Tam kan sayımı, biyokimya ve idrar analizi, renal kolik tanısına yardımcı olacak tetkikler-dendir. Üriner obstrüksiyona sekonder olarak gelişebilecek pyelonefrit ve pyonefroz tanısın-da beyaz küre yüksekliği, akut faz reaktanların-da yükselme ve idrarreaktanların-da lökosit, lökosit esteraz ve nitrit pozitifliği beklenen bulgulardır. Yine obstrüksiyona sekonder serum kreatin yüksek-liği saptanabilir. Artan GFR nedeniyle gebelikte normal serum kreatinin konsantrasyonun yak-laşık 0.4 mg/dL olduğu göz önünde bulundu-rulmalıdır. Örneğin 1 mg/dL serum kreatinin düzeyi gebe olmayanlarda normal böbrek fonksiyonlarını gösterirken gebelerde böbrek yetmezliğinin bir bulgusu olabilir.
Gebelikte radyasyon maruziyeti stokastik (karsinogenez, mutagenez) ve stokastik olma-yan (teratogenez) etkilere neden olabilmek-tedir. Bu nedenle renal kolikten şüphe edilen gebelerde hızlı, güvenli, ulaşılabilir ve iyonize radyasyon içermeyen ultrasonografi (US) pri-mer radyolojik tanı yöntemi haline gelmiştir.
Ancak US ile renal pelvis taşlarını görüntüle-yebilirken büyüyen uterusun etkisiyle üreteral taşların görüntülenmesi zordur.
Ultrasonografinin gebelikteki ürolitiazis tanısında %34 sensitivite ve %86 spesifiteye sahip olduğu farklı yayınlarda raporlanmıştır.
Düşük sensitivitenin nedeni, taşa sekonder üre-teral obstrüksiyon ile üreterin büyüyen uterus ile iliopsoas kası arasındaki mekanik kompres-yona uğramasına bağlı olarak gelişen fizyolo-jik hidronefrozu ayırmadaki yetersizliğidir. 133 gebenin değerlendirildiği bir çalışmada US’de taş saptanmayan hastaların % 22.6’sında üre-terorenoskopi (URS) ile taş varlığı gösterilmiştir.
Gebelerdeki distal üreter taşlarının tanısından US’nin etkinliğinin değerlendirildiği 105 hasta-lık bir başka çalışmada fizyolojik dilatasyonda, üreteral dilatasyonun iliak damarların seviyesi-ne kadar olduğu ancak distal üreter taşlarında ne olma eğilimi ve sol üreterin sigmoid kolon
tarafından korunmasıdır.
Gebelikte görülen fizyolojik hidronefrozu, patolojik hidronefrozdan ayırt etmek önemli-dir. Patolojik hidronefrozun en önemli nedeni üriner sistem taş hastalığıdır. Gebelikte idrarla atılımı artan kalsiyum, sodyum, ürik asit ve ok-salat gibi metabolik prolitojenik faktörlerin et-kisi ve büyüyen uterusun üretere bası etet-kisine bağlı oluşan üriner staz taş oluşum riskini artırır.
Ancak GFR’nin artması, kalsiyum taşlarının olu-şumu üzerinde inhibitör etkisi olan magnez-yum sitratın ve oksalat taşlarının oluşumunu engelleyen glikozaminoglikan ve glikoprote-inlerin idrar atılımlarının artması ile bu durum dengelenmektedir. Yine gebelikte respiratuvar alkalozun etkisiyle idrarın daha alkali olması da ürik asit taşlarının oluşumunu azaltmaktadır Böylece gebelikteki taş insidansı genel popü-lasyona göre farklılık göstermemektedir. Farklı olarak genel popülasyonda en çok kalsiyum oksalat taşları görülürken gebelikte görülen taşların, artan hiperkalsirü ve üriner pH ile ilişki-li olarak % 66-88’i kalsiyum fosfat yapısındadır.
