Suprasakral lezyonlar sakral işeme merkezinin üzerindeki, ancak ponsun altındaki seviyelerdeki hasarlanmayı tanımlar. Mesane dolumunun farkındalığı tamamen
3. Erektil Disfonksiyon
Spinal kord hasarı olan hastaların çoğunluğu genç erkekler olduğu için cinsel işlevlerdeki bo-zukluk en önemli problemden birisi olacaktır.
Bu hastalarda erektil disfonksiyonun (ED) yanı sıra anejakulasyon da sık görülen bir problem-dir. Spinal kord hasarı sonrası ED’nin, olguların
%54’ü ila %95’inde görüldüğü bildirilmiştir.
Ereksiyon, ejakulasyon ve orgazmı sağla-mak için sempatik, parasempatik ve somatik sinir sistemi birlikte çalışırlar. T11-L2 seviye-sinden köken alan sempatik sinirler psikojenik ereksiyon, seminal emisyon ve ejakulasyon sı-rasında mesane boynunun kapanmasından so-rumludur. S2-4 seviyesinden köken alan para-sempatik sistem refleks ereksiyonu sağlar. Yine S2-4 seviyesinden köken alan somatik sinirler periüretral kasları ritmik kasarak ejakulasyonu sağlarlar.
Ereksiyon çeşitleri, köken aldığı yere göre psikojenik ve refleks olmak üzere iki kısma ay-rılabilir. Refleks ereksiyonlar, genital bölgenin direk uyarılması ile oluşur ve parasempatik sistem (S2-4) tarafından yönetilirler. Psikojenik ereksiyonlar ise genital uyarıdan bağımsızdır ve görsel ve işitsel uyarılar gibi genital olmayan uyarılar ile oluşurlar. Psikojenik ereksiyonların gerçekleşmesi için torakolomber bölgedeki sempatik sisteme ihtiyaç vardır.
Spinal kord hasarının yeri ereksiyonun tipi için önemlidir. Görsel veya işitsel uyarılara bağ-lı psikojenik ereksiyonlar sempatik sinir sistemi tarafından sağlanmaktadır. Bu yüzden torako-lomber seviyedeki bir yaralanma psikojenik ereksiyonun kaybı ile sonuçlanır. Bu seviyelerde bir yaralanması olan ancak sakral bölgesi sağ-lam olan hastalarda refleks ereksiyonlar korunur.
Arefleksik mesanelerde ve bulbokavernöz ref-leks alınamayan hastalarda ise refref-leks ereksiyon-ların izlenmemesi muhtemeldir. Bu hastalarda Tedavide öncelikle otonomik disrefleksiye
yol açan uyaran bir an önce ortadan kaldırılma-lıdır. En sık sebepler mesane ve rektum distan-siyonu olduğu için öncelik olarak mesanenin drenajı sağlanmalıdır. Kalıcı katater olan has-talarda ise kataterin yerinde olup olmadığı ve idrar akışının varlığı değerlendirilmelidir. Rektal muayene dikkatli bir şekilde yapılmalıdır çünkü hastanın durumunu ağırlaştıracak bir uyarıya yol açabilir. Hastayı dik bir şekilde oturtmak kan basıncının ortostatik olarak düşmesine yardım-cı olacaktır. Bu müdahalelere rağmen tansiyon düşürülememişse farmakolojik tedaviye geçil-melidir. Hipertansiyona hızlı ve kısa etkili ajan-lar ile müdahale edilir. Bu ilaçajan-lara örnek oajan-larak nitratlar, nifedipin, dilaltı kaptopril, hidralazin, labetolol ve nitrogliserin verilebilir.
Spinal kord hasarı olan gebe hastalarda do-ğum esnasında epidural anestezinin ilk tercih olması önerilir.
Obstrükte olmayan üretral kateterlerin ya-nından olan idrar sızıntıları mesane spazmları ile ilişkilidir ve disrefleksiye yol açabilir. Bu has-talarda oksibutinin veya mirabegron gibi aşırı aktif mesane tedavisi tercih edilebilir. Daha ciddi hastalarda ise intravezikal Botulinum Toksin enjeksiyonu düşünülebilir. İdrar yolu enfeksiyonu da mesane spazmına yol açarak disrefleksiyi tetikleyebilir. Bu hastalarda idrar yolu enfeksiyonlarının tedavisi ile spazmlar önlenebilir.
