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O perfil de mortalidade por causas no nível dos 167 municípios do estado do Rio Grande do Norte foi analisado a partir do coeficiente de mortalidade específico por causa e idade (CMId), que considera a população exposta e produz informações sobre o risco de morte. A fim de garantir a validade das análises posteriores, foi realizado o exame de tais coeficientes em função dos dados perdidos e atípicos para os dois grupos de idades estudados.

O tratamento dos dados perdidos foi baseado na frequência dos mesmos, sendo eliminadas as variáveis que tiveram mais de 25% de valores iguais a zero. Segundo este critério, para a faixa de 60 a 69 anos de idade, permaneceram nas análises posteriores os capítulos: I- Doenças Infecciosas e Parasitárias; II- Neoplasmas; IV- Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas; IX- Doenças do aparelho circulatório; X- Doenças do aparelho respiratório, XI- Doenças do aparelho digestivo; XVIII- Sintomas, sinais achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte (Causas Mal Definidas) e XX- Causas externas de morbidade e mortalidade. Além destes, para a faixa de 80 anos ou mais de idade, foi considerado também o capítulo XIV- Doenças do aparelho geniturinário.

As observações atípicas, também denominadas outliers, foram identificadas através da medida de distância de Mahalanobis (D²), sendo eliminadas aquelas que foram significativamente mais distanciadas das outras observações, segundo uma perspectiva multivariada e considerando um nível de significância igual a 0,001. Desta forma, para o grupo de idosos mais jovens, foram excluídos das análises subsequentes três municípios com valores extremos, a saber: Francisco Dantas; Galinhos e Viçosa. As taxas de mortalidade dos mesmos se encontram descritas na tabela 2.

Tabela 2 - Descrição dos coeficientes de mortalidade específico por causa e idade dos municípios identificados como outliers em relação ao grupo de 60 a 69 anos de idade, no período de 2001 a 2011. Natal-RN, 2014.

Capítulo CID-10

Coeficiente de Mortalidade Específico por Causa e Idade

Francisco Dantas Galinhos Viçosa

I 0,00 105,82 0,00 II 318,30 423,28 236,69 III 53,05 0,00 0,00 IV 53,05 105,82 0,00 V 0,00 0,00 118,34 VI 0,00 0,00 0,00 VII 0,00 0,00 0,00 VIII 0,00 0,00 0,00 IX 265,25 423,28 946,75 X 0,00 317,46 0,00 XI 53,05 105,82 355,03 XII 0,00 0,00 0,00 XIII 0,00 0,00 0,00 XIV 0,00 0,00 118,34 XV 0,00 0,00 0,00 XVI 0,00 0,00 0,00 XVII 0,00 0,00 0,00 XVIII 0,00 105,82 0,00 XX 371,35 211,64 0,00

Para o grupo de longevos, foram excluídos cinco municípios identificados como outliers, são eles: Água Nova, Bodó, Monte das Gameleiras, Tenente Laurentino Cruz e Viçosa. A descrição das taxas de mortalidade por grupos de causas é apresentada na tabela 3.

Tabela 3 - Descrição dos coeficientes de mortalidade específico por causa e idade dos municípios identificados como outliers em relação ao grupo de 80 anos ou mais de idade, no período de 2001 a 2011. Natal-RN, 2014.

Capítulo CID-10

Coeficiente de Mortalidade Específico por Causa e Idade Água Nova Bodó Monte das

Gameleiras

Tenente

Laurentino Cruz Viçosa

I 0,00 714,29 769,23 1369,86 0,00 II 1290,32 2142,86 1538,46 958,90 2127,66 III 0,00 0,00 0,00 136,99 0,00 IV 430,11 476,19 512,82 1369,86 1276,6 V 0,00 0,00 0,00 0,00 425,53 VI 0,00 0,00 0,00 136,99 425,53 VII 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 VIII 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 IX 6666,67 2857,14 5641,03 4657,53 2978,72 X 1505,38 714,29 512,82 1232,88 851,06 XI 215,05 238,09 256,41 136,99 425,53 XII 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 XIII 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 XIV 860,22 0,00 0,00 0,00 0,00 XVI 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 XVII 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 XVIII 3655,91 2142,86 2564,10 4246,57 851,06 XX 0,00 0,00 1025,64 136,99 0,00

A fim de identificar e agrupar os municípios com características similares de taxas de mortalidade, aplicou-se a análise de conglomerados não hierárquico K-means, sendo o número de clusters determinado previamente pelo método hierárquico. Tal escolha utilizou como critérios o salto na distância entre os agrupamentos visualizados pelo dendrograma, que representa graficamente o esquema de aglomeração, e a distribuição dos municípios entre os clusters. Nas figuras 6 e 7, encontram-se apresentados os dendrogramas para os grupos de idosos mais jovens e longevos, respectivamente.

