İnsidans ve Semptomlar

Spontan renal infarktın gerçek insidansı bilin-memektedir. Otopsi serilerine göre insidans

%0.5-1.4’tür ve bu vakaların çoğu ölüm öncesi dönemde tespit edilememektedir. Ancak tüm hastane başvurularına bakıldığında yıllık insi-dansın % 0.004-0.007 (6.1 milyon/yıl) olduğu tahmin edilmektedir. Bu düşük oranların nede-ninin akut renal embolinin asemptomatik veya diğer birçok medikal durum ile karışmasından dolayı olduğu düşünülmektedir.

Renal arter trombozlu hastaların en sık başvuru şikayetleri abdominal veya flank ağrı-sı (% 50-96), bulantı, kusma (% 15-25), ateş (%

10-20), kostovertebral açı hassasiyeti ve renin salınımına bağlı gerçekleşen geçici ya da ak-selere HT olarak sayılabilir. Renal infarktlı has-talarda genellikle medyan diastolik kan basın-cının yüksek olduğu belirtilmektedir. Tedaviye cevap vermeyen HT veya normotansif hastada ani başlangıçlı HT durumunda renal infarkt akla gelmelidir. Ayrıca nefes darlığı ve her iki böbrek veya tek fonksiyone böbrek etkilenmiş ise anü-ri de sıklıkla görülmektedir. Bu semptomların çoğu nispeten spesifik olmadığından, akut re-nal iskemi için ayırıcı tanı geniştir ve çeşitli non-renal patolojileri içermektedir. En sık semptom olan flank ağrısı hastaların % 65-77’sinde görül-mektedir. Bu semptomlar renal kolik,

pyelonef-16  Renal İnfarkt

137

özellikleri karşılayamasa da, bu özelliklerin göz önünde bulundurulması klinik tabloya dayalı olarak en uygun yöntemin seçilmesinde yar-dımcı olacaktır.

3.1.2.2.1 Bilgisayarlı Tomografi Bilgisayarlı tomografi anjiyografi, akut renal iskemi düşünüldüğünde diğer yumuşak doku anormalliklerini dışlamak için hızlı ve yararlı olan, yaygın olarak ulaşılabilen bir görüntü-leme tekniğidir. BT ile tanı konulabilmesi için radyasyon maruziyeti ve kontrast madde kul-lanımı gerekmekte ve ultrasonografiden daha fazla duyarlılık (%80) ile tanı konulabilmektedir.

Kontrastlı BT ile kesin olarak renal infarkt tanısı konulduğunda, arteryel anormalliklerin varlı-ğını değerlendirmek ve emboli veya tromboz lokalizasyonunu belirlemek için renal damar sisteminin anjiyografik değerlendirilmesi öne-rilmektedir. BT anjiyografi ile aort ve iliak arter anatomisi ve/veya hastalıkları detaylı şekilde değerlendirilmekte ve revaskülarizasyon plan-laması yapılabilmektedir. BT anjiografide renal infarktın spesifik özellikleri, ilişkili kitle etkisi ile birlikte hipoatenüasyon alanlarını içermesi veya kollateral dolaşımı gösteren “kortikal hal-ka bulgusu” olarak tanımlanmaktadır (Figür 1).

3.1.2.2.2 Manyetik Rezonans Görüntüleme

Renal MR anjiyografi, akışa bağlı görüntüleme yoluyla, ek fizyolojik değerlendirme yeteneği ile renal arter hastalığının anatomik değerlen-dirmesini yapabilmektedir. Renal fonksiyonlar açısından kontrast madde kullanımı konusun-da kontrendikasyon bulunduğunkonusun-da; kontrast-sız MR anjiyografi, renal arter hastalığını BT anjiyografidekine benzer bir güvenilirlikle ka-rakterize etme yeteneğine sahiptir. Ayrıca renal nal iskemi için tek bir laboratuvar testi tanısal

olmadığı için, testler klinik başvuru ve fizik mu-ayene bulguları ile birlikte ele alınarak yorum-lanmalıdır. Mikroskopik hematüri olguların % 60-80’inde gözlenirken, makroskopik hematüri, proteinüri ve pyüri nadiren görülmektedir. Tanı konulamayan renal infarktlı hastalarda sistemik bulgu olarak % 71 oranında lökositoz ve ateş eşlik etmektedir. Başvuru esnasında ya da daha sonra hastalarda (% 90.5) renal doku kaybına bağlı olarak serum laktat dehidrogenaz (LDH) yüksekliği mevcuttur. Ayrıca renal infarktlı has-talarda aspartat aminotransferaz, alkalin fos-fataz, CRP ve fibrinojen gibi diğer laboratuvar parametlerinde de yükseklik olabilmektedir.

