
Malignite açısından şüpheli testis kitleleri-nin varlığında, 1cm’den küçük, palpabl olma-yan kitlelerde frozen biyopsi incelemesi seçe-neği düşünülebilir.
Evreleme
Hastalığın cerrahi sonrası takip ve tedavisi TNM patolojik evreleme sistemine göre yapılmakta-dır. Hastalığın klinik olarak yayılımı, tümör be-lirteçlerinin değerleri de prognozu belirlemede fikir verir.
Orşiektomi materyalinin patolojik incele-mesinde kitle hakkında, makroskopik olarak;
kitlenin tarafı, testisin boyutu, tümörün boyu-tu, epididim, spermatik kord ve tunica vagi-nalisin özellikleri, mikroskobik olarak; histoloji tiplendirmesi, vasküler ve lenfatik invazyonun olup olmadığı, tunika albuginea, tunika vagina-lis, rete testis, spermatik kord , epididim invaz-yonu varlığı, intratübüler germ hücreli neoplazi varlığı gibi bilgileri vermektedir.
tazın olmaması, AFP’nin 1000 ng/ml’nin altın-da olması, beta-hCG’nin 5000 IU/L’nin altınaltın-da olması, LDH’nin üst değerine göre 1.5 kattan daha az yükselmesi NSGHT için iyi prognoz kri-terleridir.
Orta Prognoz
Seminomların yaklaşık %10’u bu gruptadır.
5 yıllık sağkalımı % 72.5 yıllık progresyonsuz sağkalımı %67’dir. Herhangi bir primer tümör varlığı, akciğer dışı organ metastazı olmaması, normal AFP değerlerine karşılık herhangi bir beta-hCG ve LDH değeri varlığı bu grupta yer alır.
Seminom dışı olguların %28’i bu gruptadır.
5 yıllık sakalım %80, 5 yıllık progresyonsuz sa-kalım %75’tir. Testis veya retroperitonda primer kitle varlığı, akciğer dışında visseral metastazın olmaması, AFP’nin 1000-10.000 ng/ml arasında olması, beta-hCG’nin 5000-50.000 IU/L arasın-da olması, LDH’nin üst değerine göre 1.5-10 kat arasında yükselmesi NSGHT için orta prognoz kriterleridir.
Kötü Prognoz
Seminomlarda kötü prognoz kriterine sahip hasta bulunmamaktadır. Seminom dışı olgula-rın %16’sı bu gruptadır. 5 yıllık sakalım %48.5, yıllık progresyonsuz sakalım %41’dir. Primer kit-lenin mediastinal olması, akciğer dışında visse-ral metastaz varlığı, AFP’nin 10.000 ng/ml’den daha fazla olması, hCG’nin 50.000 IU/L’den daha fazla olması, LDH’nin üst değerinden 10 kattan daha fazla yükselmesi NSGHT için kötü prognoz kriterleridir.
Evre 1 seminom ve seminom dışı tümör-lerde bazı patolojik risk faktörlerinin bilinmesi hastanın hastalığı hakkında bilgilendirilmesin-de, nüks ve mikrometastazı hakkında görüş bildirmede hekime yardımcı olabilmektedir.
Seminom için 4 cm’den büyük kitle varlığı, rete adrenal bez, gastrointestinal sistem ve dalağa
yayılabilmekte, lenfatik olarak da paraaortik, periaortik, aortik bifurkasyon ve prekaval lenf nodlarına yayılabilmektedir. NSGHT’lerin ev-resine göre tedavi seçenekleri Avrupa Üroloji Derneği Tedavi Kılavuzunda şu şekilde belir-tilmiştir: Evre 1 düşük riskli (pT1, vasküler in-vazyon yok) hastalıkta izlem önerilmektedir.
Hasta izlem istemediği zaman tek kür BEP öne-rilmektedir. Evre 1 yüksek riskli (pT2-4, vasküler invazyon var) hastalıkta tek kür BEP önerilir.
