Alt Üriner Sistem Enfeksiyonları
RİSK FAKTÖRLERİ
• Kateter
• Üriner sistemdeki yabancı cisimler (yapay üriner sfinkter, penil protez vb.)
• Üriner sisteme uygulanan enstrümentas-yon ya da cerrahi işlem
• Üriner sistem taşları
• Obstrüksiyonlar
• Üriner sistemdeki reflüler
• Diyabet
• İmmunsüpresyon
• Gebelik
• Post menopozal atrofik vajinit
SMX) için direnç oranının %20’ye ulaştığı bilinir.
Bu oran, Nitrofurantoin için %2’ler civarındadır.
Komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonu olan akut sistitte tedavi süresi 3-7 gün şeklinde uygulanmaktadır. Vezikoüreteral reflü tablosu-na sahip çocuklar, atablosu-natomik bozukluk nedeniy-le komplike üriner enfeksiyon olarak değernedeniy-len- değerlen-dirilirler. Tedavileri, 10-14 gün olarak planlanır.
İkinci basamak tedavi olarak, florokinolonlar ve beta-laktam ajanları kullanılmaktadır. Bu gru-bun, toksisite nedenli hasar riski yüksektir. Nor-mal dışkı florası üzerine olumsuz etkilere sahip-tirler ve clostridium difficile enfeksiyon riskini artırırlar. Fosfomisin ile tek doz tedavi alternatif-leri de mevcuttur.
Birinci basamakta kullanılan antibiyotikler için yüksek etkinlik bildirilmiştir. 5-7 günlük nit-rofurantoin rejimi yaklaşık %93 etkinliğe sahip-tir. Direncin <%20’den az olduğu bölgelerde, 3 günlük TMP-SMX ile de benzer etkinlik elde edilebilir. Fosfomisin ile de benzer klinik etkinlik sağlanır. İkinci basamakta kullanılan florokino-lonlar ve betalaktam ajanlar, klinik olarak yakla-şık %90 oranında klinik etkinlik göstermişlerdir.
Antibiyotiklere karşı gelişen direnç, tedavinin etkinliği ile ters orantlıldır. Yaşlılarda; yüksek direnç riski, yan etkiler ve böbrek fonkisyon bo-zukluğu oluşturma riskleri nedeniyle, antibiyo-tikler dikkatli kullanılmalıdır. Florokinolonların kullanımıyla, tendinit ve tendon kopma riskleri artar. Yaşlılarda ve immun-süprese hastalarda bu ilaç grubuna dikkat edilmelidir. Yaşlılarda antibiyotik kullanım süreleri açısından fark olup olmadığını inceleyen ve 15 randomize kontrol-lü çalışmayı inceleyen bir Cochrane incelemesi 3-6 günlük ve 7-14 günlük tedaviler arasında fark olmadığı sonucuna varmıştır. Nitrofuran-toin kullanımı için kurallar gelişmelere paralel olarak güncellenmiştir. Kreatinin klirensi <60 mL/dk olan hastalarda kullanımı kontrendike iken, günümüzde bu durumun toksisite değil lılığına sahipken, nitrit ve lökositin birlikteliği
ile İYE duyarlılık oranı %75-96 oranına yükselir.
%20’ ye varan oranlarda idrar analizinin normal olduğuda İYE tablolarında dikkat çekmektedir.
Sonraki aşamada yapılacak idrar kültürü ile bakteriyel hedefe yönelik doğru tanı ve doğru antibiyotik belirlenir. İşeme sonrası rezidüel id-rar hacminin (PVR) fazlalığı, staza bağlı İYE’ye neden olur. Yüksek PVR hastanın kateterizasyo-nunu gerektirir. Üriner sistem içerisinde ki ya-bancı cisim veya taş, enfeksiyon odağı olduğu için, enfeksiyonun kontrolü sonrasında tedavisi öncesinde çıkarılmaları gereklidir. İdrar kültürü sonucuna kadar, hastaların ampirik antibiyote-rapi ile tedavisine başlamalıyız. Diyabetik kont-rol sağlanmalıdır.