Ayrıca eozinofili de ateroembolizmin bir be-lirteci olabilmektedir. Akut renal iskemili has-taların ancak yarısında serum kreatinin artışı gözlenmektedir. Bu nedenle normal serum kre-atinin değerleri tanıyı dışlamamaktadır. Kesin bir biyo-belirtecin olmaması ve tek taraflı renal iskeminin asemptomatik olabilmesi nedeniyle genellikle tanı görüntüleme yöntemleri ile insi-dental olarak konulabilmektedir. Ancak 24 saat içinde başlayan ve devam eden flank, abdomi-nal veya sırt ağrısı, LDH yüksekliği ve/veya he-matüri olması durumunda tromboembolik bir olay düşünülerek görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır.

3.1.2.2 Görüntüleme Yöntemleri Tanıda fizik muayene ve laboratuvar bulgula-rının sıklıkla nonspesifik yeri nedeniyle görün-tüleme akut renal iskeminin tanısında kritik bir rol oynar. Renal iskemi tanısında ideal görün-tüleme testi için hızlı, yaygın olarak ulaşılabi-len, non-invaziv, maliyeti düşük ve radyasyona maruziyeti minimal veya kontrast uygulaması gerektirmeyen bir yöntem tercih edilmelidir.

Günümüzde hiçbir görüntüleme tekniği bu

138

ken BT anjiyografiye göre daha az duyarlılığa sahiptir. Doppler ultrasonografide, renal in-farkt, kama görüntüsüne sahip ve kan akımına sahip olmayan hipoekoik lezyon olarak gözlen-mektedir. Ultrasonografinin kalitesi ve sonuçla-rı çeken doktora bağımlıdır ve obez veya aşısonuçla-rı bağırsak gazına sahip hastalarda çekim zorlaş-maktadır. Ana renal arter oklüzyonuna bağlı geniş infarktlarda kullanımı kolaylaşırken, daha küçük boyutlu infarktlarda diğer görüntüleme yöntemlerinin yardımı gerekmektedir. Doppler ultrasonografide zirve sistolik akım hızındaki azalma intrarenal emboliyi düşündürmelidir.

Ayrıca AF’ye sahip renal infarktlı hastalarda ekokardiyografi yapılarak kalp duvarındaki veya kapaklardaki trombüs varlığı da değerlen-dirilmelidir.

segmental arterleri ve parankimal hastalığı de-ğerlendirmede belirgin avantajları mevcuttur.

Bu avantajlar akut renal arterin oklüzyonunun değerlendirilmesinde MR anjiyografinin artan kullanımına yol açsada günümüzde akut renal iskeminin tanısında birinci basamak görüntüle-me yöntemi olarak yaygın kullanılmamaktadır.

Hızlı tanı konulması gerektiğinde hazırlık aşa-ması, çekim süreci ve yorumlama basamakları BT anjiyografiye göre daha fazla zaman alması nedeniyle kullanımını sınırlandırmakta ve acil servisler tarafından daha az tercih edilmesine neden olmaktadır.

3.1.2.2.3 Ultrasonografi

Ultrasonografi kontrast madde ve radyasyon maruziyeti gerektirmemesi avantajlarına

sahip-Figür 1: Sağ yan ağrısı olan 46 yaşında kadın hastaya ait aksiyal arteryel, venöz, geç faz kesitlerde ve koronal arteryel faz kesitlerde sağ böbrek parankiminin kontrastlanmadığı ve aksiyel arteriyel faz kesitte renal arterin 2 cm’den itibaren emboliye sekonder oklüde olduğu izlenmektedir. A: Arteryel faz koronal kesit, B: Arteryel faz aksiyel kesit C: Venöz faz aksiyel kesit D: Geç faz aksiyel kesit

ideal görüntüleme testi için hızlı, yaygın olarak ulaşılabilen, non-invaziv, maliyeti düşük ve radyasyona maruziyeti minimal veya kontrast uygulaması gerektirmeyen bir yöntem tercih edilmelidir. Günümüzde hiçbir görüntüleme tekniği bu özellikleri karşılayamasa da, bu özelliklerin göz önünde bulundurulması klinik tabloya dayalı olarak en uygun yöntemin seçilmesinde yardımcı olacaktır.