Tanı
Gebelikte renal kolik tanısı klinik ve görüntü-leme yöntemlerine dayanmaktadır. Gebelikte renal kolikle ilişkili sık görülen semptomlar mikroskobik veya makroskopik hematürinin eşlik edebildiği yan ağrısıdır. Bunun dışında bulantı ve kusma diğer semptomlar arasında-dır. Gebeliğin 2. ve 3. trimesterinde büyüyen uterusun etkisiyle yer değiştiren kolon, over-ler, apendiks ve mesane, renal koliğin tanısını zorlaştırabilmektedir. Bu sebeple apandisit, kolesistit, preeklampsiye sekonder karaciğer büyümesi ve plasental ayrılma gibi obstetrik nedenlerin ayırıcı tanıda düşünülmesi önem arz etmektedir.
5 Gebelikte Renal Kolik ve Hidronefroz
35
temde obstrüktif taş varlığı lehine bulgulardır.
Gebelerde üriner sistem taşı tanısında MRG’nin pozitif prediktif değeri % 80’dir. Gebelerde 3 Tesla MRG’nin güvenirliği değerlendirilme-diğinden 1.5 Tesla kullanımı önerilmektedir.
Embriyoya toksik etkilerinden dolayı gebelikte godolinium kullanımı önerilmemektedir.
Bilgisayarlı tomografi (BT) üriner sistem taş hastalığında % 98 sensitivite ve spesifite ile en iyi yöntemdir. Ancak gebelerde kullanıldığında özellikle de ilk trimesterde iyonize radyasyon etkisiyle fetüste büyüme geriliği, malformas-yon ve mental retardasmalformas-yon ile ilişkili olduğu bilinmektedir. 50 mGy altındaki iyonize radyas-yon maruziyetinin teratojenite ve fetal kayba yol açmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle fetüste neden olduğu 4 mGy iyonize radyasyon maru-ziyeti ile düşük doz BT’nin güvenilir olduğu söy-lenebilir. Gebelerde yapılan çalışmalarda renal kolik tanısında düşük doz BT pozitif prediktif değeri MRG ve US’den daha yüksektir (sırasıy-la % 95.8, % 80, % 77). Ancak yine de Avrupa Üroloji Kılavuzları tarafından düşük doz BT, me-dikolegal nedenlerden dolayı gebelerde son seçenek olarak önerilmektedir.
Eskiden kullanımda olan direkt üriner sis-tem grafisi ve intravenöz pyelografi düşük de olsa iyonize radyasyon maruziyeti ve diğer ge-lişmiş görüntüleme yöntemlerinin kullanıma girmesi nedeniyle günümüzde tercih edilme-mektedir.
Tedavi
Renal kolik preterm eylem, preterm doğum, preterm prematür membran rüptürü, düşük doğum ağırlığı, tekrarlayan gebelik kayıpları ve preeklampsi gibi anne ve fetüs için çok sayıda potansiyel riskle ilişkilidir. Bu açıdan uygula-nacak olan tedavinin üroloji ve kadın-doğum kliniklerinin multidisipliner yaklaşımıyla hem iliak damarların distalinde de dilatasyonun
de-vam ettiği gösterilmiştir. Bu çalışmada dilatas-yon seviyesinin patolojik ve fizyolojik dilatasyo-nun ayrımında kullanılabileceği vurgulanmıştır.
Gebelerde distal üreter taşlarının değer-lendirilmesinde kullanılan bir diğer yöntem de transvajinal US’dir. Yapılan bir çalışmada distal üreter taşı olan 13 gebe değerlendirilmiş, ab-dominal US ile bu hastaların sadece ikisinde taş varlığı gösterilebilirken transvajinal US ile tüm hastalarda taş varlığı ortaya konulmuştur (23).
Renal arteryel rezistif indeks (RI) renal arter-yel hastalıkların değerlendirilmesinde kullanı-lan ultrasonografik bir indekstir. Rezistif indeks, akut obstrüksiyonun başlanmasından itibaren ilk 6 saatte artış göstermektedir. Semptomatik tarafta RI ≥0.7 olmasının % 87, iki böbrek ara-sındaki RI farkının ≥ 0.04 olmasının ise % 99 doğruluk ile akut obstrüksiyonu gösterebildiği bildirilmiştir.
