4. BULGULAR VE YORUM
4.2. Öğrenci Kategorisi
4.3.2. Lisans Öncesi Dersleri ile Karşılaştırma Alt Kategorisi
“Para podermos entender como muitas drogas interferem em tantas funções do nosso cérebro, é importante termos uma noção do funcionamento deste órgão, o mais nobre do corpo humano.” “O cérebro humano é composto de muitos bilhões de [...] neurônios. Do corpo de cada neurônio saem prolongamentos. Esses prolongamentos (muitos dendritos e um axônio) são como se fossem verdadeiros fios que conduzem o impulso nervoso. Assim, um neurônio, ao receber um determinado impulso [...], pode passá-lo a um outro, localizado à distância. [...] Um único neurônio pode enviar o impulso a muitos outros, através das ramificações finais do seu axônio. [...] Portanto, o
cérebro humano vive constantemente uma fantástica ciranda de impulsos nervosos, em
todas as direções, um mecanismo de
impressionante sincronização, que resulta no pensamento, na ação, na locomoção, etc.“
“De que modo o impulso nervoso passa do final do axônio para o outro neurônio? [...] Há uma solução de continuidade neste ponto, ou seja, há
um espaço entre os dois neurônios. Essa brecha
entre os neurônios recebe o nome de sinapse [sic]82, e o impulso nervoso não pode mais
prosseguir a não ser que algo “especial” ocorra nesse ponto. E na realidade é isso que acontece!
Para vencer o espaço entre eles [...], o primeiro neurônio [...] libera uma substância química para dentro da brecha. Essa substância química,
então, difunde-se no espaço sináptico e vai reagir com o neurônio seguinte, passando a ele o impulso, [...] e assim sucessivamente.“
“Essa substância química recebe o nome genérico de neurotransmissor; a região do neurônio seguinte que recebe o neurotransmissor e com ele interage chama-se receptor.“
“Mas os bilhões de neurônios do cérebro não funcionam à base de um único neurotransmissor; ao contrário [...] existem diferentes substâncias
químicas ou neurotransmissores. [...]"
“Pois bem, a maioria das drogas psicotrópicas, ou seja, aquelas que têm atração (tropismo) para o nosso cérebro (psique), age exatamente ao
nível desses neurotransmissores. [...]"
“Assim, drogas que, uma vez ingeridas pelo homem, produzem euforia, alucinações, insônia, tranqüilização, irritabilidade, inapetência, etc.
interagem com os neurotransmissores [...], alterando [...] a harmônica interação dos bilhões de neurônios cerebrais” (Masur & Carlini, 1989:
34-36, g.m.).
infelizmente implica uma distinção entre transtornos ‘mentais’ e transtornos ‘físicos’, que é um anacronismo reducionista do dualismo mente/corpo” e que “uma literatura vigorosa documenta a existência de muito de ‘físico’ nos transtornos ‘mentais’ e [de] muito de ‘mental’ nos transtornos ‘físicos’”, ele afirma que “o problema criado pela expressão transtornos ‘mentais’ tem sido muito mais nítido do que sua solução, e, infelizmente, ela persiste no título do DSM-IV, porque ainda não encontramos um substituto apropriado” (DSM-IV, 1995: XX, g.a.). Ressalvando, ainda, que “nenhuma definição especifica adequadamente os limites precisos para o conceito de ‘transtorno mental’”, já que “esse, como muitos outros conceitos da medicina e da ciência, não apresenta uma definição operacional consistente que cubra todas as situações”, o DSM-IV opta por caracterizar os “transtornos mentais” como
uma síndrome ou padrão comportamental ou psicológico clinicamente importante, que ocorre em um indivíduo e que está associado com sofrimento [...] ou
82 O nome correto seria espaço sináptico, sendo sinapse (do grego synapsis, união) reservada para designar a neurotransmissão em curso.
incapacitação [...] ou com um risco significativamente aumentado de sofrimento atual, morte, dor, deficiência ou uma perda importante da liberdade. Além disso, essa síndrome ou padrão não deve ser meramente uma resposta previsível e culturalmente
sancionada a um determinado evento [...]. Qualquer que seja a causa original, ela
deve ser considerada no momento como uma manifestação de uma disfunção comportamental, psicológica ou biológica no indivíduo (DSM-IV, 1995: XX-XXI, g.m.).