Ürolojik girişimler de bu hastalarda otono-mik disrefleksiyi tetikleyebilir. Bu tür girişimler öncesi genel veya rejyonel anestezi kullanıla-bilir. Genel anestezi altında hipertansiyon veya diğer bulguların izlenmesi halinde anestezi de-rinleştirilebilir ve bu atağın düzelmesini sağlar.
Ancak buna rağmen atak devam ediyorsa, te-daviye antihipertansif ajanlar eklenir.
21 Spinal Kord Yaralanmalarına Bağlı Gelişen Ürogenital Patolojiler
179
T6 ve üzeri hasarlanmalarda hastalar aynı zamanda otonom disrefleksi riski taşırlar. Cinsel aktivite esnasında baş ağrısı gelişirse cinsel ak-tiviteyi durdurmaları ve kan basınçlarını ölçme-leri hakkında bilgilendirilmelidirler.
Hastaların %85’i 2 yıl içinde ereksiyonu tekrar sağlayabilirler, ancak bu ereksiyonlar cinsel bir-leşme için coğunlukla yetersizdir. ED için tedavi seçenekleri fosfodiesteraz 5 (PDE5) inhibitörleri, intrakavernozal enjeksiyonlar, vakum cihazları ve penil implantlardır. PDE5 inhibitörleri ilk te-davi seçeneğidir. İntrakavernozal enjeksiyonlar da ikinci tedavi seçeneği olarak yerlerini alırlar.
Refleks ereksiyonu kazanmış, ancak ereksiyonu sürdürmekte yetersiz hastalar için vakum cihaz-ları ve silikon penis halkacihaz-ları kullanılabilir. Ancak bu cihazlar düşük memnuniyete yol açmaktadır.
Penil protez implantasyonu da bir grup hasta-da hâlâ önemli bir tehasta-davi seçeneği olmaya de-vam etmektedir. Penil protez implantasyonu ile memnuniyet oranları %80’e kadar çıkmaktadır.
torakolomber bölgedeki uyarılmaya bağlı olarak psikojenik uyarılma alınabilir (Resim 3).
Sağlıklı kişilerde ejakulasyon ise iki kısım-dan oluşur: emisyon ve ekspulsiyon. Emisyon boyunca mesane boynu kapanır ve semenin mesaneye retrograd hareketini önler. Ardından eksternal üretral sfinkter gevşer ve bulbospon-gioz ve iskiokavernöz kaslar kasılır. Sonuç olarak da semenin dışarı atılması sağlanır. Prostat ve seminal veziküllerin uyarımı parasempatik sis-temik kontrolü altındadır ve glandüler sekres-yonu sağlar. Sempatik sistem ise vas deferens ve glandüler düz kasları kasarak emisyonun gerçekleşmesini sağlar. Somatik sistem ekster-nal sfinkter ile pelvik çizgili kasların koordineli çalışmasından sorumludur ve ekspulsiyonu sağlarlar. Böylece ejakulasyon gerçekleşmiş olur. Spinal kord hasarlı hasta grubundaki eja-kulasyon problemleri de önemli bir problemdir.
Yapılan çalışmalarda bu hasta grubunda ejaku-lasyon oranları %0-%55 arasındadır.
Resim- a) torakolomber ve sakral seviyelerin üzerindeki lezyon b) sakral seviyenin üzerinde ancak torakolomber seviyenin altındaki lezyon c) hem torakolomber, hem de sakral bölgeleri etkileyen lezyon. P psikojenik ereksiyon, R refleks ereksiyon
Sağlıklı kişilerde ejakulasyon ise iki kısımdan oluşur emisyon ve ekspulsiyon. misyon boyunca mesane boynu kapanır ve semenin mesaneye retrograd hareketini önler.
rdından eksternal üretral sfinkter gevşer ve bulbospongioz ve iskiokavernöz kaslar kasılır. Sonuç olarak da semenin dışarı atılması sağlanır. Prostat ve seminal veziküllerin uyarımı parasempatik sistemik kontrolü altındadır ve glandüler sekresyonu sağlar.
Sempatik sistem ise vas deferens ve glandüler düz kasları kasarak emisyonun gerçekleşmesini sağlar. Somatik sistem eksternal sfinkter ile pelvik çizgili kasların koordineli çalışmasından sorumludur ve ekspulsiyonu sağlarlar. Böylece ejakulasyon gerçekleşmiş olur. Spinal kord hasarlı hasta grubundaki ejakulasyon problemleri de önemli bir problemdir. apılan çalışmalarda bu hasta grubunda ejakulasyon oranları
- arasındadır.