Tedavi:
Akut sistit tedavisi, akutkomplike olmayan İYE tedavisi olarak kılavuz önerileriyle uygulanmak-tadır. Ancak kılavuzlara uyum az olduğu için, an-tibiyotiklere direnç ve tedavi maliyetlerinin art-ması kaçınılmaz bir problem olarak güncelliğini korumaktadır. Birinci basamak tedavi olarak; Tri-metoprim-Sulfametaksazol (TMP-SMX), nitro-furantoin vefosfomisintrometamol akut sistitin tedavisinde oral antibiyotikler olarak kısa süreli tedavi protokolüyle kullanılmaktadır. Üç antibi-yotik de akut sistite neden olan patojenler için etkilidir. Trimetoprim-Sulfametaksazol (TMP-Tablo 2. Akut bakteriyel sistit için ortak bakte-riyel nedenler
Akut bakteriyel sistit için ortak bakteriyel nedenler
• Gram negatif bakteriler (E.coli, Klebsiella ailesi, Enterobakter ailesi, Pseudomonas ailesi
• Gram pozitif bakteriler (Stafilokok ailesi, Enterokok ailesi
10 Alt Üriner Sistem Enfeksiyonları
83
düşünülmelidir (Tablo-3). Altı ay içinde orta akım idrarından alınan örneklerde 2 ve daha fazla İYE veya 12 ay içinde 3 veya daha fazla İYE mevcudiyeti, tekrarlayan İYE olarak tanımlanır.
Tekrarlayan İYE öyküsünde mutlaka üroloji kli-nik değerlendirmesi yapılmalıdır.
Enfektif mikrobiyal ajanın bulunamadığı sistit durumlarında enfeksiyon dışı sistit neden-leri ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Mesane ağrı sendromu, intertisyel sistit tabloları kadınlarda sıkça rastlanan patolojilerdir. Birçok kez polik-linikte enfektif bir patoloji düşünülür. Prostat kanseri, rektal maligniteler ve jinekolojik onko-loji vakalarında uygulanan radyoterapide rad-yasyon sistitine neden olur. Siklofosfamid gibi ilaç ilişkili sistit tabloları da karşılaşabileceğimiz hasta grubudur. Üretelyal kanserler irritatif semptomlara neden olur. Bu tabloya sahip has-talarda İYE olarak algılanabilir (Tablo-4).
Akut Bakteriyel Prostatit
Akut bakteriyel prostatit (ABP), prostatın akut enfeksiyonu olarak tanımlanır. Gürültülü bir tablo olarak karşımıza çıkar. Komplike bir İYE olarak değerlendirilebilir. Prostattın enfek-siyonu, bakterinin; üretradan asendan yolla, prostatik kanallar içerisine idrarın retrograd reflüsü ile, hematojen yolla ya da iğne biyop-sisi ile doğrudan prostat içerisine bakteri ino-etkinlik azalmasına neden olacağı belirtilmiştir.
Artık kreatinin klirensi 30 mL/dak olan hastalar-da hastalar-da nitrofurantoin kullanımı güvenli olarak görülmektedir.
Gebelerde amoksisilin, amoksisilin-klavu-nat ve sefaleksin komplike olmayan üriner sis-tem enfeksiyonlarında kullanılabilir (Tablo-6).
Nitrofurantoin için ilk trimesterde kullanımı, yapılan ilk çalışmalarda olası fetal defektler ile ilişkilendirilmiştir. Ancak sonraki çalışmalarda ilişki bulunamamıştır. Güncel pratikte nitrofu-rantoin gebelerde kullanılmaktadır. Fosfomisin B kategorisinde bir ilaçtır ve gebelikte güven-le kullanılabilir. Trimetoprim-Sulfametaksazol (TMP-SMX) ilk trimesterde folik asit antagonisti etkisine sahiptir. Ayrıca kernikterus riskine sa-hiptir. Gebelikte, optimal süresi net olmamakla birlikte 3-7 günlük tedavi dikkatli şekilde kulla-nılabilir. Gebelerde penisilin grubu antibiyotik-ler ilk tercih olmalıdır (B grubu öneri).