Essa definição “requer que exista um prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo” (DSM-IV, 1995: 7, g.m.). Ela retoma, portanto, o critério clínico como parâmetro seletivo do que venha a ser considerado “transtorno” e evidencia os vínculos entre esse critério e as experiências da “dor” e do “sofrimento”. Além disso, ela procura dar um fundamento zoomórfico a esse critério, ancorando sua aplicabilidade no plano dos “indivíduos”, tido como ontologicamente específico (no sentido de pertencente à espécie e no de especial, exclusivo). A naturalização resultante da alocação desse critério no plano dos “indivíduos” é reforçada pela idéia segundo a qual os “transtornos” que interessam à psiquiatria não são “meras” (o adjetivo aqui é importante) respostas culturalmente sancionadas: postula-se que eles têm uma especificidade própria que exige a intervenção do clínico especialista. No entanto, essa mesma exclusão das “respostas sancionadas culturalmente” – exclusão que serve para recortar o campo próprio dos “transtornos” que interessam à psiquiatria – não só silencia sobre as “sanções culturais” que colocaram os saberes psiquiátricos em posição privilegiada, já que socialmente legitimada entre nós, para lidar com agenciamentos que não se enquadram entre aqueles aceitos ou tolerados socialmente, como também sugere, quando tomada negativamente, que são precisamente aqueles agenciamentos socialmente proscritos que interessam à psiquiatria, o que coloca problemas para a naturalização de critério clínico, já que os agenciamentos proscritos não são menos sociais do que os sancionados.
O DSM-IV dedica todo um capítulo aos “Transtornos Relacionados a Substâncias”, os quais “incluem desde transtornos relacionados ao consumo de uma droga de abuso (inclusive álcool), aos efeitos colaterais de um medicamento e à exposição a toxinas. Nesse manual, o termo substância pode referir-se a uma droga de abuso, um medicamento ou uma toxina” (DSM-IV, 1995: 171, g.a.). O DSM-IV (Ibidem: 171-172) distingue, ainda, dois grupos de “transtornos relacionados a substâncias”: o dos transtornos por uso de substâncias83 e o dos transtornos
induzidos por substâncias84. Para o DSM-IV, o que agrega “dependência” e “abuso”
sob a rubrica de “transtornos por uso de substância” é que ambos configuram um “padrão mal-adaptativo de uso de substância, levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo” (Ibidem: 176 e 178). Por outro lado, os “transtornos induzidos por substância” teriam em comum o “desenvolvimento de uma síndrome reversível e específica à substância” após ingestão ou exposição recente a essa substância ou após “a cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado da substância”, síndrome que produz quer “alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e mal adaptativas”, quer “sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo”, quer “sintomas característicos de outros transtornos mentais” (“delirium”, “demência”, “psicose”, etc.) (Ibidem: 180-181 e 187). Além disso, ele diferencia os “transtornos relacionados a substâncias” do “uso não patológico de substâncias (por ex., beber ‘socialmente’) e do uso de medicamentos para finalidades médicas apropriadas”, afirmando que o que caracteriza os “transtornos relacionados a substâncias” é a “presença de tolerância, abstinência, uso compulsivo ou problemas relacionados à substância (por ex., complicações médicas, perturbação dos relacionamentos sociais e familiares, dificuldades ocupacionais ou financeiras, problemas legais)” (Ibidem: 186, g.a.).
Note-se, inicialmente, que não são apenas as “drogas de abuso” que podem, segundo o Manual, produzir “transtornos”. A utilização do termo “substância”, no lugar de “droga”, não é gratuita, pois, ao mesmo tempo que ressalta o sentido concreto atribuído ao vocábulo “drogas” e, com isso, recorta uma classe de “transtornos mentais” que se caracterizaria por envolver, de modo direto, a utilização de produtos materiais, reúne, nessa mesma classe, um conjunto muito mais amplo de substâncias do que aquelas referidas pelo sentido mais restrito do vocábulo “droga”, além de dissimular os juízos de valor associados a esse vocábulo. Tal reunião, aliada à distinção entre dois grupos de transtorno (“por uso” e “induzidos”), indica, novamente, que a questão não está nas substâncias consideradas isoladamente, mas nas relações entre tais substâncias, sejam elas quais forem, e os corpos (em particular, os
84 “Intoxicação com Substância”, “Abstinência de Substância”, “Delirium Induzido por Substância”, “Demência Persistente Induzida por Substância”, “Transtorno Amnésico Persistente Induzido por Substância”, “Transtorno de Ansiedade Induzido por Substâncias”, “Disfunção Sexual induzida por Substâncias” e “Transtorno do Sono Induzido por Substância”.