Doppler US ile değerlendirilen ve idrarın üreterovezikal bileşkeden mesaneye geçişini tarif eden üreteral jetler US’nin tanısal doğ-ruluğunu artıran bir diğer sonografik özellik-tir. Gebe olmayanlarda semptomatik tarafta üreteral jetlerin asimetrik kaybı veya azalması
% 95 sensitivite ve % 87 spesifite ile patolojik obstrüksiyon göstergesi olabilir. Ancak asemp-tomatik gebelerin % 15’inde üreteral jet kaybı olabildiğinden tanısal değeri yüksek değildir.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) Av-rupa Üroloji Kılavuzları tarafından gebelerde renal kolik tanısında ikinci basamak prosedür olarak önerilmektedir. MRG ile üriner sistemde obstrüksiyon seviyesi belirlenebilir ve taş varlı-ğı dolum defekti olarak gösterilebilir. Proksimal üreteral dilatasyon, perirenal veya periüreteral sıvı varlığı ve “double kink” belirtisi (üreteral bileşke seviyesine kadar görünen idrar sütunu ile pelvik bölgede üreteral kıvrılma) üriner
sis-çalışmada tamsulosin grubunda taş düşürme oranının daha fazla olduğu ancak ani bebek ölümü sendromuyla ilişkili olduğu bildirilmiştir.
Therialut ve arkadaşlarının, renal kolik nede-niyle hastaneye başvuran, 2. ve 3. trimesterde tamsulosin kullanan 69 gebe ile kullanmayan 138 gebeyi değerlendirdikleri çalışmada iki grup arasında doğumdaki gestasyonel yaş, do-ğum ağırlığı ve APGAR skorları arasında farklılık olmadığı ve hiçbir hastada ani bebek ölümü sendromu izlenmediği gösterilmiştir. Ancak bu çalışmada tamsulosin verilen ve verilmeyen gruplar arasında taş düşürme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanma-mıştır (sırasıyla %58 ve % 43). Her ne kadar alfa blokerlerin hayvan çalışmalarında fetal risk taşı-madığı gösterilmiş olsa da insan çalışmalarında ilk trimesterdeki etkinlik ve güvenirliği ile ilgili bir veri bulunmamaktadır. Bu açıdan daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Renal kolik nedeniyle hastaneye başvuran gebelerin % 26-30’unda üreteral kateterizas-yon veya perkütan nefrostomi ile girişimsel müdahale gereksinimi vardır. Girişimsel mü-dahale endikasyonları arasında konservatif te-daviye yanıt alınamaması, enfeksiyonun eşlik ettiği obstrükte taş varlığı, progresif hidronef-roz, soliter böbrek varlığı veya bilateral ürete-ral obstrüksiyon, böbrek yetmezliği gelişmesi, pyonefroz varlığı ve sepsis varlığına ek olarak preterm eylem ve preeklampsi gibi obstetrik komplikasyonlar yer alır. Her iki yöntemde de benzer başarı ve komplikasyon oranları bildiril-miştir.
Üreteral kateterizasyon lokal anestezi altın-da veya sealtın-dasyonla antegrad veya retrograd olarak uygulanabilir. İyonize radyasyonun etki-lerinden kaçınmak için ultrasonografi eşliğinde uygulanabilir. Üreteral stentin kullanım amacı taş veya büyümüş uterus basısına sekonder gelişen hidronefrotik böbreğin drenajı ve ağrı anne hem fetüs için risk ve yararlarının dikkatli
değerlendirilmesi gereklidir.
İlk basamak tedavide hidrasyon, analjezi, antiemetik ve üriner sistem enfeksiyonu varlı-ğında antibiyoterapiyi içeren konservatif yak-laşım tercih edilmelidir. Konservatif yakyak-laşımla hastaların % 70-80’i başarı ile tedavi edilmekte-dir. Yapılan çalışmalarda renal kolik nedeniyle hastaneye başvuran ve üriner sistem taşı olan gebelerin % 23-84’ünde taş gebelik esnasında spontan olarak düşürülmektedir. Bir başka ça-lışmada gebelikte taşını düşüremeyen hasta-ların % 50’sinin doğum sonrasında düşürdüğü gösterilmiştir.
Analjezi için ilaç seçimi oldukça önemlidir.