Figura 6 - Dendrograma expressando a aglomeração dos municípios do estado do Rio grande do Norte segundo as taxas de mortalidade por causas específicas no grupo de 60 a 69 anos, no período de 2001 a 2011. Natal-RN, 2014.

Apesar de não ser a solução de maior distância entre as aglomerações, a distribuição dos municípios entre os grupos em relação à população de idosos mais jovens determinou a escolha de um total de três clusters para o procedimento K-means.

Figura 7 - Dendrograma expressando a aglomeração dos municípios do estado do Rio grande do Norte segundo as taxas de mortalidade por causas específicas no grupo de 80 anos ou mais de idade. Natal-RN, 2014.

Com base na distância dos agrupamentos e distribuição dos municípios, observados no dendrograma, temos que a melhor solução é a de três clusters. Portanto, este foi o número escolhido para agrupar os municípios segundo as taxas de mortalidade da população de idosos longevos.

De posse do número adequado de clusters para o agrupamento dos municípios, procedeu-se à análise de conglomerados não hierárquico K-means para as duas faixas etárias investigadas. A média das variáveis para cada grupo formado em relação aos idosos de 60 a 69 anos estão apresentados na tabela 4. A mesma contempla também a análise da diferença entre tais grupos realizada pelos testes de Kruskal-Wallis, e Mann- Whitney, bem como os valores de significância para o primeiro.

Tabela 4 - Média dos coeficientes de mortalidade específicos por causa no período de 2001 a 2011 segundo capítulo CID-10 para os grupos de municípios do estado do Rio Grande do Norte formados em relação à faixa etária de 60 a 69 anos. Natal-RN, 2014.

Capítulo CID-10 Cluster

1 2 3 p

I- Doenças infecciosas e parasitárias. 33,46 40,38 45,41 0,066

II- Neoplasmas 187,60a 348,54b 308,47b <0,001

IV- Doenças endócrinas, metabólicas e nutricionais 112,95a 120,68a, b 161,12b 0,007 IX- Doenças do aparelho circulatório 345,10a 390,58b 586,20c <0,001 X- Doenças do aparelho respiratório 59,79a 83,30b 84,34b 0,004

XI- Doenças do aparelho digestivo 63,78 56,91 70,63 0,519

XVIII- Causas mal definidas 189,23a 99,09b 173,63a <0,001

XX- Causas externas 64,23 75,66 76,69 0,088

Letras sobrescritas indicam igualdade ou diferença de médias entre os grupos, obtida a partir dos testes de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney, sendo este penalizado em função do número de combinações.

Para a interpretação dos agrupamentos formados para a faixa de idosos mais jovens, foi utilizado como critério a média do CMId. A magnitude desta em cada variável foi analisada comparativamente entre os clusters, bem como entre todas as variáveis do mesmo cluster. Ademais, foram considerados os valores significativos da estatística F, que identificou as doenças do aparelho circulatório, os neoplasmas e as causas mal definidas como as variáveis mais importantes na discriminação dos grupos. Diante disso, foi feita a denominação dos grupos conforme a descrição na tabela 5, que apresenta também o número de casos que compõem os clusters. A distribuição dos municípios entre os mesmos pode ser vista em detalhes no apêndice A.

Tabela 5 - Distribuição dos municípios segundo frequência absoluta e relativa média do CMId geral e número absoluto e relativo de óbitos nos clusters formados pela análise de conglomerados em função das taxas de mortalidade por causas específicas para o grupo de 60 e 69 anos de idade, no período de 2001 a 2011. Natal-RN, 2014.

Cluster Municípios N (%) CMId médio Óbtitos N (%) 1- Perfil do Desconhecimento 92 (56,1) 3.284,4 6.662 (30,3) 2- Perfil do Desenvolvimento 41 (25,0) 4.467,7 11.700 (53,6) 3- Paradoxo do Desenvolvimento 31(18,9) 7.301,2 3.423 (15,7)

No primeiro cluster, foram agrupados 92 municípios que apresentam baixas taxas de mortalidade em geral, com exceção da mortalidade por causas mal definidas, que detém a maior média entre os três clusters. Nesse sentido, interpreta-se que tais municípios apresentam uma deficiência no registro das mortes e na detecção da causa básica de óbito, o que levou a denominar o respectivo cluster como Perfil do desconhecimento.