T ve üzeri hasarlanmalarda hastalar aynı zamanda otonom disrefleksi riski taşırlar.
insel aktivite esnasında baş ağrısı gelişirse cinsel aktiviteyi durdurmaları ve kan basınçlarını ölçmeleri hakkında bilgilendirilmelidirler.
astaların i 2 yıl içinde ereksiyonu tekrar sağlayabilirler, ancak bu ereksiyonlar cinsel birleşme için coğunlukla yetersizdir. için tedavi seçenekleri fosfodiesteraz (P ) inhibitörleri, intrakavernozal enjeksiyonlar, vakum cihazları ve penil implantlardır. P inhibitörleri ilk tedavi seçeneğidir. ntrakavernozal enjeksiyonlar da ikinci tedavi seçeneği olarak yerlerini alırlar. Refleks ereksiyonu kazanmış, ancak ereksiyonu sürdürmekte yetersiz hastalar için vakum cihazları ve silikon penis halkaları kullanılabilir. ncak bu cihazlar düşük memnuniyete yol açmaktadır. Penil protez implantasyonu da bir grup hastada h l önemli bir tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir. Penil protez implantasyonu ile memnuniyet oranları e kadar çıkmaktadır.
Resim 3. a) torakolomber ve sakral seviyelerin üzerindeki lezyon b) sakral seviyenin üzerinde ancak to-rakolomber seviyenin altındaki lezyon c) hem toto-rakolomber, hem de sakral bölgeleri etkileyen lezyon.
PE: psikojenik ereksiyon, RE: refleks ereksiyon
overactivity in spinal cord injury patients. Neuro-immunology and Neuroinflammation, 2019. 6.
7. Panicker, J.N., C.J. Fowler, and T.M. Kessler, Lower urinary tract dysfunction in the neurological pa-tient: clinical assessment and management. Lan-cet Neurol, 2015. 14(7): p. 720-32.
8. Hennessey, D.B., et al., The effect of appropriate bladder management on urinary tract infection rate in patients with a new spinal cord injury: a prospective observational study. World J Urol, 2019. 37(10): p. 2183-2188.
9. Allen, K.J. and S.W. Leslie, Autonomic Dysreflexia, in StatPearls. 2021, StatPearls Publishing Copy-right © 2021, StatPearls Publishing LLC.: Treasure Island (FL).
10. Parke, S.C. and M.R. Reyes, Autonomic Dysrefle-xia as a Potential Adverse Effect of Duloxetine and Amitriptyline Combination Therapy: A Case Report. Pm r, 2019. 11(2): p. 214-218.
11. Alexander, M.S., et al., Sexual concerns after Spi-nal Cord Injury: An update on management. Ne-uroRehabilitation, 2017. 41(2): p. 343-357.
12. Thomas, C. and C. Konstantinidis, Neurogenic Erectile Dysfunction. Where Do We Stand? Medi-cines (Basel), 2021. 8(1).
13. Schmid, D.M., D. Hauri, and B. Schurch, Nocturnal penile tumescence and rigidity (NPTR) findings in spinal cord injured men with erectile dysfunc-tion. Int J Impot Res, 2004. 16(5): p. 433-40.
Ejakulasyonu sağlamak için çeşitli yöntem-ler geliştirilmiştir. T10 ve daha aşağı seviyeyöntem-ler- seviyeler-deki hasarlanmalarda penil vibrasyon cihazı ejakulasyonu sağlayabilir fakat memnuniyet oranları düşüktür. Penil vibrasyon ile yeterli yanıt sağlanamayan hastalarda tedavide alfa-1 agonistler kullanılabilir.
KAYNAKLAR
1. Ohl, D.A., et al., Efficacy and Safety of Sildenafil in Men With Sexual Dysfunction and Spinal Cord Injury. Sex Med Rev, 2017. 5(4): p. 521-528.
2. Zhang, H. and B. Li, Male genital sensation after spinal cord injury: a review. Transl Androl Urol, 2020. 9(3): p. 1382-1393.
3. NSCIS, C., <2020 Annual Report - Complete Pub-lic Version.pdf>. 2020.
4. Koçyiğit, B., et al., Spinal kord yaralanmalı hasta-ların epidemiyolojik ve klinik verileri: Merkezimi-zin beş yıllık deneyimi. Journal of Clinical and Ex-perimental Investigations, 2015. 6(2): p. 140-143.
5. Taweel, W.A. and R. Seyam, Neurogenic bladder in spinal cord injury patients. Res Rep Urol, 2015.
7: p. 85-99.
6. Alsulihem, A. and J. Corcos, Evaluation, treat-ment, and surveillance of neurogenic detrusor