Komplike olmayan İYE’li kadınlarda klinik inceleme ve idrar analizi yeterli olmaktadır.
Eğer antibiyotik tedavisine rağmen, İYE teda-viden sonraki 2 hafta içinde tekrarlarsa, ana-tomik ya da fonksiyonel bozukluk açısından inceleme yapılmalıdır. Hastanın tedavisi son-rası idrar analizinde lökositler pozitif, nitrit ve kültür negatifse bu durumun inflamasyon ne-denli olduğu yada steril piyüri kaynaklı olduğu Tablo 3. Steril piyüri nedenleri
Steril piyüri nedenleri
• Her HPF de x400’de bakteri olmadan ≥10 lökosit olması steril piyüridir.
• Taşlar
• Öncesinde olan ya da kismi olarak tedavi edilmiş idrar yolu enfeksiyonu
• Tüberküloz
• Karsinoma in situ
• Şistozomiyasiz
• İnterstisyel Sistit
Tablo 4. Sistitin enfeksiyon dışı nedenleri Sistitin enfeksiyon dışı nedenleri
• Mesane ağrı sendromu/interstisyel sistit (kadınlarda sık görülmektedir.)
• Radyasyon sistiti (prostatik, rektal veya jinekolojik radyoterapi)
• İlaç ilişkili sistit (siklofosfamid)
• Ürotelyal karsinoma (özellikle karsinoma in situirritatif/depolama semptomları oluşturur)
lıdır. Akut prostatitin erken tanı ve tedavisi önemlidir. Kronik hale gelmiş bir prostatitte tedavi oldukça zorlaşır.
İlk sınıflama 1968 yılında Meares ve Stamey tarafından yapılıp, 10 yıl sonra Drach ve Stamey tarafından revize edilmiştir. Sınıflama prostatik masaj sonrası elde edilen sıvı kültürü bulgula-rı ve semptomlabulgula-rışığında yapılmıştır. Meares, farklı anatomik lokalizasyonlardan segmente edilmiş kültür tekniklerini geliştirmiş ve tanı açısından farklı bir bakış açısı sağlamıştır. Gü-nümüzde Amerika Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) konsensus panelinin 1999 yılında yenilediği sınıflama kullanılmaktadır. NIH sınıflamasında kategori I; akut bakteriyel prostatit, kategori II ise kronik bakteriyel prostatit için kullanılmak-tadır. Kategori III ise gösterebildiğimiz bir bak-teriyel ajanın olmadığı, alt üriner sistem semp-külasyonu sonucunda oluşmaktadır. %2-12
oranında 20 yaş üzeri erkeklerde hayatının bir döneminde prostatit semptom tecrübesi olduğu ve bu prostatit vakalarının %10’unun bakteriyel prostatit olduğu belirlenmiştir. Pre-velans, yetişkin hastalarda yaşla korele olarak yükselir ancak akut sistit kadar sık değildir.
