cerrahi olduğu unutulmamalıdır Apse, kurvatür bozukluğu, empotans gibi durumların cerrahi uygulanmayan hastalarda yüksek oranda iz-lendiği akılda tutulmalıdır. Cerrahi sekiz saatte önerilmekte, bu süreç sonrası komplikasyon oranlarının arttığı bildirilmektedir.
Penetran penis yaralanmaları
Penis penetran yaralanmaları daha az sıklıkla iz-lenmekle birlikte genellikle ateşli silah yaralan-maları sonrası gözükür. Bu yaralanmalar sıklıkla diğer organ yaralanmaları ile birliktedir. Tüfek mermileri, tabanca mermilerine göre daha yük-sek enerjiye sahip olup bu durumlarda cerrahi debritman daha geniş uygulanmalıdır.
Tedavi hızlı cerrahi eksplorasyon olup, sir-kumsizyon insizyonu ve degloving ile rekons-trüksiyon gerçekleştirilir. Öncelikle tüm yaban-cı cisimler bölgeden uzaklaştırılmalı, dokular irrige edilmeli, nekrotik dokular uzaklaştırıl-malıdır. Antibiyotik irrigasyonu sonrası dokular primer olarak onarılmalıdır. Rekonstrüksiyon sonrası ereksiyon halinde penis kurvatürü iz-lenmeli ve eğer gerekli ise plikasyon uygulan-malıdır. Defekt boyutunun büyük olduğu ve primer onarımın mümkün olmadığı durum-larda safen ven, perikard ve kollagen matrix greftleri kullanılabilir. Üretra yaralanması olan hastalarda mümkünse primer olarak onarılma-lıdır. Primer onarımın ve üretroplastinin müm-kün olmadığı durumlarda sistostomi kateteri takılarak bir sonraki seansa bırakılabilir. Penis cilt defekti durumlarında primer onarım uygu-lanmalı, primer onarım uygulanamıyor ise cilt flepleri uygulanmalıdır. Kıl sorunu nedeni ile skrotal deri kullanımı çok tercih edilmemekle birlikte batın, aksilla ve kalça bölgesinden elde edilen Split-thickness cilt greftleri daha sıklıkla önerilmektedir.
Tanıda Görüntüleme Yöntemleri Fizik muayene sıklıkla tanı için yeterli olmakla birlikte tanıda şüphe oluştuğu durumlarda no-ninvaziv ve kolay ulaşılabilir olan ultrasonografi (US) ile değerlendirme yapılır. Ancak US yalancı negatiflik ihtimali akılda tutulmalıdır. Kaverno-zografi uygulama güçlüğü ve yüksek yalancı negatiflik ve pozitiflik oranları nedeni ile günü-müzde kullanılmamaktadır. Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) tunika albuginea defektini göstermede yüksek spesifite oranına sahip olsa da ilk tercih olarak kullanılmamaktadır. Üretral yaralanma düşünülen durumlarda mutlaka ret-rograd üretrografi yapılmalıdır.
Tedavi
Penil fraktür ile benzer bulguları verebileceği için dorsal arter ve ven yaralanmaları akılda tutulmalıdır. Tunika albuginea laserasyonunun gelişmediği durumlar soğuk uygulama ve non-steroidal antienflamatuar (NSAID) ilaçlar ve penil bandaj ile takip edilebilir. Laserasyonun geliştiği durumların tedavisi cerrahidir. Cerrahi planlanan hastada üretral yaralanma şüphesi varsa öncesinde sistoskopi uygulanmalıdır. Cer-rahi onarımda eğer tunikal defektin küçük ve tek olduğu düşünülür ise küçük lateral insizyon uygulanabilir ancak defekt büyük ise ve yeri ko-nusunda şüphe var ise sikumsizyon insizyonu ile degloving uygulanmalıdır. Onarım için emi-lebilir 2/0 veya 3/0 tek tek atılan sütürler kul-lanılmalıdır. Üretral yaralanmalar tespit edilirse emilebilir 5/0 sütürler ile primer onarım uygu-lanmalıdır. Cerrahi ile birlikte geniş spektrumlu antibiyotikler ve NSAID tedavide uygulanmalı ve cinsel perhiz 1 ay süre ile önerilmelidir. Erken dönem cerrahi uygulansa bile yara yeri enfeksi-yonu % 9 ve empotans % 1.3 oranında izlene-bilmektedir. Penil fraktür durumunda tedavinin
20 Erkek Genital Organ Yaralanması
171
mayabileceği akılda tutulmalı, bazı testiküler parçalanma durumlarında çok minimal ekimoz ve hamatom olduğu bilinmelidir.
