Ağrıların Ayırıcı Tanısı
II. Proktaljia Fugax (İntermitan Kronik Anal Ağrı Sendromu),
Anal bölgede, altta yatan bir organik patoloji olmaksızın aniden başlayan, birkaç saniyeden birkaç dakika veya birkaç saate kadar sürebilen, gece uy-kudan uyandırabilen şiddetli ağrı olarak tarif edilir. Patofizyolojisi bilinmemekle birlikte bu hastaların bazılarında anal sfinkterlerde hipertrofi olduğu gözlen-miştir. Ağrıyı başlatan bir tetik neden bulunmamaktadır ama stresle ilişkili ol-duğu düşünülmektedir.
h) Koksiks Ağrı Sendromu (Koksigodini) Koksikste ağrı ve spazm ile karakterizedir. Etiyo-lojisi bilinmemektedir. Koksiksi saran kas ve do-kuların spazmına bağlı olarak geliştiği düşünül-mektedir. Levator kası spazmı ile ilişkili değildir.
Travma ve başka kemik hastalıkları dışlanarak tanıya varılabilir. Ağrı oturma pozisyonunda ayağa kalkarken artar. Birçok hastada ağrının
d) Fibromiyalji Sendromu
Fibromiyalji sendromu, etyolojisi tam olarak bilinmeyen, kas-iskelet sisteminde yaygın ağrı şikayeti ve spesifik anatomik bölgelerde hassas noktaların varlığı, uyku bozukluğu, irritabl ko-lon, sabah sertliği (tutukluk), ellerde ağrı, uyuş-ma ve subjektif şişlik yakınuyuş-maları ile karakterize bir yumuşak doku romatizmasıdır. Nedeni ha-len tam olarak bilinmemekle birlikte modern hayatın getirdiği stres ve şehir insanının bi-linçsiz spor aktivitelerin de bulunması suçlan-maktadır. Fibromiyalji tanısı hekimin belirti ve risk faktörlerini göz önünde bulundurması ile konur. Tanıda 2 kardinal bulgunun (kronik yay-gın ağrı ve hassas noktalar) yanında yorgunluk, dinlendirmeyen uyku, kognitif disfonksiyon ve somatik yakınımlar mevcuttur.
e) Bel Ağrısı
Bel ağrısı etyolojileri arasında kronik pelvik ağrı nedeni olabilecek en önemli sorun belin arka eklemlerini oluşturan faset eklemlerin dejene-ratif osteoartritidir. Ağrı aktivite ile artar, istira-hatle azalır. Palpasyonla faset eklemleri hassas-tır. Bel ekstansiyonunda ağrı ortaya çıkar, ayrıca yakınmanın olduğu tarafa lateral fleksiyon yapıldığında da faset kompresyonu nedeniyle ağrı şiddetlenir. Tanı, lomber oblik grafide fa-set eklemlerde dejenerasyonun görülmesi ile konulur. Diagnostik faset blokları tanıda daha değerlidir.
f) Sakroiliak Eklem Sendromu
Sakroiliyak eklem disfonksiyonu, bel ağrısı ne-denleri arasında sıklıkla gözden kaçırılan bir patolojidir. Sakroiliak eklemin; tekrarlayan ge-belikler, ağır kaldırma, hipermobilite, geçirilen üriner infeksiyonlar, eklem üzerine düşme gibi travmalarla fonksiyon kaybı ve dejenerasyonu nedeni ile ortaya çıkar. Hastalarda ağrı; sızlayı-cı, kesici veya künt tarzda olabilir. Sıklıkla ka-tanıyı doğrulamak için tetik noktalara
enjeksi-yon yapılabilir.
