11
Skrotal
Enfeksiyonlar
yon tedavisi tamamlanana kadar cinsel perhiz önerilmelidir. En olası patojene ve bu etkenin antibiyotik duyarlılığına yönelik ampirik anti-biyoterapi planlanmalı ve patojen duyarlılık-larına göre, gerekirse tedavi revize edilmelidir.
Etken identifiye edilene kadar en sık izole edi-len etkenler olan Chlamydia Trachomatis ve Enterobacteriaceae’yı kapsayan bir antibiyote-rapi planlanmalı, etken belirlenince etkene yö-nelik tedavi düzenlenmelidir. Doksisiklin ve flo-rokinolonlar oral tedavi ile C. Trachomatis ve M.
Genitalium etkenilerine bağlı enfeksiyonlarda enflame hedef dokuda (genital dokular) yeterli konsantrasyona ulaşmaktadırlar. Azitromisin gibi makrolidler ise C. Trachomatis etkenli en-feksiyonlarda etkili olmakla birlikte epididimit tedavisinde kullanımı ile ilgili bir bilgi yoktur.
Enterobacteriaceae etkenli epididimitlerde oral florokinolonlar hala efektif olmakla birlikte ar-tan seviyelerde antibiyotik direnci bildirilmek-tedir. Gonore tedavisinde florokinolonlar dü-şünülmemelidir. Gonore tedavisinde tek doz, parenteral, üçüncü kuşak sefalosporin tedavisi etkindir. Şiddetli epididimitli erkeklerde anti-biyotiklere verilen klinik yanıt yaklaşık üç gün sonra tekrar değerlendirilmelidir. Cinsel yolla bulaş düşünülen veya cinsel yolla bulaş kanıt-lanmış hastalar, tedaviye yanıtın değerlendiril-mesi ve partner tedavisi açısından 2 hafta sonra kontrole çağırılmalıdırlar. Avrupa Üroloji Birliği (EAU) önerileri Tablo 1’ de özetlenmiştir. EAU’ ya göre akut epididimitin tanı ve tedavisi Figür 1’
de özetlenmiştir.
Fournier Gangreni
İlk defa 1764’ de Baurienne tarafından tanımla-nan, daha çok düşük sosyo-ekonomik düzey ile ilişkili olan Fournier gangreni; perine, perianal bölge ve dış genital bölgenin agresif ve sıklık-la ölümcül polimikrobiyal yumuşak doku en-olduğu toplumlarda ve immünsüpresif
has-talarda düşünülmesi gereken tanılardan birisi de Tuberküloz (TBC) epididimitidir. Tuberküloz epididimiti genel olarak skrotumdan drene olan skrotal sinüs oluşumu ile karakterizedir.
Candida epididimiti de immunsüpresif hasta-larda görülebilmekle birlikte yine son yılhasta-larda Brusella kaynaklı epididimitin de görülme sık-lığının arttığı bildirilmektedir.
Klinik olarak hasta genellikle, skrotumda ağrı, kızarıklık ile sağlık kurumuna başvurur.
Fizik muayenede enfeksiyon olan taraf skrotu-munda ağrı, ısı artışı, palpasyonda hassasiyet, bazı hastalarda skrotum cildinde kızarıklık da mevcuttur. Mevcut tablo, özellikle genç yaş gurubunda, tedavisi cerrahi girişim olan sper-matik kord torsiyonu bulguları ile çok benzer olduğundan, tedavisi acil cerrahi eksplorasyon olan bu tanıyı dışlamak önem arzetmektedir.
Epididimit tanısında klinik pratiğimizde ge-nelde fizik muayene ve görüntüleme ile tanı koyup tedavi planlasak da, epididimit tanısı düşündüğümüz her hastadan orta akım idrar kültürü göndermek ve hastanın dosyasından mevcut ise daha önce çalışılan idrar kültürü sonuçlarını incelemek gerekmektedir. Yine seksüel aktif çağda olan ve cinsel yolla bulaşan hastalık (CYBH) etkeni düşünülen erkeklerden de ilk idrardan, etkene yönelik nükleik asit amplifikasyon testleri (NAAT) çalışılması, ayrıca N. Gonorrhoeae için üretral sürüntü ve smear çalışılması önerilmektedir. Etken olarak Entero-bacteriaceae düşünülen hastalar için ayrıntılı alt üriner sistem değerlendirmesi yapılmalıdır.