3.1.2.2.1 Bilgisayarlı Tomografi

Bilgisayarlı tomografi anjiyografi, akut renal iskemi düşünüldüğünde diğer yumuşak doku anormalliklerini dışlamak için hızlı ve yararlı olan, yaygın olarak ulaşılabilen bir görüntüleme tekniğidir. BT ile tanı konulabilmesi için radyasyon maruziyeti ve kontrast madde kullanımı gerekmekte ve ultrasonografiden daha fazla duyarlılık (%80) ile tanı konulabilmektedir. Kontrastlı BT ile kesin olarak renal infarkt tanısı konulduğunda, arteryel anormalliklerin varlığını değerlendirmek ve emboli veya tromboz lokalizasyonunu belirlemek için renal damar sisteminin anjiyografik değerlendirilmesi önerilmektedir. BT anjiyografi ile aort ve iliak arter anatomisi ve/veya hastalıkları detaylı şekilde değerlendirilmekte ve revaskülarizasyon planlaması yapılabilmektedir. BT anjiografide renal infarktın spesifik özellikleri, ilişkili kitle etkisi ile birlikte hipoatenüasyon alanlarını içermesi veya kollateral dolaşımı gösteren “kortikal halka bulgusu” olarak tanımlanmaktadır (Figür 1).

Figür 1: Sağ yan ağrısı olan 46 yaşında kadın hastaya ait aksiyal arteryel, venöz, geç faz kesitlerde ve koronal arteryel faz kesitlerde sağ böbrek parankiminin kontrastlanmadığı ve aksiyel arteriyel faz kesitte renal arterin 2 cm'den itibaren emboliye sekonder oklüde olduğu izlenmektedir. A: Arteryel faz koronal kesit, B:

Arteryel faz aksiyel kesit C: Venöz faz aksiyel kesit D: Geç faz aksiyel kesit

16  Renal İnfarkt

139

emboli ile ilişkili tromboz neden oluyorsa, sis-temik antikoagülasyon tedavisi endikedir. Mer-kezi bir kaynağa bağlı emboli neticesinde gö-rülen renal infarkt veya renal arter oklüzyonu oluştuğunda, embolinin kaynağı araştırılmalı-dır. Kaynağın septik emboli olduğu durumlar dışında, tekrarlayan embolik olayları önlemek için sistemik antikoagülasyon tedavi endikedir.

Embolik renal arter oklüzyonu tespit edil-diğinde veya kuvvetle şüpheleniledil-diğinde, renal arter okluzyonunun lokal yayılmasını ayrıca di-ğer anatomik lokasyonlarda ek embolik olayları önlemek için heparin antikoagülasyonuna he-men başlanmalıdır. Tek başına antikoagülanlar ile başarılı bir tedavi tanımlanmış olmasına rağ-men, akut iskemi ve potansiyel olarak kurtarıla-bilir böbrek fonksiyonu olan hastalarda, soliter böbrekli hastalarda ve özellikle bilateral emboli durumunda revaskülarizasyon düşünülebilir.

Ayrıca tek taraflı emboliye ve kurtarmak için sı-nırlı kortikal fonksiyona sahip hastalarda (KBY veya diğer renal patolojiler) kesin tedavi için tek başına antikoagülan kullanılabilir. Hazanov ve ark. renal emboli ile başvuran hastaların % 80’inde cerrahi müdahaleye gerek olmadan tek başına antikoagülan ile tedavi edilebileceğini belirtmektedir. Ayrıca bu çalışmada renal in-farkta sahip hastalarda bir ay içinde % 11’inde ölüm gözlenirken, uzun dönemde % 8’inde diyaliz ihtiyacının olduğu ve %61’inde normal böbrek fonksiyonlarının kazanıldığı belirlen-miştir. Literatürün en geniş hasta serili (n=422) çalışmasında ise antikoagülan ile tedavi edilen hastaların 20 aylık takiplerinde %5’inde ölüm,

% 2’sinde ise son dönem böbrek yetmezliği gö-rüldüğü bildirilmiştir.