humanos) que as consomem ou que a elas se expõem. Já a distinção entre dois grupos de transtornos explicita, nos próprios termos utilizados para distingui-los, o quão difícil é tal distinção, pois, a rigor, um “transtorno por uso” só se produz na medida em que tenha sido, de algum modo, “induzido” pela substância, enquanto os “transtornos induzidos” só podem sê-lo na medida em que envolvem o “uso” de substâncias... Tais dificuldades reaparecem quando se considera a diferenciação introduzida pelo Manual entre usos que produzem “transtornos” de usos “não patológicos” e usos “medicamentosos” de “drogas”; recorde-se, por exemplo, que o álcool é considerado uma “droga de abuso”, mas “beber socialmente” configura um uso “não patológico” de “drogas”. Essas dificuldades reaparecem ainda quando se levam em conta os especificadores que caracterizariam os “transtornos relacionados a substâncias” e os diferenciariam dos usos “não patológicos” e “medicamentosos” de “drogas”; é que eles envolvem a consideração simultânea de modalidades de envolvimento com as “drogas” (“tolerância”, “abstinência”, “uso compulsivo”, etc.) e de efeitos considerados “danosos” que se acredita resultarem de tais modalidades de envolvimento (problemas médicos, familiares, ocupacionais, financeiros, legais, etc.). Mas, se são muitas as dificuldades, o que parece permitir ao Manual com elas lidar é a alocação do critério clínico (in limine, a existência de dor ou sofrimento) como critério diferencial por excelência, “pedra de toque” através da qual são avaliadas as diferentes modalidades de uso de “drogas”. A questão é que, além de tremendamente plástico, contextual, tal critério tem por fundamento não exatamente determinações de ordem biológica, mas esquematismos simbólicos85 que se reportam a arranjos sociais
historicamente constituídos e que envolvem justamente a colocação em evidência de modos específicos de conceitualização e vivência: num plano mais específico, de experiências dolorosas e outras que lhe são correlatas ou antepostas e, num plano mais geral, dos corpos e dos sujeitos humanos.
Tendo isso em vista, não é à toa que, apesar da variedade de categorias arroladas (“tolerância”, “abstinência”, “abuso”, etc.), as noções fortes que parecem articular quer a crítica médica, quer a regulação legal, quer a condenação moral de certas modalidades de uso de “drogas”, principalmente das chamadas “drogas
85 Como notou Duarte (1983), o que permeia esses esquematismos é “a referência ao Valor fundamental – o Indivíduo – pensado como o Sujeito moderno: sujeito da Razão, da História ou da Moral”, que estaria “virtualmente presente em todos os homens (tanto diacrônica quanto trans- culturalmente)” e que corporificaria “a própria idéia de humanidade”.
psicoativas”, são as de “dependência” e “vício”. Veja-se o que afirma Jaffe no seu artigo sobre “abuso de drogas” publicado no manual de farmacologia de Goodman & Gilman. De acordo com ele, o problema que as “drogas” apresentam é “que alguns indivíduos acabam por desenvolver dependência em relação à substância utilizada. Tais indivíduos continuam a fazer uso dela, mesmo não havendo indicações médicas para tal, quase sempre a despeito das conseqüências médicas e sociais adversas, e comportam-se como se os efeitos das drogas fossem necessários para a manutenção do seu bem-estar” (Jaffe, 1987: 348, g.m.). O autor, no entanto, adverte que
a dependência de uma droga não constitui, per se, necessariamente, motivo de preocupação. Se a substância utilizada apresenta baixa toxicidade e é relativamente barata (por ex., cafeína), o comportamento quanto à utilização da droga pode preencher os critérios para a concepção de dependência, mas ainda assim não constitui problema médico ou social significativo. Mais comumente, no entanto, a utilização compulsiva de drogas é nociva tanto a quem dela faz uso quanto à sociedade da qual o indivíduo faz parte (Jaffe, 1987: 348).