TBC epididimiti için hastalar üriner TBC’ li hasta-lar gibi değerlendirilip, 3 gün ard arda sabah ilk idrardan asit rezistan basil (ARB) testi çalışılmalı ve M. Tuberculosis DNA’ sı için NAAT çalışılması önerilmektedir.
Epididimit tedavisinde, CYBH şüphesi olan erkeklere bulaştırıcılığı önlemek adına
enfeksi-11 Skrotal Enfeksiyonlar
93
tanısı açısından daha şüpheci davranıp, daha dikkatli bir fizik muayene yapmak önemlidir.
Görüntülemede sıkça kullanılan ilk yön-tem ultrasonografidir (US). Skrotal US henüz skrotumda krepitasyon oluşmadan önce gazı göstererek, akut skrotumun diğer ayırıcı tanı-larından uzaklaşılmasını sağlar. Enfeksiyonun daha derin dokulara ilerleme durumunu de-ğerlendirmek amacı ile Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) gibi kesitsel görüntülemeler çok fayda sağlar. Para-rektal tutulumun saptanması, has-taya debridman yanında bir barsak diversiyonu ihtiyacını da gündeme getirebileceğinden bu görüntüleme yöntemlerinin kullanımı faydalı-dır.
Fournier gangreni tedavisinde, derin doku-ların nekroz derecesinin genellikle hekimin fizik muayenede saptadığı belirti ve bulgulardan çok daha fazladır. Mortaliteyi azaltmak için yeterli derecede cerrahi debridman yapmak gerekir.
Vakaların çoğunda tek bir seans debridman yeterli olmayabilmektedir ve tekrarlayan deb-ridmanlar yapmak gereklidir. Bu debdeb-ridmanlar feksiyonu veya bu bölgelerin nekrotizan fasiiti
olarak tanımlanmaktadır. Fuournier gangreni, polimikrobiyal tip 1 diye tanımlanan nekroti-zan yumuşak doku enfeksiyonudur.
Fournier tanısında, tipik olarak, sepsis ile birlikte skrotum veya perinede ağrılı şişlik var-dır. Muayene, çevreleyen eritem ve ödem ile birlikte cildin küçük nekrotik alanlarını gösterir.
Palpasyonda krepitasyon ve daha ilerlemiş has-talıkta cildin siyah renkte ileri derecede nekro-tik olduğu ve sıklıkla kötü kokulu eksüda’ nın da tabloya eşik ettiği görülür. Bazı yazarlar hastalı-ğın kliniğini erken, ara ve geç dönem şeklinde üç evreye ayırırlar.
Oluşum ve mortalite için hasta risk fak-törleri arasında bağışıklık sistemi baskılanmış olmak, en yaygın olarak diyabet veya yetersiz beslenme, yakın zamanda üretral veya peri-neal cerrahi geçirmiş olmak ve yüksek vücut kitle indeksine (BMI) sahip olmak yer almakta-dır. Vakaların yaklaşık %40’ ına varan kısmında, başlangıç daha sinsidir ve teşhis edilmemiş ağrı genellikle tedavinin gecikmesine neden olur.
Özellikle obez hastalarda Fournier gangreni Tablo 1. Akut enfektif Epididimit için EAU önerileri
Öneriler Öneri Derecesi
Patojen identifikasyonu açısından idrar kültürü için orta akım idrar örneği ve NAAT için sabah ilk idrar örneği gönderin
Güçlü Genç, cinsel aktif erkeklerde Chlamydia Trachomatis ve
Enterobacteriaceae’ye karşı etkin, tekli veya ikili antibiyotik kombinasyonu; cinsel aktif olmayan yaşlı erkeklerde ise sadece Enterobacteriaceae’ ya yönelik tedavi düşünülmelidir.
Güçlü
Gonore enfeksiyonu olasılığı varsa, Chlamydia Trachomatis’e karşı aktif bir antibiyotiğe ek olarak intramüsküler tek doz 500 mg seftriakson verin
Güçlü Etken tanımlandığında antibiyoterapiyi düzenleyin ve klinik yanıta göre
tedavi süreyi düzenleyin Zayıf
Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar için temaslıların raporlanması ve izlenmesi/ tedavisine ilişkin ulusal prosedürleri izleyin.
Güçlü EAU: Earopean Association of Urology, NAAT: Nükleik asit amplifikasyon testleri
Figür 1. EAU kılavuzlarına göre akut epididimitin tanı ve tedavi şeması NAAT: Nükleik asit amplifikasyon testleri, US: Ultrasnografi, i.m.: intramüsküler
11 Skrotal Enfeksiyonlar
95
matuar dokuya nüfuz edebilen acil ampirik parenteral antibiyotik tedavisi verilmelidir.