No cluster 2, que detém a maior parte dos óbitos (53,6%), encontra-se a menor taxa de morte por causas mal definidas e observa-se que as doenças crônicas e degenerativas, especialmente os neoplasmas, são as mais importantes causas de morte. O perfil de mortalidade deste grupo se assemelha ao de regiões desenvolvidas, nas quais o processo de transição epidemiológica já foi finalizado. Portanto, este perfil sugere que as condições de vida são mais favoráveis nos 41 municípios que integram o cluster em questão, denominado Perfil do desenvolvimento.

Nos 31 municípios que formam o terceiro agrupamento, o Paradoxo do desenvolvimento, encontramos altas taxas de mortalidade, destacando-se as mortes por doenças do aparelho circulatório. Infere-se que o registro dos óbitos é satisfatório, porém há dificuldade de se determinar a causa básica do óbito.

Com o propósito de visualizar o padrão espacial dos perfis de mortalidade encontrados, os mesmos foram referenciados geograficamente e se encontram apresentados na figura 8 em forma de representações cartográficas.

Figura 8 - Padrão espacial da mortalidade por causas específicas da população de 60 a 69 anos, no período de 2001 a 2011, segundo os clusters formados pela Análise de Conglomerados. Natal-RN, 2014.

A análise exploratória da distribuição espacial dos perfis de mortalidade da população de 60 a 69 anos no estado do Rio Grande do Norte demonstra que o grupo Perfil do desconhecimento abrange uma extensa área do estado, com menor concentração nas regiões de saúde correspondentes às sedes em Pau dos Ferros, João Câmara e Caicó. O seu padrão de distribuição sugere relações de vizinhança e é caracterizado como linear, percorrendo desde a região do Litoral Oriental mais ao sul em direção à região central, dividindo o estado em Norte e Sul. Desta forma, o Perfil do desconhecimento abrange a maior parte das seguintes microrregiões: Chapada do Apodi; Médio Oeste; Serra de Santana; Agreste Potiguar; Litoral Sul; Baixa Verde e região oeste da Borborema Potiguar,

O grupo Perfil do desenvolvimento apresenta uma distribuição mais difusa em todo o estado, mas observa-se que também apresenta relações indicativas de vizinhança. Este perfil é encontrado principalmente nas microrregiões Seridó Oriental, Alto Oeste, região leste da Borborema Potiguar e de Angicos, além das regiões de saúde com sede em Caicó, Pau dos Ferros e em torno da região metropolina.

Ao longo do litoral do estado e no Seridó Ocidental, bem como nas regiões de saúde de João Câmara e Caicó, predomina o grupo Paradoxo do desenvolvimento, o

qual sugere apresentar relações de vizinhança. Destaca-se neste grupo a presença da capital do estado: o município de Natal. Na região sudoeste do estado, que engloba as microrregiões Serra de São Miguel, Pau dos Ferros e Umarizal, observa-se um quadro heterogêneo, com distribuição aleatória dos três perfis de mortalidade.

No que concerne aos idosos de 80 anos ou mais de idade, os três clusters formados pela análise de conglomerados são descritos na tabela 6 quanto à média das variáveis em cada grupo e à presença, ou não, de diferença estatística entre os grupos analisada pelos testes de Kruskal-Wallis, e Mann-Whitney, acompanhada dos valores de significância para o primeiro.

Tabela 6 - Média dos coeficientes de mortalidade específicos por causa segundo capítulo CID- 10 para os grupos de municípios do estado do Rio Grande do Norte formados em relação à faixa etária de 80 anos ou mais e ao período de 2001 a 2011. Natal-RN, 2014.

Capítulo CID-10 Cluster

1 2 3 p

I- Doenças infecciosas e parasitárias. _230,12a

302,70a 451,44b <0,001

II- Neoplasmas _659,66a

820,60b 1066,23c <0,001 IV- Doenças endócrinas, metabólicas e nutricionais

695,34a 857,77b 1035,75b 0,001 IX- Doenças do aparelho circulatório

2588,41ª 3356,36b 4692,88c <0,001 X- Doenças do aparelho respiratório

777,31a 1075,81b 1147,02b <0,001 XI- Doenças do aparelho digestivo

197,23a 245,70a 276,87a 0,027 XIV- Doenças do aparelho geniturinário

157,86 175,55 224,18 0,242

XVIII- Causas mal definidas _2831,99a

1824,97b 1350,13c <0,001

XX- Causas externas _{137,78 136,07 145,21 0,936}

Letras sobrescritas indicam igualdade ou diferença de médias entre os grupos, obtida a partir dos testes de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney, sendo este penalizado em função do número de combinações.