Gebelikte nonsteroid antiinflamatuvar (NSAİİ) ve kodein ihtiva eden ilaçlar teratojenite ne-deniyle önerilmemektedir. 3. trimesterde NSAİİ kullanımı pulmoner hipertansiyon ve duktus arteriosuzun erken kapanmasıyla ilişkilidir. Yine kodeinin ilk trimesterde kullanımı doğum de-fektleriyle ilişkilidir. Bunun dışında gebelikte analjezik olarak güvenle kullanılabilecek ilaçlar parasetamol (gebelik kategorisi B) ve morfindir (gebelik kategorisi C). Bir diğer analjezi yönte-mi olan devamlı epidural blokaj (T11-L2) etkili bir yöntem olarak kullanılabilmekte ve taşın spontan düşürülmesinde etkili olduğu düşü-nülmektedir. Obstürksiyona sekonder üriner sistem enfeksiyonu varlığında antibiyoterapi gereksinimi söz konusudur. Gebelikte penisilin, sefalosporin ve eritromisin kullanımı güvenli iken aminoglikozit, kloramfenikol, florokinolon ve sülfa antibiyotikler kontrendikedir.
Medikal ekspulsif tedavi (MET) taş düşür-meye yardımcı bir tedavidir ve kılavuzlar > 5 mm distal üreter taşlarında alfa blokerlerden tamsulosin kullanımını önermektedir. Gebe-lerde MET kullanımı ile ilgili literatürde çelişkili sonuçlar mevcuttur. Bailey ve arkadaşlarının tamsulosin verilen 27 gebe ile yapmış oldukları
5 Gebelikte Renal Kolik ve Hidronefroz
37
tedavisinde doğrudan ilk seçenek olarak kul-lanılabilmektedir. Gebelerde taşın fragman-tasyonu için kullanılan holmium lazer çok iyi güvenlik profiline sahipken hidro veya ultra-sonografik enerji kaynakları fetüs kaybı ve art-mış uterin kontraksiyonlarla ilişkili olabilir.
Her ne kadar cerrahi prosedürle ilişkili ol-masa da işlemin genel anestezi altında yapıl-ması fetüs açısından risk arz etmektedir. Bu açı-dan URS’nin lokal veya spinal anestezi altında yapılabilmesi avantaj sağlamaktadır. Eğer URS gebelikte genel anestezi altında yapılacaksa, gebelikteki obstetrik olmayan cerrahi işlemle-rin genel prensibi gereği fetal risk gelişimi için en riskli dönem olan ilk trimester ile fetal nöral sinaptogenez için kritik bir dönem olan ve pre-term eylem riskinin yüksek olduğu 3. trimester-de yapılmaması, 2. trimesterin tercih edilmesi önerilmektedir.
Gebelikte uygulanan URS’de görülen komplikasyonlarla ilişkili literatürde bazı ça-lışmalar mevcuttur. Semins ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir metaanalizde gebelik sı-rasında uygulanan 100’den fazla URS olgusu değerlendirilmiş ve komplikasyon oranlarının genel kadın popülasyonundan farklı olmadığı gösterilmiştir. Bozkurt ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir başka çalışmada URS uygulanan 32 gebe değerlendirilmiştir. 2 hastada dizüri ve ağrı, 4 hastada üriner sistem enfeksiyonu ve 1 hastada sepsis meydana gelmiştir.
Üriner sistem taş hastalığında kullanılan di-ğer yöntemlerden ekstrakorporel şok dalga te-davisi (ESWL) gebelikte sebep olabildiği düşük, konjenital malformasyon, intrauterin büyüme geriliği, plasental ayrışma ve fetal ölümle iliş-kili olduğundan kontrendikedir. Yine perkütan nefrolitotomi genel anestezi gereksinimi ve iyonize radyasyon maruziyeti nedeniyle öneril-memektedir.
palyasyonudur. Yapılan çalışmalarda gebelikte üreteral stent uygulamasıyla ilgili % 16’ya varan komplikasyonlar bildirilmiştir. Bu komplikas-yonlar arasında lomber ağrı, stent migrasyonu, mesane iritasyonu, enkrüstasyon, enfeksiyon ve preterm eylem yer almaktadır. Özellikle enk-rüstasyon ve enfeksiyon riski nedeniyle 4-6 haf-tada bir değişimi önerilmektedir.
Perkütan nefrostomi lokal anestezi veya sedasyonla gebelikte güvenle tercih edilebilen bir yöntemdir. Fetal ve maternal riski minimize etmek adına ultrasonografi eşliğinde uygulan-ması önerilir. En önemli kullanım alanı septik ve pyonefrozu bulunan gebelerdir. Bu hastalarda drenaj ile elde edilen idrardan kültür gönderi-lirken yanı sıra kan kültürü de gönderilmeli ve sonuca göre antibiyoterapi düzenlenmelidir.