Kemoterapi istemeyen hastalarda izlem öneri-lebilir. Evre 1 yüksek riskli (pT2-4, lenfovasküler invazyon var) hastalıkta sinir koruyucu retrope-ritenal lenf nodu disseksiyonu (RPLND), kemo-terapi verilemeyen ve izlem istemeyen hasta-larda önerilir. Somatik tip malignite ile birlikte teratom olan hastalarda RPLND tavsiye edil-mektedir. Evre 2A ve 2B NSGHT’lerde ise tümör belirteçleri yüksek seyrediyorsa 3 kür BEP, dü-şük/normal ise RPLND veya izlem önerilmelidir.
Tümör belirteçleri normale dönen hastalarda kemoterapi sonrası rezidü kitleye cerrahi yapıl-malıdır. Evre 2C ve daha yüksek evredeki non-seminomatöz tümörler ise prognoz kriterlerine göre 3 veya 4 kür BEP ile tedavi edilmelidir.
Germ Hücreli Tümörlerde Prognoz Kriterlerine Göre Sınıflandırma İyi Prognoz
Seminomların yaklaşık %90’ı bu gruptadır. 5 yıl-lık sağkalımı % 86.5, yılyıl-lık progresyonsuz sağka-lımı %82’dir. Herhangi bir primer tümör varlığı, akciğer dışı organ metastazı olmaması, normal AFP değerlerine karşılık herhangi bir beta-hCG ve LDH değeri varlığı bu grupta yer alır.
Seminom dışı olguların %56’sı bu grupta-dır. 5 yıllık sakalım %92.5, yıllık progresyonsuz sakalım %89’dur. Testis veya retroperitonda pri-mer kitle varlığı, akciğer dışında visseral
metas-7 Testis Kanseri İle İlgili Aciller
57
9. Baird DC, Meyers GJ, Hu JS. Testicular Cancer: Di-agnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2018 Feb 15;97(4):261-268. PMID: 29671528.
10. McConaghy JR, Panchal B. Epididymitis: An Over-view. Am Fam Physician. 2016 Nov 1;94(9):723-726. PMID: 27929243.
11. Bedayat A, Chen BY, Hayim M, Et. al. A Private Investigation: Radiologic-Pathologic Correlati-on of Testicular Tumors. Curr Probl Diagn Radi-ol. 2017 May-Jun;46(3):242-256. doi: 10.1067/j.
cpradiol.2016.05.002. Epub 2016 May 20. PMID:
27318411.
12. Dogra VS, Gottlieb RH, Oka M, Et.al. Sonography of the scrotum. Radiology. 2003 Apr;227(1):18-36. doi: 10.1148/radiol.2271001744. Epub 2003 Feb 28. PMID: 12616012.
13. Lentini JF, Benson CB, Richie JP ,Sonographic fe-atures of focal orchitis. J Ultrasound Med. 1989 Jul;8(7):361-5. doi: 10.7863/jum.1989.8.7.361.
PMID: 2664210.
14. Gilligan TD, Seidenfeld J, Basch EM, Et al. Ame-rican Society of Clinical Oncology: AmeAme-rican Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline on uses of serum tumor markers in adult males with germ cell tumors. J Clin On-col. 2010 Jul 10;28(20):3388-404. doi: 10.1200/
JCO.2009.26.4481. Epub 2010 Jun 7. PMID:
20530278
15. Barlow LJ, Badalato GM, McKiernan JM. Serum tumour marker in the evaluation of male germ cell tumours. Nat Rev Urol. 2010 Nov;7(11):610-7.
doi: 10.1038/nrurol.2010.166. PMID: 21068762.
16. Stephenson A, Eggener SE, Bass EB, Et. al. Diag-nosis and treatment of early stage testicular can-cer; AUA Guideline. J Urol. 2019 Aug;202(2):272-281. doi: 10.1097/JU.0000000000000318. Epub 2019 Jul 8. PMID: 31059667.