Görüntüleme Yöntemleri
Testisin devamlılığını koruyup korumadığını belirlemek için US ve Doppler US hızlı, nonin-vaziv kolay uygulanabilir yöntemler olup sen-sitivite ve spesifite oranları %50 oranlarında-dır. US’de parankimal heterojenite ve tunika albuginea devamlılığı konusunda bilgi verilir.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), US’ye oranla tanı koyma spesifitesi daha yüksek olsa da ulaşılabilirliliği ve zamanlama açısından uy-gulanabilirliği düşüktür.
Ayırıcı Tanı
Hematosel, testis veya apendiks testis tor-siyonunun ayırıcı tanısında reaktif hidrosel, epididim veya spermatik kord hematomu ve intratestiküler hematom düşünülmelidir. Ayrı-ca travma sonrası gelişen torsiyon vakaları da akılda tutulmalıdır.
Tedavi
Takip: Testis bütünlüğünün korunduğu du-rumlarda hematom ve hematosel izleme alına-bilir. Bununla birlikte izleme alınacak hematom boyutu da önemlidir. Avrupa Üroloji Kılavuzları testis boyutunun üç katından daha az olan hematomların izlenebileceğini önermektedir.
Tariflenen boyutun üstündeki hematomlarda ilerleyen dönemlerde cerrahi gereksinim oluş-makta ve orşiektomi oranı bu durumda art-maktadır.
Cerrahi: Testisin parçalanması durumunda ani ağrı, bulantı, kusma, bayılma durumu izlenir.
Penil Amputasyon
Penil ampütasyon sıklıkla psikiyatrik olgularda ani gelişen ataklar sırasında ya da transseksü-ellerde izlenebilir. Reimplantasyon cerrahisi hızlı olarak önerilmekle birlikte transseksüel olgularda eğer uzun süredir hormon tedavisi alıyorsa psikiyatri değerlendirmesi sonrası has-ta da istemiyorsa uygulanmayabilir. Psikiyatrik tedavi her hastada mutlaka önerilmelidir. Penil ampütasyon sonrası parça, serum fizyolojik (SF) ile temizlenmeli, SF ile ıslatılmış steril spanç içe-risine yerleştirilerek birinci plastik kaba (torba) konulmalı, bu kap da içerisinde buz veya yarı erimiş buz (ice-slush) olan daha büyük ikinci kap içerisine konmalı, penil dokunun buz ile di-rekt teması önlenmelidir. Reimplantasyon sıcak iskemi durumlarında 6 saate kadar, soğuk iske-mide 16-24 saate kadar uygulanabilir.
SKROTAL YARALANMALAR Künt Skrotal Travma Öykü ve Etiyoloji
Skrotal travmaların %75’i künt şekilde oluşmak-tadır. Testiküler dislokasyon, hematosel, testis parçalanması ve skrotal hematom travmanın şiddetine göre izlenebilir. Trafik kazaları sonra-sı % 25’i bilateral olmak üzere sonra-sıklıkla tek taraflı dislokasyon inguinal kanala veya batın içine doğru gelişebilir.
Tanı
Tanıda fizik muayenede skrotal şişlik, ödem, hassasiyet, hematom olabilir. Bununla birlik-te travmanın sonuçlarını netleştirebilmek için görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır. Fizik muayenede izlenen ekimoz ve hematom bo-yutu ile testiküler hasar arasında bağlantı
ol-9. Tsang T, Demby AM. Penile fracture with urethral injury. J Urol 1992;147(2):466-468
10. Lee JY, Cass AS, Streitz JM. Traumatic disloca-tion of testes and bladder rupture. Urology 1992;40(6):506-508
11. Pollen JJ, Funckes C. Traumatic dislocation of the testes. J Trauma 1982;22(3):247-249
12. Nagarajan VP, Pranikoff K, Imahori SC, Rabino-witz R. Traumatic dislocation of testis. Urology 1983;22(5):521-524
13. Cass AS, Luxenberg M. Testicular injuries. Uro-logy 1991;37(6):528-530
14. Sotto LSJ, Collins RJ. Perigenital Hematomas.
Obstet Gynecol 1958;12:259-263
15. Propst AM, Thorp JM Jr. Traumatic vulvar hema-tomas: conservative versus surgical manage-ment. South Med J 1998;91(2):144-146 16. Goldman HB, Idom CB Jr, Dmochowski RR.