Önerilen rejim, geniş spektrumlu bir penisilin veya üçüncü kuşak sefalosporin, gentamisin, metronidazol veya klindamisini içermelidir.
Debridman alanından alınan kültür materyal-lerinin antimikrobiyogram sonuçlarına göre antibiyoterapi revize edilerek tedaviye devam edilmelidir. Fournier gangreni için EAU klavuz-larında verilen kanıt özeti, öneriler ve antibi-yoterapi sırası ile Tablo 2, Tablo 3 ve Tablo 4’ te belirtilmiştir.
yapılırken gerekirse suprapubik kateter ile üri-ner diversiyon yapılmalıdır. İhtiyaç olan durum-larda agresif bir debridman gerekebileceği akıl-da tutulmalıdır. Bu konu ile ilgili vaka serilerinin sonuçlarının değerlendirildiği çalışmalarda, fikir birliğine varılan önemli noktalardan birisi de, cerrahi debridmanın erken (< 24 saat) ve tam olması gerektiğidir. Çünkü gecikmiş ve/veya ye-tersiz cerrahi debridmanın daha yüksek mortali-te ile sonuçlanabileceği belirtilmekmortali-tedir.
Fournier gangreni tablosuna neden ola-bilecek tüm organizmaları kapsayan ve
infla-Tablo 2. EAU klavuzlarına göre Fournier gangreni için kanıt özeti ve kanıt düzeyleri
Kanıt Özeti Kanıt derecesi
Tüm olası nedensel organizmaları kapsayan ve inflamatuar dokuya nüfuz
edebi-len acil ampirik parenteral antibiyotik tedavisi verilmelidir. 3 Yara kapatma tekniklerinin sistematik bir incelemesi, skrotal defektler için
skro-tumun > %50’sini içeren defektler veya skroskro-tumun dışına uzanan defektler için flep veya deri grefti kullanımıyla skrotal defektler için birincil veya ikincil yara ka-patılmasını önerdi.
3
Hiperbarik oksijen tedavisin faydası konusunda bir kanıt bulunamadı. 3 Düşük kaliteli bir RCT, balla ıslatılmış pansumanların, EUSOL ile ıslatılmış
pansu-manlardan daha kısa hastanede kalış süresi ile sonuçlandığını bulmuştur.
3 Fournier gangreninde negatif basınçlı (vakum) yara tedavisi kullanımının
yararı-na dair hiçbir kanıt buluyararı-namadı. 4
RCT: Randomize kontrollü çalışma, EUSOL
Tablo 3. EAU klavuzlarına göre Fournier gangreni için öneriler
Öneriler Öneri Derecesi
Fournier gangreni için tedaviye geniş spektrumlu antibiyotiklerle başlayın, ar-dından kültür ve klinik cevaba göre revizyon yapın
Güçlü Fournier gangreni için tekrarlayan cerrahi debridmanı başvurudan sonraki 24
saat içinde uygulayın Güçlü
Fournier kangreni için klinik çalışmalarda önerilenler dışında ek tedaviler
uygu-lamayın Zayıf
9. Chennamsetty, A., et al. Contemporary diagnosis and management of Fournier’s gangrene. Ther Adv Urol, 2015. 7: 203.
10. Voelzke BB, Hagedorn JC. Presentation and diag-nosis of Fournier gangrene. Urology. 2018;114:8-13
11. Wang Y, Wong C, Tay Y. Staging of necrotising fa-ciitis based on the evolving cutaneous features.
Int J Dermatol. 2007;46:1036-41
12. Eke, N. Fournier’s gangrene: a review of 1726 ca-ses. Br J Surg, 2000. 87: 718.
13. Ballard DM, Mazaheri P, Raptis CA, et al. Fournier gangrene in men and women: appearence on CT, ultrasound and MRI and what the surgeon wants to know. Can Assoc Radiol J. 2020;71:30-9 14. Morpurgo E, Galandiuk S. Fournier’s gangrene.
Surg Clin N Am. 2002;82:1213-24
15. Vick R, Carson CC III. Fournier’s disease. Urol Clin N Am. 1999;26:841-9
16. Wongwaisayawan S, Krishna S, Haroon M et al.
Fournier gangrene: pictorial review. Abdom Ra-diol. 2020;Apr 27.