3.1.3.1 Endovasküler Tedavi

Akut renal iskeminin tedavisi için endovasküler seçenekler arasında anjiyoplasti ve stentleme, 3.1.2.2.4 Nükleer Renal

Değerlendirme

Akut renal iskemi tanısı için nükleer renal izo-top taraması (dimerkaptosüksinik asit; DMSA) en duyarlı görüntüleme tekniği olarak öneril-mektedir. Ancak zaman alması ve nadir ulaşıl-ması nedeniyle pratikliği kısıtlıdır. Nükleer renal görüntülemenin duyarlılığı %97’dir ve infarkt alanlarının korunmuş böbrek bölgelerinden ayrımı hakkında yeterli klinik bilgi verebilmek-tedir.

3.1.2.2.5 Anjiyografi

Kateter anjiyografi, anatomik olarak uygun hastalık tanımlandığında aynı prosedür esna-sında renal iskeminin endovasküler tedavisine potansiyel olarak izin vermektedir. Bu yönte-min tanı amaçlı kullanımı, diğer görüntüleme çalışmalarından elde edilen bulguların şüpheli olduğu durumlarda sınırlı şekilde kullanılmak-tadır.

3.1.3 Tedavi

İnfarktın embolik ya da trombotik sebepli ol-masına göre renal infarktın tedavi yönetimi de-ğişmektedir. Renal infarktın tedavisinde henüz net bir tedavi stratejisi oluşturulmamıştır. Kul-lanılan yaklaşım, altta yatan nedene ve klinik semptomların başlangıcı ile kesin radyolojik tanı arasındaki süre dahil olmak üzere çeşitli faktörlere bağlıdır. Ancak günümüzde infark-tüsün tedavisi genellikle konservatiftir. Ağrı ve HT kontrolünü içermektedir. Bu nedenle renin ilişkili HT’yi engellemek için anjiotensin resep-tör blokerleri veya anjiyotensiyon dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri kullanılmalıdır.

Renal arter oklüzyonuna, aşırı koagülasyo-na bağlı bir durum veya merkezi bir kaykoagülasyo-naktan

lıdır. Emboli ve ilişkili trombüsün çıkarılmasını takiben, arteriotomi primer olarak veya yama anjiyoplasti ile kapatılabilir. Daha sonra açıklığı değerlendirmek ve rezidüel stenoz veya diğer teknik komplikasyonları dışlamak için intrao-peratif doğrulayıcı doppler ultrasonografi uy-gulanmalıdır. Ancak günümüzde, akut renal embolizm için cerrahi embolektomi nadiren kullanılmaktadır çünkü endovasküler tedaviye kıyasla nispeten daha invaziv ve zaman alıcıdır.

Renal arter trombozunda cerrahi revasküla-rizasyon seçenekleri arasında renal arter trom-bektomisi, bypass ve/veya endarterektomi yer alır. Cerrahi revaskülarizasyon daha invaziv ve zaman alıcı olduğundan (daha uzun bir iskemi süresi gerekmekte) bu prosedürler tipik olarak böbrek kurtarma şansının önemli olduğu, en-dovasküler girişimlerin uygulanamayacağı ya da başarısız olduğu olgular için göz önünde bulundurulmalıdır. Teknik olarak embolektomi ile benzer şekilde uygulanan cerrahi prosedür-lerde anatomik bypass, endarterektomi, aor-torenal bypass ve ekstra anatomik bypass gibi revaskülarizasyon teknikleri uygulanmaktadır.

Renal arter anjiyoplastisi ve/veya stentleme sonrası oluşan gecikmiş trombozdan kaynak-lanan iskemi için uygukaynak-lanan renal arter bypass, böbrek fonksiyonunun başarılı bir şekilde kur-tarılması amacıyla birçok yazar tarafından öne-rilmektedir.

Endovasküler tedavide olduğu gibi, akut iskemi durumunda kollateral perfüzyonun sür-dürülmesi böbrek parankiminin kurtarılması için kritiktir. Akut renal arter trombozunun te-davisi için uygulanan cerrahi revaskülarizasyon ile ilişkili perioperatif mortalitenin % 15-25 ol-duğu ve hastaların yaklaşık % 65’inde böbrek fonksiyonunun korunabildiği belirtilmektedir.