17. Dieckmann KP, Kulejewski M, Pichlmeier U, Et al.
Diagnosis of contralateral testicular intraepithe-lial neoplasia in patients with testicular germ cell cancer; systematic two-site biopsies are more sensitive than single random biopsy. Eur Urol.
2007 Jan;51(1):175-83; discussion 183-5. doi:
10.1016/j.eururo.2006.05.051. Epub 2006 Jun 13.
PMID: 16814456.
18. Matei DV, Vartolomei MD, Renne G,Et. al. Reliabi-lity of Frozen Section Examination in a Large Co-hort of Testicular Masses: What Did We Learn? Clin Genitourin Cancer. 2017 Aug;15(4):e689-e696.
doi: 10.1016/j.clgc.2017.01.012. Epub 2017 Feb 1. PMID: 28216275.
19. Moch H, Cubilla AL, Humphrey PA, Et al. WHO Classification of Tumours of the Urinary System testis invazyonu, seminom dışı tümörler için
tü-mör içi ya da peritütü-möral lenfovasküler invaz-yon, proliferasyon oranının %70’ten fazla olma-sı ve embriyonal karsinom oranının %50’den fazla olması bu patolojik risk faktörleridir.
Kaynakça
1. Park JS, Kim J, Elghiaty A. Et al. Recent global trends in testicular cancer incidence and mortality.
Medicine (Baltimore). 2018 Sep;97(37):e12390.
doi: 10.1097/MD.0000000000012390. PMID:
30213007; PMCID: PMC6155960.
2. Devesa SS, Blot WJ, Stone BJ ,Et al. Recent can-cer trends in the United States. J Natl Cancan-cer Inst. 1995 Feb 1;87(3):175-82. doi: 10.1093/
jnci/87.3.175. PMID: 7707404.
3. Jørgensen N, Rajpert-De Meyts E, Main KM ,Et al. Testicular dysgenesis syndrome comp-rises some but not all cases of hypospadias and impaired spermatogenesis. Int J Androl.
2010 Apr;33(2):298-303. doi: 10.1111/j.1365-2605.2009.01050.x. Epub 2010 Feb 4. PMID:
20132348.
4. Germà-Lluch JR, Garcia del Muro X, Maroto P, Et al. Clinical pattern and therapeutic results achieved in 1490 patients with germ-cell tumo-urs of the testis: the experience of the Spanish Germ-Cell Cancer Group (GG). Eur Urol. 2002 Dec;42(6):553-62; discussion 562. doi: 10.1016/
s0302-2838(02)00439-6. PMID: 12477650.
5. Langer JE. Ultrasound of the scrotum. Semin Roentgenol. 1993 Jan;28(1):5-18. doi: 10.1016/
s0037-198x(05)80109-9. PMID: 8465208.
6. Angulo JC, González J, Rodríguez N, Et al. Cli-nicopathological study of regressed testiculer tumors. J Urol. 2009 Nov;182(5):2303-10. doi:
10.1016/j.juro.2009.07.045. Epub 2009 Sep 16.
PMID: 19762049.
7. Pierorazio PM, Cheaib JG, Tema G, Et al. Perfor-mance Characteristics of Clinical Staging Modali-ties for Early Stage Testicular Germ Cell Tumors: A Systematic Review. J Urol. 2020 May;203(5):894-901. doi: 10.1097/JU.0000000000000594. Epub 2020 Oct 14. PMID: 31609176.
8. Kim W, Rosen MA, Langer JE, Et al. US MR ima-ging correlation in pathologic conditions of the scrotum. Radiographics. 2007 Sep-Oct;27(5):1239-53. doi: 10.1148/rg.275065172.
PMID: 17848688.
22. M.P. Laguna (Chair),P.Albers,F.Algaba, Et.al. Jain EAU Guidelines on Testicular Cancer Edn. Pre-sented at the EAU Annual Congress Milan 2021.
ISBN: 978-94-92671-13-4.