Etken en sık Enterobacteriaceae ailesinin bir üyesi olan E. coli olarak görülmektedir. Ente-rokok türü bakterilerinde sıklığı giderek art-maktadır. Bu patojenlerin birçoğu biyofilm oluşturabilmektedir. Bununla birlikte, çoklu ilaç direncine de sahip olmaları, tedavilerini zorlaştırır. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar da prostatit etkeni olarak düşünülmelidir. Özel-likle Klamidya Trachomatis, Ureaplazma Ure-alyticum ve Mikoplazma Genitalium kronik bakteriyel prostatit açısından akılda
tutulma-Tablo 5. Gebe olmayan kadınlarda komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonları için tedavi önerileri
Gebe olmayan kadınlarda komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonları için tedavi önerileri 1.Basamak Tedavi
Antibiyotik Doz Süre Klinik
Etkinlik Yan Etkiler ve Öneriler
Nitrofurantoin 100 mg 2x1/5 gün %90-95 (5-7
gün ted. ile)
Bulantı, başağrısı;
piyelonefrit şüphesinde kullanmayınız
Trimetoprim- Sulfametaksazol
160/800 mg 2x1/3 gün %86-100 Bulantı-kusma-ürtiker;
direnç %20 den fazla ise kullanmayınız
Fosfomisin 3g Tek doz %91 Diyare, bulantı, başağrısı,
vajinit 2.Basamak Tedavi
Florokinolonlar Ciprofloksasin
Levofloksasin 250 mg
250/500 mg 2x1/3 gün
1x1/3 gün %85-98 Bulantı-kusma Beta-laktamlar
(amoksisilin- Klavulanat, sefdinir, sefaklor, sefpodoksim)
birçok doz 3-7 günlük (7 gün daha etkin)
%79-98 (3-5 günlük rejim)
Diyare, bulantı, kusma, raş
10 Alt Üriner Sistem Enfeksiyonları
85
Prostatit oluşumu açısından bazı risk faktör-leri vardır. Bu risk faktörfaktör-leri prostatit oluşumunu kolaylaştırır. BPH ve prostattın manipülasyonu enfeksiyon açısından yüksek risk oluşturdukları için prostatit açısından da risk faktörleridir. Epi-didimit, orşit, üretrit, transüretral kateterizas-yon, çok eşli cinsel yaşam, transrektal prostat biyopsisi, fimosiz, üretral darlık, sistoskopi uy-gulaması, immunsüpresyon risk faktörleri ola-rak tanımlanmaktadır.
Hastalar acile ateş, bulantı ve kusma gibi sis-temik şikayetler ile başvurabilirler. Pelvik veya perineal bölgede ya da sırt ve/veya yan ağrısı tarifleyebilirler. Prostatik inflamasyon, prostat dokusunun büyümesine ve işeme problemle-rinin artışına, idrar retansiyonuna neden olur.
Oluşan inflamasyon, çevre nöral dokuları et-kileyerek ağrı oluşumunu tetikler. Bu nedenle;
ağrılı, zorlu ve sık işeme semptomları olabilir.
tomları ve genitoüriner ağrı ile birlikte olan non-bakteriyel prostatit olarak bilinmektedir.
Kategori IIIA; inflamatuar tip iken, kategori IIIB non-inflamatuar tip olarak alt gruplara ayrıl-mıştır. İki grup arasındaki fark, alınan örnekler-de lökosit buluması ya da bulunmamasıdır. IIIA grubunda, prostat masajı sonrası alınan idrar örneğinde, semende lökosit mevcuttur. IIIB’de ise idrar, semen örneğinde lökosit yoktur. IIIB grubu, inflamasyon varlığı olmadan pelvik, perineal ağrı olarak tariflenir. Asemptomatik inflamatuar prostatit ise kategori IV olarak ta-nımlanmıştır. Semptomun olmadığı, histolo-jik açıdan inflamasyonun gözlendiği formdur.
Prostatit olgularından en sık görülen tip, kate-gori III-kronik prostatit/kronik pelvik ağrı send-romu tipidir. Bu tip semptomatik prostatitlerin en sık formudur. Bu subtipte ağrı en sık ve en ayırt edici semptomdur.