Ayrıca doğum sonrasında perkütan girişimlere kılavuz olarak kullanılabilmesi avantajı mevcut-tur. Perkütan nefrostomiye bağlı gelişen komp-likasyonlar arasında nefrostomi tüpünün deb-rise bağlı tıkanması, yerinden çıkması, %12.5’e varan septik komplikasyonlar, %25’e varan pre-term eylem, kanama, eksternal torba ihtiyacı ve büyüyen uterusa bağlı 3. trimesterde uygula-ma zorluğu sayılabilir (36,37). Bu nedenle < 22 hafta gebeliklerde uygulanması önerilmekte-dir. Üreteral kateterizasyon ile benzer şekilde 4-6 haftada bir değişimi gereklidir.
Son yıllarda endoskopik yöntemlerde tek-noloji ve tekniklerin gelişmesi ile üriner sistem taş hastalığında URS’nin ilk seçenek olarak ter-cih edilmesi eğilimini doğurmuştur. Nitekim bu durum gebelerde renal kolik ve taş has-talığının yönetiminde de bir seçenek haline gelmiştir. Avrupa Üroloji Derneği kılavuzlarına göre gebelikteki taş hastalığının cerrahi teda-visinde önerilen tek tedavi prosedürü URS’dir.
Konservatif tedaviden fayda görmeyen ve üri-ner sistem enfeksiyonu, pyonefroz ve sepsis bulguları olmayan gebelerde taş hastalığının
11. Denstedt JD, Razvi H. Management of urinary calculi during pregnancy. J Urol. 1992; 148:1072-1074.
12. Gorton E, Whitfield HN. Renal calculi in preg-nancy. Br J Urol. 1997; 80 suppl 1: 4-9.
13. Dai JC, Nicholson TM, Chang HC, Desai AC, Sweet RM, Harper JD, Sorensen MD. Nephrolit-hiasis in Pregnancy: Treating for Two. Urology.
2020;28:S0090-4295(20)31019-0.
14. Choi CI, Yu YD, Park DS. Ureteral Stent Insertion in the Management of Renal Colic during Preg-nancy. Chonnam Med J. 2016;52(2):123-7.
15. Evans HJ, Wollin TA. The management of urinary calculi in pregnancy. Curr Opin Urol. 2001; 11:
379-384.
16. Biyani CS, Joyce AD. Urolithiasis in pregnancy. I:
pathophysiology, fetal considerations and diag-nosis. BJU Int. 2002; 89: 811-818.
17. Grasso AA, Cozzi G. Etiology, diagnosis and treat-ment of renal colic during pregnancy. Urologia.
2014;81(1):12-5.
18. Türk C (Chair), et al. EAU guidelines on urolithia-sis. EAU guidelines, 2020.
19. Semins MJ, Matlaga BR. Management of uro-lithiasis in pregnancy. Int J Womens Health 2013;5:599-604.
20. Stothers L, Lee LM. Renal colic in pregnancy. J Urol 1992;148:1383-7.
21. Butticè S, Laganà AS, Vitale SG, Netsch C, Tanidir Y, Cantiello F, Dragos L, Talso M, Emiliani E, Pap-palardo R, Sener TE. Ureteroscopy in pregnant women with complicated colic pain: Is there any risk of premature labor? Arch Ital Urol Androl.
2017;89(4):287-292.
22. MacNeily AE, Goldenberg SL, Allen GJ, Ajzen SA, Cooperberg PL. Sonographic visualization of the ureter in pregnancy. J Urol. 1991;146(2):298-301.
23. Laing FC, Benson CB, DiSalvo DN, Brown DL, Fra-tes MC, Loughlin KR. Distal ureteral calculi: detec-tion with vaginal US. Radiology. 1994;192(2):545-548.
24. Shokeir AA, Mahran MR, Abdulmaaboud M. Re-nal colic in pregnant women: role of reRe-nal resisti-ve index. Urology 2000;55:344-7.
25. Mullins JK, Semins MJ, Hyams ES, Bohlman ME, Matlaga BR. Half Fourier single-shot turbo spin-echo magnetic resonance urography for the evaluation of suspected renal colic in pregnancy.