b) Pelvik Taban Gerilimi Miyaljisi
Pelvik taban kaslarından - levator ani, coccyge-us, ya da piriformis - ya da bağlantılı fasyaların-dan kaynaklanır. Semptomlar genelde belirsiz-dir ve iyi lokalize edilemez. Ağrı pelviste diffüz ya da rektum veya anterior pelvise daha çok lokalize olabilir. Ağrı genelde sancı ve zonkla-ma şeklinde tarif edilir. Bel ağrısı ve ağrının sakrumda levator aninin tutunduğu noktaya yayılımı sıktır. Pelvik taban gerilimi miyaljisin-den şüphelenildiğinde pelvik muayenenin baş-langıcında pelvik taban kaslarının tek parmak muayenesiyle tonus, duyu ve hassasiyet bakıl-malıdır. Pelvik taban gerilimi miyaljisinde en sık görülen bulgu pelvik taban kaslarından bir ya da daha fazlasının hassasiyet ya da spazmıdır Pelvik taban gerilim miyaljisinin tanısı anam-nez ve fizik muayene ile konur. Tanı koymak için laboratuar ya da görüntülemeye ihtiyaç yoktur.
c) Priformis Sendromu
Piriformis kasının siyatik sinire basısı sonucu oluşan, siyatik sinir tuzak nöropatisidir. Siyatik sinir, piriformis kasının altında büyük siyatik de-likten çıkarak pelvisden ayrılır. Siyatik sinir pel-visden siyatik çentik boyunca ayrılırken veya pelvisten çıktıktan sonra piriformis kası altın-dan geçerken sıkışabilir. Genellikle öyküde arka uyluğa doğru yayılan veya yayılmayan kalça ağrısı görülür. Ağrı, uzun süreli oturma ile veya oturur pozisyondan ayağa kalkarken şiddetle-nir. Pelvis duvarına yakın komşuluğundan dola-yı barsak hareketleri ile ağrı artabilir. Arka cepte cüzdan ile oturma durumunda ağrı artar (arka cep nöropatisi veya cüzdan nöriti). Tanı çoğun-lukla klinikle ve diğer patolojileri dışlayarak konulur. Lomber disk hernisi, faset artropati, spinal stenoz, lomber kas straini dışlanmalıdır.
8 Ürolojik Olmayan Ağrıların Ayırıcı Tanısı
65
te başta olmak üzere bir psikiyatrik patolojiye rastlanmaktadır. Tıbbi nedenlere bağlanama-yan beden yakınmaları (somatizasyon-beden-selleştirme) bir duygu ya da yaşantının beden üzerinden ifadesi olarak ele alınır. Özellikle pelvik ağrı gibi kronik beden yakınmaları hem tedaviye daha zor yanıt verir, hem de sık yapı-lan tetkik ve girişimler nedeniyle sağlık siste-mine gereksiz bir ekonomik yük bindirir. Kro-nik somatizasyonu olan hastalara sıklıkla hem psikiyatrik sınıflamalara göre genellikle birden fazla ruhsal bozukluk tanısı konur, bu kişilerde alkol ve madde kötüye kullanımı sıktır, sıklıkla saldırgan, kızgın ve düşmanca tutumları vardır ve hastalığı sekonder kazanç için kullanabilirler.
Bu hastalar için bir tedaviden çok, ilişki önem-lidir.
KAYNAKLAR
1. Cicchiello LA, Hamper UM, Scoutt LM. Ultraso-und Evaluation of Gynecologic Causes of Pelvic Pain. Obstet Gynecol Clin N Am 2011;38:85–114.
2. Vandermeer FQ, Wong-You-Cheong JJ. Clin Obs-tet Gynecol 2009;52(1):2-20.
3. Nishino M, Hayakawa K, Iwasaku K, Takasu K.
Magnetic resonance imaging findings in gyne-cologic emergencies. J Comput Asist Tomogr 2003;27(4):564-570.
4. Oral E,Usta AT Kronik Pelvik Ağrı 2016.19-30 5. Matheis A, Martens U, Kruse J, Enck P. Irritable
bowel syndrome and chronic pelvic pain: a sin-gular or two different clinical syndrome? World J Gastroenterol 2007; 13 :3446 –55
6. Demir N,Erzin YZ,İnflamatuar Barsak Hastalık-larında Klinik Belirtiler,Güncel Gastroenterolo-ji,2014,18/4,423-439
7. Yönal O,Özdil S,Çölyak Hastalığı,Güncel Gastro-enteroloji,2014,18/1,93-100
8. Vleeming A, Schuenke MD, Masi AT, Carreiro JE, Danneels L, Willard FH: The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications, J Anat 2012; 221 (06): 0537-67
9. Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. Baltimo-re: Williams & Wilkins; 1992
sıklara, gluteal bölgeye, uyluk arkasına yayılır.