23. Warde P, Specht L, Horwich A, Et. al. Prognostic factors for relapse in stage in stage I seminoma managed by surveillance : A pooled analysis.
J Clin Oncol. 2002 Nov 15;20(22):4448-52. doi:
10.1200/JCO.2002.01.038. PMID: 12431967.
24. Dong P, Liu ZW, Li XD, Et. al. Risk factors for relap-se in patients with clinical stage I testicular non-seminomatous germ cell tumors. Med Oncol.
2013 Mar;30(1):494. doi: 10.1007/s12032-013-0494-y. Epub 2013 Feb 12. PMID: 23400963.
and Male Genital Organs 4th ed Lyon, Eur Urol. 2016 Jul;70(1):93-105. doi: 10.1016/j.eu-ruro.2016.02.029. Epub 2016 Feb 28. PMID:
26935559.
20. See WA, Hoxie L ,Chest staging in testis cancer patients; imaging modality selection based upon risk assessment as determined by abdo-minal computerized tomography scan results. J Urol. 1993 Sep;150(3):874-8. doi: 10.1016/s0022-5347(17)35637-9. PMID: 8345604.
21. Hallemeier CL, Choo R, Davis BJ,Et. al. Excel-lent long-term disease control with modern radiotherapy techniques for stage 1 testicular seminoma- the Mayo Clinic experience. Urol Oncol. 2014 Jan;32(1):24.e1-6. doi: 10.1016/j.
urolonc.2012.08.013. Epub 2013 Mar 11. PMID:
23490907.
59
Pelvis ve batın alt kısmında hissedilen ağrı olarak tarif edilen pelvik ağrı üroloji poliklini-ğine başvuru nedenlerinden biridir. Ağrının birincil kaynağı ürolojik nedenler olabileceği gibi jinekolojik, gastrointestinal ve kas-iskelet sistemindeki birçok organik ve fonksiyonel bo-zukluğunun pelvik ağrıya neden olabileceği bi-linmektedir. Nörolojik ve psikolojik nedenlerle de pelvik ağrı nedenleri arasında sayılabilir.
Pelvik Ağrı Nedenleri 1. Jinekolojik Nedenler a) Basit Over Kisti
Fizyolojik over folikül gelişimi sırasında folikü-lün ani büyümesi, pelvik ağrı sebebi olabilmek-tedir. Ağrının nedeni kitle etkisi, kapsül gerilimi ve over pedikülünün çekilmesi veya gerilmesi olarak açıklanmaktadır. Doğurganlık çağında sık görülen bu kistlerin tanısı nispeten kolaydır.
Anamnez, muayene ve ultrasonografi (US) tanı için yeterlidir.
b) Rüptüre Hemorajik Over Kisti
En sık hemorajik korpus luteum kistine rastlanır.
Ovulasyon esnasında oluşan fizyolojik rüptüre bağlı ağrı ise Mittelschmerz diye adlandırılır. Bu ağrı diğerlerinden farklı olarak siklik olur. Ağrı periton irritasyonuna bağlı jeneralize karakter-dedir. Kanama kist içine veya dışına olabilir. He-moperitoneum irritasyon yaratır. Kasıklarda ani başlayan şiddetli ağrı giderek artar ve umblikus çevresine de yayılır. Muayenede alt kadranlarda hassasiyet, defans vardır. Tuşede douglas has-sasiyeti mevcuttur. Tanı genelde kolaydır. Eşlik eden bulgular yardımcı ve önemlidir. Kanama-nın şiddetine bağlı olarak hipotansiyon, terle-me ve senkop görülebilir. Ateş ise tabloya eşlik etmez. US tanıda çok yardımcıdır.
c) Ektopik Gebelik
Ağrı sebebi rüptüre olmamış vakalarda tubanın gerilmesi ve/veya trofoblast invazyonu, tuba kontraksiyonları (tubal abort) iken, rüptüre va-kalarda hemoperitoneuma bağlı irritasyondur.
Amenoreyi takiben vajinal kanama ve ağrı