Tablo 6. Gebe kadınlarda komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonları için tedavi öneriler Gebe kadınlarda komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonları için tedavi önerileri 1.Basamak Tedavi
Antibiyotik Doz Süre Gebelik ilişkili öneriler
Nitrofurantoin 100 mg 2x1/5 gün Piyelonefrit için şüpheli durumlarda, 1. Trimesterde kullanımından sakının, G6PD eksikliğinde hemolitik anemi yapabilir
Amoksisilin 500/875 mgher 8 saat (500mg) veya 12 saat (875mg)
/3-7 günlük tedavi Popülasyon direnci artmakta Amoksisilin-Klavulonat 500/875 mg her 8 saat (500mg) veya 12 saat (875mg)
/3-7 günlük tedavi Popülasyon direnci artmakta
Sefaleksin 500 mg 4x1, 3-7 günlük tedavi
Sefpodoksim 100 mg 2x1, 3-7 günlük tedavi
Fosfomisin 3 g1x1/48 saat sonra tekrarlanabilir Piyelonefrit şüphesinde kullanımdan kaçının
TMP-SMX 160/800 mg 2x1/3 günlük
tedavi
1. trimesterde kullanımından kaçının, folik asit antagonisti olarak etki eder.
ABP kliniğine en uygun gruptur. Spontan ABP grubu daha sık genç erişkin hastalardan olu-şur. Önceden de bilinmeyen nedenlerden do-layı prostatit ataklarının olduğunu belirtmesi, spontan ABP için belirleyici bir öyküdür.
Tedavi:
ABP tedavisi için öncelikle hastanın ürosepsis durumu, tedavi için hastaneye yatış gerekliliği-nin olup olmaması, üriner retansiyon durumu değerlendirilmelidir. Akut bakteriyel prostatit tanısı sonrası hastanın yatarak tedavi gerekliliği sorgulanmalıdır. Bu sorgulama için aşağıda be-lirtilen yatış kriterleri, hastanın yatış gerekliliği-nin sorgulanması için yararlı olacaktır.
Akut bakteriyel prostatit tanısında hastane-ye yatış kriterleri:
1. Sistemik hastalık veya ürosepsis bulguları-nın olması (yüksek ateş, taşikardi, takipne, hipotansiyon…vb.)
2. Ayaktan tedavinin yetersiz olması
3. Ciddi işeme disfonksiyonu veya üriner re-tansiyon
4. Oral ilaç alımının tolere edilememesi (uza-mış kusma durumu, ciddi dehidratasyon) 5. DM tanılı, immunsupresif, yaşlı veya prostat
absesine sahip yüksek riskli hastalar 6. İlaca direnç oluşturacak yüksek risk
faktör-leri (yakın zamanlarda florokinolon kullanı-mı, erken dönemde transüretral mamipü-lasyon öyküsü (üretral kateter uygulaması, trans üretral rezeksiyon vb.), transrektal prostat manipülasyonu (prostat biyopsisi)
Tedavide antibiyotik kullanılması elzemdir.
Gram negatif bakteriler ve enterokoklara karşı etkili ampirik antibiyotik tedavisi, kültür sonuç-ları sonuçlanana kadar hızlıca başlanmalıdır.
Akut bakteriyel prostatit (NIH Kategori I) için Muayenede sepsis bulguları açısından dikkatli
olunmalıdır. Prostatit olgularında parmakla rek-tal muayene (DRM) ile oldukça hassas, sişmiş ve fluktuasyon hissedilen prostat oldukça spesifik bulgulardır.
Fizik muayene sonrasında öncelikle TİT ve id-rar kültürü ile değerlendirme yapılır. Hasta siste-mik olarak iyi değilse; tam kan sayımı, sedimen-tasyon ve C-reaktif protein (CRP), arter kan gazı değerlerine bakılmalıdır. Prostatik apse şüphe-miz varsa, transrektal US, manyetik rezonans gö-rüntüleme (MRG) yada pelvik BT ile görüntüle-me yapabilabilir. Enfeksiyon süreci, enflamatuar süreç ve yaptığımız DRM nedeniyle PSA değeri yükseleceğinden, PSA değerinin kontrolü yanlış yüksek değerler nedeniyle yanıltıcı olur.