De forma análoga ao processo de agrupamento referente aos idosos mais jovens, as variáveis mais importantes na discriminação dos grupos para a população longeva foram as doenças do aparelho circulatório e as causas mal definidas. Entretanto, as duas faixas etárias se diferenciam quanto à magnitude dos neoplasmas, que é pouco expressiva na discriminação dos grupos entre os longevos.

O primeiro cluster formado é composto por 68 municípios e apresenta um alto valor médio de mortalidade por causas mal definidas, contrariamente a todas as outras causas, que apresentam os menores valores entre todos os grupos. Tais características

são similares ao primeiro cluster correspondente aos idosos mais jovens, sendo adotada, portanto, a mesma denominação: Perfil do desconhecimento.

No cluster 2, observa-se que as taxas de mortalidade para os 70 municípios agrupados se caracterizam como de valor intermediário em relação àquelas dos outros grupos, sendo relativamente altas para as doenças crônicas e degenerativas e baixas em comparação às doenças infecciosas e parasitárias. Nesse sentido, este grupo, que detém 64,8% do total de óbitos, foi denominado Perfil de transição epidemiológica.

Em comparação aos outros grupos, O terceiro cluster formado contém a menor carga de óbitos atribuídos ao capítulo XVIII- Causas mal definidas e os maiores valores médios de CMId para todos os outros capítulos, especialmente para aqueles correspondentes às doenças crônicas e degenerativas. Este perfil configura um SIM satisfatório, com qualidade no registro dos óbitos e na detecção da causa básica, as quais, acompanhadas das altas taxas de óbitos por doenças crônicas e degenerativas, assemelham-se às características de regiões desenvolvidas, que tendem a seguir um processo de transição epidemiológica tradicional. No entanto, destaca-se o expressivo valor médio do CMId para as doenças infecciosas e parasitárias, caracterizando um evento de contra-transição. Diante disso, o cluster 3, composto por 24 municípios, foi denominado Paradoxo epidemiológico

Os dados referentes à distribuição absoluta e relativa dos municípios que compõem os clusters formados estão apresentados na tabela 7. Informações detalhadas desta distribuição podem ser consultadas no apêndice B.

Tabela 7 - Distribuição dos municípios segundo frequência absoluta e relativa, média do CMId geral e número absoluto e relativo de óbitos nos clusters formados pela análise de conglomerados em função das taxas de mortalidade por causas específicas para o grupo de 80 anos ou mais de idade, no período de 2001 a 2011. Natal-RN, 2014.

Cluster Municípios N (%) CMId médio Óbitos N (%) 1- Perfil do desconhecimento 68 (41,97) 8.477,6 12.034 (23,8) 2- Perfil de transição epidemiológica 70 (43,21) 9.076,9 32.812 (64,8) 3- Paradoxo epidemiológico 24 (14,81) 10.701,5 5.482 (10,8)

Os clusters de perfil de mortalidade para a população longeva também foram submetidos à análise espacial com finalidade exploratória, sendo o respectivo cartograma apresentado na figura 9.

Figura 9 - Padrão espacial da mortalidade por causas específicas da população de 80 anos ou mais, no período de 2001 a 2011, segundo os clusters formados pela Análise de Conglomerados. Natal-RN, 2014.

A distribuição espacial do grupo Perfil do desconhecimento dos longevos se assemelha àquela dos idosos mais jovens, no entanto em menor proporção de municípios e de forma menos expressiva nas mesorregiões Oeste e Leste Potiguar. Sendo assim, os municípios classificados neste grupo foram identificados, principalmente, nas seguintes microrregiões: Seridó Ocidental, Médio Oeste, Serra de Santana, região oeste da Borborema Potiguar e Agreste Potiguar. Quanto às regiões de saúde, se concentram naquelas com sede em Caicó, Santa Cruz e São José de Mipibu.

O grupo Perfil de transição epidemiológica está presente em uma extensa área do estado e predomina nas regiões norte e leste do estado, abrangendo todo o seu litoral, porém também aparece em outras regiões. Foram agrupados no perfil em questão a maior parte dos municípios das microrregiões Seridó Oriental, Vale do Açu, Pau dos Ferros e Chapada do Apodi, bem como nas regiões de saúde de Mossoró, Assú, João Câmara e região metropolitana, principalmente. Observa-se ainda que o grupo Paradoxo epidemiológico é pouco expressivo e possui uma distribuição aleatória ao longo da maior parte da área geográfica do estado, com maior concentração na microrregião do Alto Oeste e na regional de saúde de Pau dos Ferros. Ademais, destaca- se a capital, que também se enquadra nessa categoria.