Semptomlar genellikle tek taraflıdır. Eğilmek, oturmak veya araba kullanmak ağrıyı artırırken, ayakta durmak veya yürümek ise sıklıkla ağrı-yı azaltır. Nadiren parestezi, dizestezi veya kas güçsüzlüğü gibi eşlik eden nörolojik semptom-lar olabilir. Muayenede sakral sulkus ve posteri-or sakroiliyak eklem çizgisi üzerinde hassasiyet vardır. Muayene sırasında sakroiliyak eklem ağ-rısını ortaya çıkaracak direkt bir yöntem olma-masına rağmen, provakatif birkaç test vardır.
Test pozitifliği, yalnızca anamnez ve muayene bulgularının da sakroiliyak eklem sendromuna uyduğu durumlarda tanı koydurur.
4. Nörolojik Nedenler
Pudendal Nöralji (PN), hastaları pudendal si-nirin anatomik bölgesi boyunca (vajina vulva, labiumlar, perine, anorektal bölge) ciddi ve kes-kin bir ağrı duyarlar. Tablo ayrıca uzun süre otur-mayla artar ve ayağa kalkınca rahatlar. PN’nin patofizyolojisi net değildir. Gerilme ve sıkışma nedeniyle meydana gelen bir nöronal sıkıntının rol oynadığı düşünülmektedir. Multidisipliner bir çalışma grubu 2006’da PN için tanı kriterle-rini tanımlamışlardır (Nantes kriterleri). Burada beş esansiyel tanı kriteri vardır: 1) Pudendal si-nirin anatomik dağılımı boyunca olan ağrı; 2) Oturmayla ağrının şiddetlenmesi; 3) Hastanın gece ağrıyla uyanmaması; 4) Klinik muayenede objektif bir duyu kaybının olmaması; 5) Ağrının pudendal sinir bloğuyla düzelmesi
5. Psikolojik Nedenler
Emosyonlar ve bedensel semptomlar arasın-daki ilişki 1950’lerden bu yana bildirilmektedir Psikiyatrik, davranışsal ve sosyal faktörlerin pel-vik ağrı üzerine etkili olduğu bilinmektedir. Sırt ağrısı olanların % 59 unda depresyon,
anksiye-17. Podichetty VK, Mazanec DJ, Biscup RS: Chronic non-malignant musculoskeletal pain in older adults: clinical issues and opioid intervention.
Postgrad Med J 2003; 79: 0627–33
17. Labat JJ, Riant T, Robert R, et al: Diagnostic cri-teria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria), Neurourol Urodyn.
2008; 27: 0306–10
18. Sadock BJ, Kaplan HI, Sadock VA (Ed). (2004).
Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th edition, Lippincott, Williams and Wilkins
19. Tu FF, Holt J, Gonzales J, Fitzgerald CM. Physical therapy evaluation of patients with chronic pel-vic pain: a controlled study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 272 e1 – 7
20. Lipsitt DR. Characteristics of patient–doctor re-lationships with somatizing patients. Internatio-nal congress series. 2006;1287:374-377) 10. Erarslan E,Türkay C, Kolorektal Kanser Etyolojisi
ve Predispozan Faktörler, Güncel Gastroentero-loji,2007,19-26
11. Kasapoğlu B,Türkay C,Kolonun Divertiküler Has-talığı, Güncel Gastroenteroloji, 2009,13/3, 158-162
12. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Hough-ton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel di-sorders. Gastroenterology 2006; 130; 1480-1491 13. Cıtıslı V,Onur S,Sari MF, Coccydynia the Light of
Literature, Abant Med J 2014;3(3):306-312 14. Slocumb JC. Neurological factors in chronic
pel-vic pain: trigger points and the abdominal pelpel-vic pain syndrome. Am J Obstet Gynecol 1984; 149 : 536 – 43
15. Windisch G, Braun EM, Anderhuber F: Piriformis muscle: clinical anatomy and consideration of the piriformis syndrome, Surg Radiol Anat 2007;
29: 0037–45
16. Nazlıkul H, Fibromyalgia Syndrome, Bilimsel Ta-mamlayıcı Tıp, Regülasyon ve Nöralterapi Dergi-si,2014,1-9