Tanı klinik semptomların mevcudiyeti ve idrarda patojenin gösterilmesine dayanmak-tadır. Akut bakteriyel prostatit tedaviye hızlı yanıt verir. Antibiyotik tedavisi ile tam remis-yon elde edilir. Akut bakteriyel prostatit, hasta profilinin belirlenmesi açısından iki alt gruba ayrılır. Bu gruplar, Manipülasyona Sekonder Akut Prostatit ve Spontan Akut Prostatit ola-rak adlandırılırlar. Spontan tip, %90 oranında görülmektedir. Manipülasyona sekonder olan tip ise daha az (%10) oranda görülür. Manipü-lasyona sekonder tipte, semptomların başla-masından 30 gün öncesine ait üretral kateter, prostat biyopsisi, sistoskopi, ürodinami gibi bir ürolojik işlem öyküsü vardır. Manipülasyona sekonder gelişen prostatit olgularında has-talar daha yaşlı ve büyük prostat hacimlerine sahiptir. Daha sık prostat absesi oluşabilir. Ma-nipülasyon durumu iyatrojenik hadiselere bağlı olduğundan, E. coli dışındaki etkenler daha sık görülmektedir. Mikst tip enfeksiyöz patojenler ve Pseudomonas türleri daha sık karşımıza çık-maktadır. Spontan tip akut bakteriyel prostatit-te, etken olan mikroorganizma genellikle tespit edilemez. Nedenin saptanamadığı ancak klasik
10 Alt Üriner Sistem Enfeksiyonları
87
nan uzun süreli antibiyotik tedavisi, durumun kronik bakteriyel prostatite ilerlemesi, prostatik apse oluşumunun engellenmesi ve prostatik dokunun tamamen non-enfeksiyöz hale gel-mesi için gereklidir. Geleneksel olarak, enfekte sekresyonlar ve pürülan materyaller ile kaplı bir üretral kateterin, prostatik üretra kanallarının tıkanmasına neden olabileceği bilinmektedir.
Bu durumu önlemek amacıyla üretral kateter yerine suprapubik kateter kullanılmalıdır. Tran-süretral kateterizasyon ve enstrümentasyonu kontraendikedir.
Antibiyotikler dışında tedavi için kullanılan diğer ajanlar arasında; Non-steroidal anti-enf-lamatuar ilaçlar (NSAİİ), alfa-blokerler tercih edilmektedir. NSAİİ’lar ateş ve ağrı azaltılması amacıyla kullanılabilir. Alfa blokerler, orta-yük-sek obstrüksiyon riski olan hastalarda, üriner retansiyon riskini azaltmak amacıyla kullanıla-bilir. Antibiyotikler ile alfa blokerlerin kullanı-mı semptomlarda gerileme ve nüks sıklığında azalma açısından fayda sağlar.
Prostatik apse:
Prostatik apse, akut olarak karşılaşabileceği-miz bir durum olmakla beraber uzun süreli tedaviye rağmen daha sonradan da karşımıza çıkabilir. Uzun süreli tedaviye rağmen cevap-sız olgularda prostatik apseden şüphelenil-melidir. Akut prostata benzer klinik özellikleri vardır. Klinik belirtiler değişkendir. İdrar retan-siyonu, ateş, dizüri, sık idrar çıkışı, perine ağrısı görülen bulgulardır. Hassasiyet ve fluktuasyon güvenilmez bulgulardır. Akut prostatit ve DM hastalarında prostatik apse oluşumu daha sık görülebilir. US ve BT ile radyolojik olarak hızlı tanı konulur. BT ile prostatik apse hızlıca tehşis edilir. Transrektal US ile tanısal ve/veya tedavi amaçlı olarak prostatik apse aspirasyonu yapı-labilir.
ivedilikle oral florokinolonlar veya sulfonamid-ler başlanmalıdır. Antibiyotik ajanlarının çoğu akut inflamasyonlu prostat dokusuna nüfuz eder. Tecrübeler neticesinde ampirik tedaviyi desteklemek için geniş spektrumlu beta-lak-tam grubu antibiyotik ile tedaviye başlanabilir.