Jaffe (1987: 348-349, g.a.) afirma, ainda, que
é possível descrever todos os padrões conhecidos de utilização abusiva de uma droga, sem recorrer ao emprego dos termos vício ou viciado [embora o autor não faça isso]. Tal supressão seria vantajosa com relação a muitos aspectos, uma vez que o termo vício, da mesma forma que a palavra abuso, tem sido utilizado de tantas maneiras que hoje não é mais possível que seja empregado sem maior qualificação ou elaboração. [...] A definição aqui empregada é, de certo modo, arbitrária, não sendo necessariamente idêntica a outras definições de vício ou dependência de drogas [...]. O termo vício será utilizado para designar um padrão comportamental de uso de
drogas, caracterizado por envolvimento surpreendente com o emprego de cada substância (utilização compulsiva), a certeza de sua disponibilidade e grande tendência a recidivar após um período de abstinência. O vício é, pois, considerado como um
extremo de envolvimento contínuo com o emprego da droga. Além disso, refere-se mais em sentido quantitativo do que qualitativo ao grau com que o uso da droga passa a ocupar a totalidade das atividades de quem a consome, bem como ao espectro de circunstâncias em que a utilização da droga controla o seu comportamento. Na maioria dos casos, não é possível estabelecer com precisão em que ponto a utilização compulsiva de uma droga deve passar a ser considerada como vício. Qualquer viciado será considerado como dependente de drogas de acordo com as definições da OMS, mas de acordo com as definições aqui empregadas, o termo vício
não pode ser considerado sinônimo de dependência física. É possível que um indivíduo seja fisicamente dependente de drogas sem que seja um viciado e, em algumas circunstâncias especiais, que seja um viciado sem ser fisicamente dependente.
Em ambos os casos, é possível perceber a existência de muitas dificuldades práticas na codificação de condutas de uso de “drogas” a partir das categorias de
“vício” e “dependência”. E se são incertas as fronteiras entre tais usos e aqueles usos não terapêuticos de “drogas” reputados como “não patológicos”, tampouco são certas aquelas que separam tais usos dos usos “terapêuticos” de “drogas”. No entanto, geralmente é contra um pano de fundo constituído pelos usos “terapêuticos” que se recorta uma classe de usos “não terapêuticos” e “patológicos” de “drogas”, sendo a “(ir)racionalidade” dos usos o elemento mormente utilizado para operar tal recorte, elemento esse que faz ressoar, em termos técnicos, certa concepção vigente sobre o “humano” como ser “racional”.
Na introdução de As Bases Farmacológicas da Terapêutica, Benet & Sheiner precisam o que se define como uso “terapêutico” ou “racional” de “drogas”. De acordo com eles, “a utilidade de uma droga para a terapia depende crucialmente da sua capacidade em produzir efeitos desejados com efeitos colaterais apenas toleráveis. [...] A terapia medicamentosa está racionalmente baseada na correlação das ações e [dos] efeitos das drogas com os aspectos fisiológicos, bioquímicos, microbiológicos, imunológicos e comportamentais da doença" (Benet & Sheiner, 1987: 1-2). Algumas páginas adiante, no capítulo dedicado aos “Princípios da Terapêutica”, Blaschke, Nies & Mamelok (1987: 34) afirmam que, sem considerar a relação entre riscos e benefícios para indivíduos, “é impossível estabelecer o valor de uma droga”. De onde se conclui que o que define o uso terapêutico de uma “droga” qualquer é o cálculo racional que valoriza os “benefícios” e censura os “riscos” envolvidos em tais usos, sendo as “drogas” valorizadas conforme produzam efeitos clinicamente “desejados”. O problema, no entanto, é triplo: em primeiro lugar, os efeitos clinicamente “desejados” não são auto-evidentes, sendo sempre necessário não só indagar desejados para quem, como também desejados a partir de que critérios; em segundo lugar, mesmo aceitando que a relação predominante deve ser a do cálculo racional, é tremendamente difícil estimar com precisão as relações de risco/benefício envolvidas no consumo de “drogas”; finalmente, os efeitos de uma “droga” qualquer nunca se reduzem aos efeitos “desejáveis” dessa “droga”: do ponto de vista das relações químicas consideradas em sentido estrito, não existem alguns efeitos que seriam “desejáveis” e outros que seriam “colaterais”, “secundários”, “adversos”, etc., mas apenas e tão somente efeitos... A questão é que a adjetivação dos efeitos só ocorre a partir do momento em que critérios normativos passam a se impor e servir de referência para as distinções dos efeitos, mas isso já é toda uma outra dimensão que não está inscrita nas propriedades químicas das “drogas”.