Urology. 2012;79(6):1252-1255.
26. Spencer JA, Chahal R, Kelly A, Taylor K, Eardley I, Lloyd SN. Evaluation of painful hydronephrosis in pregnancy: magnetic resonance urographic
Takip
Gebelik sırasında ortaya çıkan renal koliklerde taş düşürülmemesi veya endoskopik müdahale uygulanmaması halinde hidronefroz, postpar-tum dönemde görüntüleme ile tekrar değer-lendirilmeli ve üriner sistem taş hastalığı ekarte edilmelidir. Taşı olan hastalar uygun yöntem ile tedavi edilmelidir. Parite gelecekteki taş oluşu-mu için önemli bir risk faktörü olmaya devam ettiğinden, hidronefrozun düzelmesinin sağ-lanması ve taş önleme stratejileri konusunda danışmanlık verilmelidir.
Kaynaklar
1. Horowitz E, Schmidt JD. Renal calculi in preg-nancy. Clin Obstet Gynecol. 1985;28:324–338.
2. Blanco LT, Socarras MR, Montero RF, Diez EL, Cal-vo AO, Gregorio SAY, Cansino JR, Galan JA, Rivas JG. Renal colic during pregnancy: Diagnostic and therapeutic aspects. Literature review. Cent Eu-ropean J Urol. 2017;70(1):93-100.
3. Swartz MA, Lydon-Rochelle MT, Simon D, Wright JL, Porter MP. Admission for nephrolithiasis in pregnancy and risk of adverse birth outcomes.
Obstet Gynecol. 2007;109(5):1099-1104.
4. Koren G, Florescu A, Costei A. Boskovic R, Moretti ME. Nonsteroidal antiinflammatory drugs during third trimester and the risk of premature closure of the ductus arteriosus: a meta-analysis. Ann Pharmacother. 2006; 40: 824-829.
5. Deters LA, Belanger G, Shah O, Pais VM. Ultra-sound guided ureteroscopy in pregnancy. Clin Nephrol. 2013; 79: 118-123.
6. Masselli G, Weston M, Spencer J. The role of imaging in the diagnosis and management of renal stone disease in pregnancy. Clin Radiol.
2015;70(12):1462-71.
7. Drago JR, Rohner TJ Jr, Chez RA. Management of urinary calculi in pregnancy. Urology. 1982; 20:
578-581.
8. Srirangam SJ, Hickerton B, Van Cleynenbreugel B. Management of urinary calculi in pregnancy:
a review. J Endourol. 2008; 22: 867-875.
9. Roberts JA. Hydronephrosis of pregnancy. Uro-logy 1976;8:1-4
10. Semins M, BR M. Kidney Stones during Preg-nancy. Nat Rev Urol. 2014;11:163–168.
5 Gebelikte Renal Kolik ve Hidronefroz
39
34. Theriault B, Morin F, Cloutier J. Safety and effi-cacy of Tamsulosin as medical expulsive therapy in pregnancy. World J Urol. 2020;38(9):2301-2306.
35. Zhang S, Liu G, Duo Y, Wang J, Li J, Li C. Appli-cation of Ureteroscope in Emergency Treatment with Persistent Renal Colic Patients during Preg-nancy. PLoS One. 2016; 11
36. Kavoussi L, Albala D, Basler J. Percutaneous ma-nagement of urolithiasis during pregnancy. J Urol. 1992;148:1069.
37. Khoo L, Anson K, Patel U. Success and short-term complication rates of percutaneous neph-rostomy during pregnancy. J Vasc Interv Radiol.
2004;15(12):1469-1473.
38. Andreoiu M, MacMahon R. Renal colic in preg-nancy: lithiasis or physiological hydronephrosis?
Urology. 2009;74(4):757-761.
39. Song Y, Xiang F, Yongsheng S. Diagnosis and operative intervention for problematic ureteral calculi during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet.
2013; 121: 115-118.
40. Johnson EB, Krambeck AE, White WM, et al.
Obstetric complications of ureteroscopy during pregnancy. J Urol. 2012;188(1):151-154.