Penisilin olarak piperasilin-tazobaktam ya da sefalosporin olarak sefotaksim, seftazidim kul-lanılabilir. Ayrıca akut bakteriyel prostatite özel sefaleksin ve sefazolin için FDA (Amerika Gıda ve İlaç Birliği) onayı da mevcuttur. Daha ciddi tablolar ve yakın zamanda antibiyotik tedavisi almış hastalar için aminoglikozidler ile kombi-ne tedaviler uygulanabilir.
Ateş, titreme gibi bulgularda dahil olmak üzere lökositoz, hemodinamik değişiklikler gibi şiddetli semptom ve bulguların mevcudiyetin-de parenteral antibiyotik tedavisi ile hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidirler. Trimetoprim sülfametoksazol (TMP-SMX) ve florokinolon-lar, prostatik doku içine yüksek oranda penetre olabilir. 4-6 haftalık kullanımları önerilmektedir.
Florokinolonlara karşı olan yüksek orandaki ilaç direnci endişe kaynağıdır. Bu nedenle antibi-yogramlar ile antibiyotik duyarlılığı belirlenme-lidir. Siprofloksasin için önerilen dozlar günde 2 kez 500 mg şeklinde ya da levofloksasin için günde tek doz 500-750 mg şeklindedir. Alter-natif olarak, oral TMP-SMX (160 mg TMP ve 800 mg SMX) ile de tedavi edilebilir. Hastalar ürosepsis kliniği ile başvurabilirler veya tablo ürosepsise ilerleyebilir. Bu durumda intravenöz (iv) antibiyoterapi kullanılmalıdır. Ampsilin 2 gr, günde 4 kez uygulanabilir ya da gentami-sin 5mg/kg olarak kullanılabilir. Klasik olarak bildiğimiz, kültür sonucuyla yapılan duyarlılık testleri neticesinde gerekli ise antibiyotik te-davi güncellenmelidir. Yanıtın yetersizliğinde antibiyotik değiştirmeyi ya da prostatik apse varlığını düşünmeliyiz. ABP tedavisi için en az 4 haftalık antibiyotik tedavisi şeklinde
planla-luçka dönemi vardır. Gonokok dışı üretritlerin etkeni Chlamydia Trachomatis, erkeklerdeki gonokok dışı üretrit vakalarının çoğundan so-rumludur. Neisseria Gonorrhoeae’den farklı olarak daha uzun kuluçka süresine (7-21 gün) sahiptir. Ayrıca Chlamydia üretritlerinin %40’ın da gokokal enfeksiyonlar ile birliktelik izlenle-mektedir.
Bulgular: Enfeksiyöz ya da non-enfeksiyöz nedenlerle oluşan üretritler, oluşturdukları akıntılar açısından farklılık gösterirler. Klasik gonokokal üretritler, dizürinin eşlik ettiği bol, pürülan üretral akıntı üretir. Non-gonokokal üretritlerdeki akıntı mukoid özelliktedir. Erkek-lerde meatus çevresinde eritem görülürken, kadınlar asemptomatik olabilir. Tekrarlayan üretrit vakalarında üretra darlığı ve obstrüktif işeme semptomları görülebilir. Üretrit sonu-cunda epididimit, üretral enflamasyon nedenli darlıklar, pelvik inflamatuar hastalık gibi komp-likasyonlar görülebilir.
Tanı: Neisseria gonorrhoeae tanısı için gram boyama kullanılır. Gram boyama oldukça spesi-fik ve hassastır. Standart hücre kültürleri gono-kokal ve gonokok dışı enfeksiyonlar için halen hassas bir tekniktir. Nükleik asit amplifikasyon yöntemiyle, üretral ya da idrar örneklerinden Neisseria Gonorrhoeae ve Chlamydia Tracho-matis tanımlanabilir.
