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A fisiopatologia da DAI é baseada no conhecimento da função de barreira da pele que, neste caso, é a exposição crônica a umidade que envolve a presença de substâncias químicas irritantes que entram em contato com a pele do paciente associada à duração e frequência de exposição a esses componentes (GRAY et al., 2011; GRAY et al., 2007).

FIGURA 4: FISIOPATOLOGIA DA DAI

Fonte: GRAY, M. et al. Associated with incontinence dermatitis. A consensus on the subject. Journal Wound Ostomy Continence Nursing. v. 34, n. 1, p. 45-54, 2007.

O principal fator de risco para o desenvolvimento da DAI é a incontinência devido aos efeitos nocivos da urina e fezes para a pele. Com relação à incontinência urinária, esta exposição prolongada e/ou repetida causa hiper hidratação da pele, isto porque a uréia proveniente da urina é convertida em amônia por bactérias que eleva o pH da pele, tornando-o alcalino e diminuindo a tolerância contra fricção, isto ocorre especialmente em conjunto com incontinência fecal associado a oclusão pelo uso de fraldas, causando

uma fricção maior (atrito entre a pele e as roupas, lençóis e fralda) (JUNKIN; SELEKOF, 2007; FERNANDES et al., 2008; GRAY et al., 2012).

Quando ocorre a incontinência fecal essa também é muito danosa, visto que as enzimas e bactérias intestinais podem enfraquecer a integridade do tecido e causar lesão. