18
Üreteral
Yaralanmalar
lanmasına yardımcı olmak için ameliyattan önce profilaktik üreteral stentler yerleştirilebilir (örn. jinekolojik cerrahi, rektosigmoidal cerrahi, aortoiliak cerrahi); özellikle operasyon alanı, önceki diseksiyon nedeniyle skar dokusuna sahipse, bu durum önemlidir. Ancak stentlerin üreter hasarını gerçekten önleyip önlemediği tartışmalıdır. 5729 kolektomi vakasını içeren bir derlemede, preoperatif üreteral stent uygula-ması yapılanlarla yapılmayanlar arasında fark bulunmamıştır.
Üreter yaralanması oluştuğunda, bunu dü-şündürecek bir patognomonik veri bulunma-maktadır.
Künt veya penetran travmalı hastalar için, yaralanma mekanizması üreteral yaralanma olabileceği kuşkusunu yaratmalıdır. Hızlı dese-lerasyon tipi yaralanmalar, multisistemik karın travması (örn. Bağırsak, mesane, pelvik kırık) veya penetran travma öyküsü ve flank ağrılar, yan taraflarda ekimoz, posterior kaburga kırığı veya omurga kırıkları gibi klinik özellikler kuş-kuları artırmalıdır.
Bazı hastalarda üreter yaralanmasını düşün-düren herhangi bir semptom veya belirti olma-yabilir. Üreter hasarını dışlamak için hematüri olmayışının bir gösterge olamayacağına dikkat etmek önemlidir. Böbrek hasarının aksine he-matürinin, üreter yaralanması olan hastaların yarısından azında görülmesi nedeniyle hema-türi üreter travması sonrası güvenilmez bir bul-gudur.
Başlangıçta gözden kaçabilen ürinom, ile-us, periüreteral apse, sepsis, üreteral fistül gibi bulgular nedeniyle üreteral yaralanmalardan (travmatik, iyatrojenik) kuşkulanılabilir. Belir-tiler arasında belirgin olmayan halsizlik, karın ağrısı ve flank ağrı, bulantı, kusma, ateş görü-lebilir. Tam idrar tahlilinde hematüri veya piyüri olabilir.
pılan literatür incelemelerinden birinde, ilişkili yaralanmaların hastaların %91’inde görüldüğü belirlenmiştir. Bağırsak ve vasküler hasarlar genellikle penetran yaralanma ile ilişkiliyken, pelvik kemiğin kırılması da künt üreter yaralan-ması ile ilişkilidir. Bu çalışmalar, çoklu travmayı takiben olası üreter hasarının da dikkate alın-ması gerektiğini vurgulamaktadır.
İyatrojenik yaralanma: İatrojenik üreter yara-lanmaları, çeşitli abdominopelvik ve retroperi-toneal cerrahi işlemler sırasında ve endoskopik işlemlerde veya üreter taşı ameliyatları sırasın-da oluşabilir. Yaralanma anınsırasın-da üreter yaralan-malarının tanısının konması ve tedavi edilmesi morbidite riskinde azalma sağlar.
Retrospektif bir incelemede, 16 yıllık bir süre içinde doğrulanmış iyatrojenik üreter ha-sarı olan 55 hasta (11 erkek ve 44 kadın; orta-lama yaş 54,5 yıl) incelenmiştir. Bu incelemede üreter yaralanmalarının çoğu jinekolojik işlem-ler sırasında oluşmuştur (%55). Yaralanmaların diğer bölümü ürolojik işlemlere (%25), kolorek-tal cerrahiye (%15) ve vasküler işlemlere bağlı (%5) idi.
Literatüre bakıldığında üreter yaralanma insidansı, açık cerrahi yaklaşımla karşılaştırıl-dığında laparoskopik işlemlerde daha düşük olma eğilimindedir. Laparoskopik cerrahi sıra-sında üreteral yaralanma oluştuğunda, intrao-peratif olarak tanı daha zor olabilir. Laparosko-pik cerrahiye bağlı komplikasyon riski, cerrahın deneyimine ancak aynı zamanda işlemin türü-ne de bağlıdır.
Cerrah, ameliyat sırasında gerekli önlemleri almalı, en azından işlemin üreterlerin yakınında gerçekleşmesi beklendiğinde; üreterlerin gö-rüldüğünü ve korunduğunu ameliyat notunda belirtmelidir.
Ameliyat sırasında hasarı önlemeye yönelik bir önlem olarak, üreterin intraoperatif
tanım-18 Üreteral Yaralanmalar
153
hazırlamıştır (Tablo 1). Yalnızca görüntüleme kullanılarak yaralanma derecelerinin değer-lendirilmesi zor olduğundan, derecelendirme sistemi tanı koymak için yaralanmanın görsel incelemesine dayanır. Üreter yaralanmalarını dereceye göre sınıflandırmak yerine, çoğu cer-rah bunları üreteral yaralanmanın konumuna (üst, orta, alt), yaralanma mekanizmasına (künt veya penetran) ve yaralanmanın ciddi-yetine (tam veya parsiyel kesi) göre sınıflandı-rır. Bu sınıflandırma, tedavi için uygun cerrahi tedavi seçeneğinin belirlenmesi için gerekli-dir.
Tablo 1. AAST Üreteral hasarın derecelendirme ölçeği (12)
Grade I Devaskülarizasyon olmadan kontüzyon veya hematom Grade II Laserasyon < %50 transeksiyon Grade III Laserasyon > %50 transeksiyon Grade IV 2 cm’ den küçük
devasküla-rizasyon ile birlikte komplet transeksiyon
Grade V 2 cm ’den büyük devaskülari-zasyon ile birlikte avülsiyon
TEDAVİ
Üreteral yaralanmaların tedavisi genellikle mi-nimal invaziv veya açık rekonstrüktif tekniklerin kullanılmasını gerektirir. Üreter yaralanmaların-da konservatif teyaralanmaların-daviye rehberlik edecek veriler sınırlıdır. Minimal invaziv teknikler, genellikle bu tedavi stratejisi izlenirken gereklidir. Kon-servatif olarak takip edilen ve radyolojik görün-tülemede tekrar kötüleştiği belirlenen üriner ekstravazasyona sahip hastalar, iyileşme süre-cini hızlandırmak için üreteral stent ve üretral sonda ile tedavi edilmelidir.
TANI
Üreter yaralanmasının tanısı tüm batın kont-rastlı Bilgisayarlı Tomografi (BT) görüntülemesi ile koyulur. BT ile kesin olarak kanıtlanmamış bir üreteral yaralanma kuşkusu varsa, sistosko-pi ile retrograd sistosko-piyelografi, değerlendirmeye yardımcı olabilir.
Acil laparotomi endikasyonları olan travma hastaları için, hasardan kuşkulanıldığında mut-laka üreterler incelenerek tanı koyulmalıdır.
Üreterlerin doğrudan muayenesi, üreter hasa-rını değerlendirmek için en duyarlı yöntemdir.
Üreter boyunca sızıntıyı değerlendirmek için intravenöz boyalar (örneğin, metilen blue, in-digo karmin) kullanılabilir. Kuşkulu iyatrojenik üreter hasarının belirlenmesi için intraoperatif tanı yaklaşımı da uygulanabilir.
Penetran travma üreterlere yakın bir ko-numda ise üreteral travma kuşkusu yaratacak semptomların yokluğunda bile üreterler de-ğerlendirilmelidir. Üreter yaralanmasından kuşkulanılan hemodinamik stabil hastalar için, kontrastlı BT ürografi görüntülemesi yapılmalı-dır.
Üreteral yaralanmaların belirlenmesi için kontrastın üreterlere ulaşmasına izin vermek amacıyla intravenöz (IV) kontrast uygulamasın-dan sonra 10 dakika beklenmelidir. Gecikmiş faz görüntüleme işlemi, düşük doz protokolü ve artırılmış görüntü kesit kalınlığı (5 mm) ile gerçekleştirilebilir. 10 dakikada yetersiz renal IV kontrast atılımı varsa, daha sonraki bir aralıkta tekrarlanan taramalar gerekli olabilir.
Üreteral hasarı düşündüren bulgular, üre-terin görünmemesi, üreterden kontrast ekstra-vazasyonu, ipsilateral hidronefroz ve bir tarafa lokalize olan yetersiz renal atılımı içerir.
Üreter hasarının derecelendirmesi için Amerikan Travma Cerrahisi Derneği (AAST) üreter yaralanması için derecelendirme ölçeği
yel laserasyon) için üreteral stent yerleştirilmesi bir seçenektir. Bununla birlikte, penetran ateş-li silah yaralanmaları kaynaklı patlama etkisi gibi durumlar, doku iskemisine neden olabilir ve gecikmiş nekroza yol açabilir. Bu nedenle, üreteral doku tutulumunun kapsamına bağlı olarak laparotomi sırasında yeterli debridman ve rekonstrüksiyon önerilir. Üreter debride edilmeli ve olası ise spatüle edilmiş gerilimsiz üreter, üreteral stent üzerinden üreteroürete-rostomi yapılarak onarılmalıdır.
Genel olarak, ameliyat sırasında fark edilen iyatrojenik idrar yolu hasarı, olası ise, sonraki bir ameliyat için ertelemek yerine, tanımlan-dığında intraoperatif olarak onarılmalıdır. En-doskopik işlemler sırasında oluşan iyatrojenik yaralanmalar, başlangıçta bir üreteral stent ile tedavi edilebilir. Üreteral stentin yerleştirilme-si olası değilse veya stent yerleştirilmeyerleştirilme-si eks-travazasyonu yeterince engelleyemeyecekse, perkütan nefrostomi tüpü yerleştirilmelidir.
Büyük bir ürinom varlığında sonradan periü-reteral dren yerleştirilebilir. Bu tip olgularda gecikmiş üreter rekonstrüksiyonu sıklıkla ge-reklidir.
Üreteral stent yerleştirmeyi takiben, ürete-ral darlığın gelişmediğinden emin olmak için üreteral stentin çıkarılmasından önce veya son-ra uygun üreteson-ral iyileşmeyi değerlendirmek için gecikmiş görüntülerle kontrastlı BT tara-ması veya retrograd piyelogram kullanılarak radyolojik görüntüleme yapılabilir.
Üreter onarımı / rekonstrüksiyon: Üreteral hasar büyük oranda onarım gerektiren bir du-rumdur. Üreter onarımı olası ise ilk laparotomi sırasında yapılmalıdır. Bir üreter yaralanmasını onarmak için cerrahi seçenekler arasında pri-mer onarım, spatüle edilerek üreteroüreteros-tomi ve olası yardımcı cerrahi tekniklerle (yani psoas hitch veya mesane ön duvar flebi (Boari)) üreteral rekonstrüksiyon yer alır (Tablo 2).
Travmatik üreteral yaralanmaların çoğu, genellikle laparotomi ile tanı konulması gere-ken eş zamanlı yaralanmalar ile birlikte oluşur.
İntraoperatif olarak belirlenen üreteral yaralan-malar, karmaşık yaralanma veya tolere edilebi-len süreyi sınırlayan eşlik eden diğer ciddi yara-lanmalar olmadığı sürece genellikle eş zamanlı biçimde cerrahi olarak onarılmalıdır.
Rekonstrüksiyon yapılamazsa, onarım ya-pılıncaya kadar idrarı kontrol etmek için üriner drenaj yapılmalıdır: Komplike olmayan, ürete-rin tamamını kapsamayan parsiyel yaralanma için retrograd üreteral stentleme denenebilir.
Tam üreteral keside ipsilateral böbreğe perkü-tan nefrostomi tüpü yerleştirilebilir ve olanaklı ise yaralanmadan sonraki ilk yedi gün içinde tam onarım yapılabilir veya hastanın klinik du-rumuna bağlı olarak onarım üç ay sonraya erte-lenebilir.
Üreter yaralanması fark edilmediğinde ve gecikmiş bir biçimde (> 7 gün) ortaya çıktığın-da, başlangıçta üreteral stent yerleştirilerek ret-rograd görüntüleme denenmelidir. Yaralanma, bir operasyon sonrası müdahale yerine yakın (örneğin bağırsak, vajina) olduğunda veya has-ta başka bir nedenle opere edilmek durumun-da olduğundurumun-da acil onarım düşünülebilir. Stent yerleştirme başarısız olursa veya olası değilse böbreğe perkütan nefrostomi yerleştirilmelidir.
Üreteral stent veya nefrostomi tüpü üreteral yaralanma sonrası ektstravazasyonu engelle-yemez ise ilişkili bir apsenin ve ürinomun dre-najı gerekli olabilir. Apse veya ürinom oluşan komplike yaralanmalar için, gecikmiş üreter rekonstrüksiyonu planlaması yapılacaksa peri-üreteral dren yerleştirmek gerekebilir.
Travmatik yaralanma sonrası, sınırlı künt üreteral kontüzyon (örn. Ateşli silah yaralanma-sından kaynaklanan periüreteral kontüzyon) ve çevredeki doku hasarının derecesine bağlı ola-rak bazı penetran üreteral yaralanmalar
(parsi-18 Üreteral Yaralanmalar
155
2. McGeady JB, Breyer BN. Current epidemiology of genitourinary trauma. The Urologic clinics of North America. 2013;40(3):323.
3. Phillips B, Holzmer S, Turco L, Mirzaie M, Mause E, Mause A, et al. Trauma to the bladder and ureter:
a review of diagnosis, management, and prog-nosis. European Journal of Trauma and Emer-gency Surgery. 2017;43(6):763-73.
4. Iwase F, Miyazaki Y, Kobayashi T, Kikuchi H, Mas-tuda K. Bilateral ureteropelvic disruption follo-wing blunt abdominal trauma: Case report. BMC urology. 2011;11(1):1-3.
5. Pereira BM, Ogilvie MP, Gomez-Rodriguez JC, Ryan ML, Peña D, Marttos AC, et al. A review of ureteral injuries after external trauma. Scandina-vian journal of trauma, resuscitation and emer-gency medicine. 2010;18(1):1-11.
6. Bašić D, Ignjatović I, Potić M. Iatrogenic urete-ral trauma: A 16-year single tertiary centre ex-perience. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo.
2015;143(3-4):162-8.
7. Palaniappa NC, Telem DA, Ranasinghe NE, Divino CM. Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy. Archives of surgery.
2012;147(3):267-71.
8. Bothwell WN, Bleicher RJ, Dent TL. Prophylactic ureteral catheterization in colon surgery. Disea-ses of the colon & rectum. 1994;37(4):330-4.
9. Elliott SP, McANINCH JW. Ureteral injuries from external violence: the 25-year experience at San Francisco General Hospital. The Journal of uro-logy. 2003;170(4):1213-6.
10. Keihani S, Putbrese BE, Rogers DM, Patel DP, Stoddard GJ, Hotaling JM, et al. Optimal ti-ming of delayed excretory phase computed tomography scan for diagnosis of urinary extravasation after high-grade renal trauma.
Journal of Trauma and Acute Care Surgery.
2019;86(2):274-81.
11. Patel BN, Gayer G. Imaging of iatrogenic compli-cations of the urinary tract: kidneys, ureters, and bladder. Radiologic Clinics. 2014;52(5):1101-16.
12. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, McAninch JW, Champion HR, Gennarelli TA, et al. Organ injury scaling III: chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder, and urethra. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 1992;33(3):337-9.
13. Morey AF, Brandes S, Dugi DD, Armstrong JH, Breyer BN, Broghammer JA, et al. Urotra-uma: AUA guideline. The Journal of urology.
2014;192(2):327-35.
14. Ghali AM, El Malik EM, Ibrahim AI, Ismail G, Ras-hid M. Ureteric injuries: diagnosis, management, Tablo 2. Üreter yaralanmasının
lokalizasyonu-na göre uygun rekonstrüktif girişimler 1/3 Üst Mesane ön duvar flebi (Boari) 1/3 Alt
Üreter
Üreteroneosistostomi (direk reimplantasyon)
Üreteroneosistostomi (Psoas Hitch)
Proksimal ve orta üreteral yaralanmalar, primer kapatma veya üreter spatüle edilerek üreteroüreterostomi ile tedavi edilebilir. Anas-tomoz gerilim oluşmadan yapılamazsa, üreter etraf dokulardan serbestlenebilir. Ancak bu iş-lem sırasında üreterin kanlanmasını koruyacak biçimde diseksiyon yapılmalıdır.
Distal üreteral yaralanmalar için (yani, iliak damarların distalinde gerçekleşen), ürete-rin mesaneye reimplantasyonu önerilir. Başarılı üreteral reimplantasyonu artırmak için ek yön-tem gerektiğinde psoas hitch ve mesane ön duvar flebi (Boari) kullanılır.
Akut durumda yaralanma yeterince yöne-tilemezse, perkütan nefrostomi tüpü yerleşti-rilerek üreteral ligasyon ve ardından gecikmiş üreter rekonstrüksiyonu önerilir. Ototrans-plantasyon veya ileal üreter interposizyon gref-ti, karmaşık üreteral yaralanmalarda endikedir ve akut durumda yapılmamalıdır. Şiddetli yara-lanmalarda, üç ila altı ay sonra gecikmiş ürete-ral rekonstrüksiyon önerilir.
Kaynaklar
1. Netter FH. Atlas of human anatomy, Professional Edition E-Book: including NetterReference. com Access with full downloadable image Bank: Else-vier health sciences; 2014.
16. Cormio L. Ureteric injuries. Clinical and experi-mental studies. Scandinavian journal of urology and nephrology Supplementum. 1995;171:1-66.
17. Hamano S, Nomura H, Kinsui H, Oikawa T, Su-zuki N, Tanaka M, et al. Experience with ureteral stone management in 1,082 patients using se-mirigid ureteroscopes. Urologia internationalis.
2000;65(2):106-11.
and outcome. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 1999;46(1):150-8.
15. Koukouras D, Petsas T, Liatsikos E, Kallidonis P, Sdralis EK, Adonakis G, et al. Percutaneous minimally invasive management of iatroge-nic ureteral injuries. Journal of endourology.
2010;24(12):1921-7.
157
GirişTravma, dışarıdan gelen bir etki sonucunda canlı dokularda meydana gelen yaralanma ola-rak tanımlanır. Tüm dünyada meydana gelen ölümlerin en sık 6. nedeni travmalar olup tüm ölümlerin yaklaşık %10’luk kısmını oluşturmak-tadır. Travma nedenli ölümler genellikle genç popülasyonda görülmekte ve ölümlerin yarısı 15-45 yaş grubunda olmaktadır.
Ürogenital travmalar genellikle çoklu trav-ması olan olgularda görülmektedir. Vakaların büyük kısmında önemli ek organ ve sistem yaralanmaları mevcuttur. Böbrekler, üreterler ve mesanenin abdominopelvik alan içinde ol-dukça iyi korunan organlar olmaları; penis ve testislerin ise mobil olmaları nedeniyle üro-genital sistem organlarının izole yaralanma-ları nadirdir. Abdominal yaralanmayaralanma-ların yakla-şık %10’una ürolojik organ yaralanmaları eşlik etmektedir. Ürogenital travmalar, kadınlara göre erkeklerde 3 kat daha fazla görülmekte-dir.
1. Mesane Yaralanmaları
Mesane yaralanmaları oluş şekline göre iyatro-jenik ve non-iyatroiyatro-jenik olarak, bölgesine göre ise intraperitonel, ekstraperitonel ve kombine (intra-ekstra peritoneal) olarak sınıfl andırılmak-tadır.
Tüm mesane yaralanmalarının %60’ını ekstraperitoneal, %30’unu intraperitoneal,
%10’luk kısmını ise kombine yaralanmalar oluş-turmaktadır. Ekstraperitoneal mesane yaralan-maları neredeyse her zaman pelvik kırıklarla ilişkilidir. Hasar riski pelvik halkanın >1 cm yer değiştirmesi, simfizis pubisin >1 cm’lik diyas-tazı durumlarında ve pubik ramus kırıklarında oldukça yüksektir. İntraperitoneal yaralanmalar ise genelde mesane dolu iken alt abdominal bölgeye veya pelvise gelen ve lümen içi ani basınç artışına neden olan darbelere bağlı ola-rak gelişmektedir. Mesane, çoğunlukla en zayıf noktası olan kubbe bölgesinden perfore olur.
Mesane yaralanmaları Amerikan Travma Cerra-hisi Derneği (AAST) tarafından 5 gruba ayrıla-rak sınıfl andırılmıştır (Tablo-1).