KAYNAKLAR
1. Çek, M., et al. Acute and Chronic Epididymitis in EAU-EBU Update Series. Eur Urol Suppl 2017. 16:
124.
2. Harnisch, J.P., et al. Aetiology of acute epididymi-tis. Lancet, 1977. 1: 819.
3. Street, E., et al. The 2016 European guideline on the management of epididymo-orchitis. IUSTI, 2016.
4. Abbara, A., et al. Etiology and management of genitourinary tuberculosis. Nat Rev Urol, 2011. 8:
678.
5. Yılmazlar T, Fournier gangreni: sinsi, öldürücü ancak tedavi edilebilir hastalık. Kolon Rektum Hast Derg. 2012;22:45-9
6. Baurienne H. Sur une plaie contuse qui s’est ter-minee par le sphacele de le scrotum. J Med Chir.
Pharmx. 1764;20:251-6
7. Smith GL, Bunker CB, Dinneen MD. Fournier’s gangrene. Br J Urol 1998;81:347-55
8. Adams JR, Mata JA, Venable DD et al. Fournier’s gangrene in children. Urology 1990;35:439-41
Tablo 4. EAU klavuzlarına göre Fournier gangreni tedavisinde önerilen antibiyoterapiler
Antimikrobiyal Ajan Doz
Piperasillin-tazobaktam (+) Vankomisin
4.5 g, 6-8 saatte bir, IV 15 mg/kg, 12 saatte bir
Imipenem-Silastatin 1 g, 6-8 saatte bir, IV
Meropenem 1 g, 8 saatte bir, IV
Ertapenem 1 g, günde bir
Gentamisin 5 mg/kg, günlük
Sefotaksim (+) Metronidazol veya Klindamisin
2 g, 6 saatte bir, IV 500 mg, 6 saate bir, IV 600-900 mg, 8 saatte bir, IV Sefotaksim (+)
Fosfomisin (+) Metronidazol
2 g, 6 saatte bir, IV 5 g, 8 saatte bir, IV 500 mg, 6 saatte bir, IV IV: İntravenöz
97
TanımSepsis enfeksiyona karşı vücudun verdiği yük-sek ateş, kalp hızı, solunum sayısı ve lökosit sa-yısında artış ile tanımlanan bir klinik sendrom-dur. Ağır sepsis ve septik şok tablosu ise yeterli sıvı desteğine yanıt vermeyen hipotansiyon ve organ disfonksiyonu belirtileri ile karakterize olan ileri evre sepsis klinik tabloları olarak ta-nımlanmaktadır. Sepsis ve ileri evre sepsis iliş-kili klinik tablolar, temel olarak lokal bir enfek-siyonun kontrolsüz bir sistemik infl amatuvar yanıta dönüşmesi sonrası gözlenen doku veya organ hasarı olarak tanımlanmaktadır. Komp-like olmayan enfeksiyon ile sepsis tablosunun ayrımının yapılması hastalığın seyri ve yönetimi açısından son derece önemlidir. Çünkü sepsis tablosu son derece hızlı bir şekilde müdahale edilmesi gereken acil bir durumdur. Bu ayrımın yapılabilmesi için 2016 yılında revize edilerek yayınlanmış olan tanı kriterleri kullanılmakta-dır. (Tablo-1) Bu tanı kriterlerine göre;
Sepsis: Kanıtlanmış veya şüpheli enfeksiyon ile birlikte sistemik enfeksiyon bulgularının bulun-ması;
Ağır sepsis: Sepsis ile birlikte organ disfonksi-yonu veya doku hipoperfüzdisfonksi-yonu bulgularının bulunması;
Septik şok: Yeterli sıvı replasmanına rağmen sepsis tarafından indüklenmiş hipotansiyon olarak tanımlanmaktadır.
Sepsis tarafından indüklenmiş hipotansiyon ise; enfeksiyonun indüklediği hipotansiyon, laktat seviyelerinde yükseklik veya oligüri ola-rak tanımlanmaktadır.
2021 yılında yayınlanan en son Avrupa Üroloji Derneği Kılavuzu’nda sepsis ve septik şok değerlendirmesinde “Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment (SOFA)” ve
“quickSOFA (hızlıSOFA)” skorlama sisteminin referans alınması önerilmektedir. Bu kriterlere göre;
Sepsis: Enfeksiyona düzensiz bir konak yanıtı-nın neden olduğu yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu şeklinde tanımlanmaktadır. Kli-nik uygulamada organ disfonksiyonu, SOFA skorunda 2 puan veya daha fazla bir artışla