Tedavi: Gonore tedavisi için, tek doz oral 400 mg sefiksim yada 250 mg İM seftriakson kulla-nılır. Chlamydia Trachomatis için oral tek doz azitromisin yada 7-14 günlük doksisiklin ter-cih edilebilir. Ayrıca gonokok dışı üretrit için tetrasiklin veya eritromisin (günde 4x500 mg) önerilebilir. Bölgesel direnç nedeniyle tedavi-ler farklılık gösterebilir. Florokinolonlar da her iki patojen için etkilidir, ancak direnç nedeniyle Acil servise başvuran hastalar için hızlıca
ürolojik konsültasyon gereklidir. Tedavi için apsenin hızlı drenajı sağlanmalıdır. Antibiyotik tedavisi altında, insizyon ve drenaj ile prosta-tik apseler tedavi edilirler. Apseler; transüret-ral, transperineal ve transrektal olarak drene edilebilirler. US rehberliğinde transüretral re-zeksiyon ve drenaj en yaygın kullanılan tedavi şeklidir. E.coli prostatiti, DM, immün süpresyon, üretral kateterizasyon, transüretral enstrümen-tasyon ve/veya cerrahi gibi nedenler prostatik apse oluşumu için risk faktörleridir.
Üretrit:
Üretranın inflamasyonu olarak bilinir. Hastala-rın yaklaşık %75’i asemptomatik olabilir ya da dizüri ve pürülan akıntılı idrar çıkışı ile başvu-rabilirler. Akıntının miktarı kişiden kişiye değiş-kendir. Bu inflamasyon büyük oranda enfektif nedenlerle oluşmaktadır. Genellikle gonokok ve klamidya gibi cinsel yolla bulaşan hastalık-lar sonucu oluşur. Üretritler, enfektif etiyolojik nedenler açısından iki gruba ayrılır. Gruplar, Gonokoklar (Neisseria gonorrhoeae) nedeniy-le oluşan üretritnedeniy-ler ve gonokok dışı ajanlarla oluşan non-gonokokal (Chlamydia Trachoma-tis, Trichomonas Vaginalis, Ureaplasma Ure-alyticum, Mycoplasma Genitalium) üretritler şeklinde tanımlanmaktadırlar. Non-enfektif nedenlerde üretrit yapabilir. Temizlik ürünleri, spermisid etkisi de olan lubrikan ürünler ile de kontakt dermatit sonucunda non-enfektif üret-rit oluşur. Ayrıca üretraya travma ve yabancı cisim nedeniyle de üretrit tablosu görülebilir.
Reiter sendromu, üretrit tablosunun görüldüğü reaktif bir artrittir. Konjuktivit ve üretrit birlikte görülür. Ancak bu durumda genellikle klamid-yal enfeksiyon ile tetiklenme görülür.
Neisseria Gonorrhoeae, üretritlerin en yay-gın nedeni olmakla birlikte 1-9 günlük bir
ku-10 Alt Üriner Sistem Enfeksiyonları
89
ması gereklidir. Öncesinde ampirik antibiyotik tedavisi ile başlanıp, antibiyogram spesifik anti-biyotik tedavisi ile devam edilmelidir. Apse kül-türlerinde anaerobik ve gram negatif bakteriler sık izlenmektedir. Periüretral apseler; üretral fis-tül, darlık ve nekrotizan fasiit ile daha komplike hale gelirler.
ması gereklidir. Öncesinde ampirik antibiyotik tedavisi ile başlanıp, antibiyogram spesifik anti-biyotik tedavisi ile devam edilmelidir. Apse kül-türlerinde anaerobik ve gram negatif bakteriler sık izlenmektedir. Periüretral apseler; üretral fis-tül, darlık ve nekrotizan fasiit ile daha komplike hale gelirler.