Tra-umatic injuries of the female external genitalia and their association with urological injuries J Urol 1998;159(3):956-959
17. Okur H, Kucikaydin M, Kazez A, Turan C, Bozkurt A. Genitourinary tract injuries in girls. Br J Urol 1996;78(3):446-449
18. McAninch JW, Kahn RI, Jeffrey RB, Laing FC, Krie-ger MJ. Major traumatic and septic genital injuri-es. J Trauma 1984;24(4):291-298
19. Frauscher F, Klauser A, Stenzl A, Helweg G, Amort B, zur Nedden D. US findings in the scro-tum of extreme mountain bikers. Radiology 2001;219(2):427-431
20. de Peretti F, Cambas PM, Veneau B, Argenson C.
[Fuel tanks of motorcycles. Role in severe trauma of the pelvis.] Presse Med 1993;22(2):61-63 21. Herrmann B, Crawford J. Genital injuries in
pre-pubertal girls from inline skating accidents. Pe-diatrics2002;110(2 Pt 1):e16
22. Pretorius ES, Siegelman ES, Ramchandani P, Ban-ner MP. MR imaging of the penis. Radiographics 2001;21 Spec No:S283-S298, discussion S2989-299
23. Uder M, Gohl D, Takahashi M, Derouet H, Def-reyne L, Kramann B, Schneider G. MRI of penile fracture: diagnosis and therapeutic follow-up.
Eur Radiol 2002;12(1):113-120
24. Choi MH, Kim B, Ryu JA, Lee SW, Lee KS. MR imaging of acute penile fracture. Radiographics 2000;20(5):1397-1405
Cerrahi öncesi travma bölgesinin kirli olabile-ceği de düşünülerek geniş spektrumlu antibi-yotikler kullanılmalıdır. Skrotal insizyonla giriş uygulanması sonrası hematom boşaltılmalı, nekrotik dokular alandan uzaklaştırılarak bol SF ile irrige edilmelidir. Tunika albuginea laseras-yonları emilebilir 4/0 -5/0 sütür ile kapatılır. Bu işlemler sırasında testiküler kanlanma değer-lendirilmeli ve eğer kanlanma bozulmuş ve geri dönüşsüz aşamada ise orşiektomi uygulanabi-lir. Erken dönem cerrahi, orşiektomi oranlarının daha düşük olmasını sağlar. Testiküler parça-lanma sonrası izleme alınan olgular enfeksiyon, apse, nekroz nedeni ile geç dönem orşiektomi ile sonlanabilmektedir. Penetran travmalarda vasküler yapılar ve vas deferens dikkatle diseke edilir ve gerekirse onarım yapılabilir.
KAYNAKLAR
1. Brandes SB, Buckman RF, Chelsky MJ, Hanno PM. External genitalia gunshot wounds: a ten-year experience with fifty-six cases. J Trauma 1995;39(2):266-271
2. Marekovic Z, Derezic D, Krhen I, Kastelan Z. Uro-genital war injuries. Mil Med 1997;162(5):346-348
3. Salvatierra O Jr, Rigdon WO, Norris DM, Brady TW. Vietnam experience with 252 urological war injuries. J Urol 1969;101(4):615-620
4. Archbold JA, Barros d’sa AA, Morrison E. Genito-urinary tract injuries of civil hostilities. Br J Surg 1981;68(9):625-631
5. Cline KJ, Mata JA, Venable DD, Eastham JA. Pe-netrating trauma to the male external genitalia.
J Trauma 1998;44(3):492-494
6. Bertini JE Jr, Corriere JN Jr. The etiology and management of genital injuries. J Trauma 1988;28(8):1278-1281
7. Monga M, Hellstrom WJ. Testicular trauma. Ado-lesc Med 1996;7(1):141-148
8. Cass AS, Ferrara L, Wolpert J, Lee J. Bilateral testicular injury from external trauma. J Urol 1988;140(6):1435-1436