41. Bozkurt Y, et al. The efficacy and safety of ureteros-copy for ureteral calculi in pregnancy: our experi-ence in 32 patients. Urol Res. 2012;40:531-535.
patterns in physiological dilatation versus calcu-lous obstruction. J Urol. 2004;171(1):256-260.
27. Masselli G, Brunelli R, Monti R, et al. Imaging for acute pelvic pain in pregnancy. Insights Imaging 2014;5:165-81.
28. McAleer SJ, Loughlin KR. Nephrolithiasis and pregnancy. Curr O Urol. 2004; 14: 123-127.
29. Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART II. J Urol. 2016;196(4):1161-1169.
30. Li DK, Liu L, Odouli. Exposure to nonsteroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and risk of miscarriage: population based cohort study. BMJ. 2003; 327: 368.
31. Auer M, Brezinka C, Eller P, Luze K, Schweigmann U, Schwärzler P. Prenatal diagnosis of intraute-rine premature closure of the ductus arteriosus following maternal diclofenac application. Ultra-sound Obstet Gynecol. 2004; 23: 513-516.
32. Peng X, Chuanquan T, Kunpeng W, Xiangbo W, Fang Y. Intracutaneous sterile water injection versus oral paracetamol for renal colic during pregnancy: a randomized controlled trial. Int Urol Nephrol. 2013; 45: 321-325.
33. Bailey G, Vaughan L, Rose C et al. Perinatal out-comes with tamsulosin therapy for symptomatic urolithiasis. J Urol. 2016; 195:99.
41
Üriner sistem obstrüksiyonları üroloji pratiğin-de sık karşılaşılan ve tedavi seçenekleri farklılık-lar gösteren sorunfarklılık-lardır. Üreter obstrüksiyonfarklılık-ları benign veya malign sebeplere bağlı gelişebilir.
Benign sebepler arasında; taş hastalıkları, idi-yopatik yaralanmalar, enfeksiyonlar, travmalar, anastamoz darlıkları ve retroperitoneal fibro-zis sayılabilir. Malign üreteral obstrüksiyonlar, ürolojik malignitelere bağlı gelişebileceği gibi komşuluk yoluyla gastrointestinal, jinokolojik, retroperitoneal veya metastatik malignitelere bağlı olarak ta ortaya çıkabilir. Obstrüksiyona neden olan darlık tümörün veya metastazın di-rek olarak üretere invazyonu ile gelişebilir, üre-tere dıştan bası şeklinde obstrüksiyona neden olabilir, lenf nodlarının üreteri dıştan sarması şeklinde gelişebilir veya radyoterapiye bağlı komplikasyonlar nedeniyle ortaya çıkabilir. Üst üriner sistem obstrüksiyonu maligniteler için ilerlemiş hastalık göstergesi olmakla birlikte bir çok çalışmada kötü prognoz ve kısa sağkalım
süresi ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Ürolojik maligniteler arasında mesane, prostat, üst üri-ner sistem transizyonel hücreli karsinom (TCC) ve testis tümöründe gelişen retroperitoneal lenf nodu metastazlarında üreter obstrüksiyo-nu meydana gelebilir.
Üreter obstrüksiyonu unilateral veya bila-teral olarak karşımıza çıkabilir. Tek tarafl ı obs-trüksiyonlarda hastalar ağrı, enfeksiyon ve böbrek fonksiyonlarında bozulma ile karşımıza gelebilir. Bilateral obstrüksiyonlarda böbrek yetmezliği tablosu daha ciddi olabilir ve acil dekompresyon gerekmektedir. Acil servise yan ağrısı, ateş, oligüri-anüri şikayetleri ile başvu-ran, böbrek fonksiyon testlerinde bozukluk olan ve malignite tanısı olan hastalarda üreter
Üreter obstrüksiyonu unilateral veya bila-teral olarak karşımıza çıkabilir. Tek tarafl ı obs-trüksiyonlarda hastalar ağrı, enfeksiyon ve böbrek fonksiyonlarında bozulma ile karşımıza gelebilir. Bilateral obstrüksiyonlarda böbrek yetmezliği tablosu daha ciddi olabilir ve acil dekompresyon gerekmektedir. Acil servise yan ağrısı, ateş, oligüri-anüri şikayetleri ile başvu-ran, böbrek fonksiyon testlerinde bozukluk olan ve malignite tanısı olan hastalarda üreter