Bu oranlar göz önünde bulundurularak trom-büs yükünün yoğun olduğu veya trombolizin kontrendike olduğu durumlarda endovasküler tromboliz, mekanik kateter trombektomisi ve

aspirasyon trombektomisi yer alır. Kateter ara-cılığı ile uygulanan tromboliz, oklüzyonun tipik olarak renal arter bifurkasyosunda veya distal segmental dalda yer aldığı arteriyel emboliden kaynaklanan akut renal iskemi durumunda de-ğerli bir tedavi stratejisi olabilir. Reolitik trom-bektomi, tromboliz ile kombine şekilde kul-lanılabilir ve uzun süreli trombolitik infüzyon için bir kateter yerleştirmeye gerek kalmaksızın kesin prosedür içi müdahaleye izin verebilmek-tedir. Aspirasyon trombektomisi, anjiyoplasti ve stentleme, embolik renal arter oklüzyonu durumlarında trombolize yardımcı olacak yön-temler olarak kullanılabilir.

Anjiyoplasti ve stentleme, kritik bir primer renal arterin veya stent içindeki lezyonun trom-bozundan kaynaklanan renal iskeminin tedavi-sinde faydalıdır. Alternatif olarak, anjiyoplasti ve stentleme ile birlikte aspirasyon trombekto-misi ve intraoperatif bolus trombolitik uygula-ma kombinasyonu da sürekli infüzyona gerek kalmadan renal perfüzyonu geri kazandırabilir.

Anjiyoplasti ve stentleme öncesi sistemik trom-boliz, akut bilateral oklüzyon durumunda renal arter açıklığının yeniden başarı ile sağlanması için diğer bir alternatif yöntem olarak tanım-lanmaktadır. Farklı nedenlere bağlı oluşan renal arter tromboembolizminin tedavisinde kateter aracılığı ile uygulanan tromboliz ile birlikte anji-yoplasti ve/veya stentleme de uygulandığında

%70 başarı sağlanmaktadır.

3.1.3.2 Açık Cerrahi Tedavi

Embolektomi renal arterin longitudinal veya transvers insizyonu sonrasında forseps veya bir Fogarty kateteri kullanılarak trombüsün çı-karılması işlemi olarak tanımlanmaktadır. Aort lümenine trombüs yayılımından şüphelenili-yorsa, aortun suprarenal kontrolü

sağlanma-16  Renal İnfarkt

141

etiyolojilerde olduğu gibi, iskeminin süresi ve yaralanmadan önceki temel böbrek fonksiyonu böbreği kurtarma potansiyelini etkilemektedir.

Semptomların başlama zamanının tam olarak belirlenemediği ve hastaların sıklıkla 24 saatten daha uzun süre sonra başvurduğu travmatik ol-mayan renal iskeminin aksine, iskeminin süresi genellikle travmatik yaralanma durumunda bir dereceye kadar doğrulukla bilinmektedir. Bu durum revaskülarizasyon ile ilgili karar vermeyi kolaylaştırmaktadır. Uzamış sıcak iskemiye ek olarak, revaskülarizasyon girişimi olmadan di-ğer müdahaleleri gerektiren faktörler arasında hiler yaralanma, yaygın böbrek hasarı, normal kontralateral böbrekle birlikte çoklu organ ya-ralanması ve/veya hemodinamik instabilite olarak sayılmaktadır. Bu nedenlerden dolayı revaskülarizasyon yaklaşımının seçimi, renal ve diğer solid organ yaralanmalarının, hemo-dinamik stabilitenin ve vasküler yaralanmanın anatomik özelliklerinin göz önünde bulundu-rulmasını gerektirmektedir. Künt renovasküler yaralanma için revaskülarizasyon dışındaki tedavi seçenekleri arasında nefrektomi, embo-lizasyon ve antikoagülasyonlu veya antikoagü-lasyonsuz gözlem yer almaktadır.

Beş yüz on yedi renal arter yaralanmasının değerlendirildiği bir derlemede hastaların % 73’üne konservatif yaklaşım, % 18’ine hızlı nef-rektomi, % 9’una cerrahi revaskülarizasyon ve

% 1.5’ine stent uygulanmış. Cerrahi revaskülari-zasyon direkt onarım veya ototransplantasyon ile sağlanmıştır. Bu seride genel mortalitenin % 21 olduğu, mortalite gelişen hastaların çoğu-nun başka organ yaralanmalarına da sahip ol-duğu ve ilk 24 saat içinde müdahale edildikleri belirtilmektedir. Major abdominal organ yara-lanması olmayan pür renovasküler trombozu olan hastalarda mortalitenin % 10.3 olduğu tespit edilmiştir. Bu sonuçların yanı sıra Haas ve Spirnak ise tek taraflı travmatik renal arter ya-tedavi yerine cerrahi ya-tedavi ön planda

düşünül-melidir.

3.2 Edinilmiş Renal İnfarkt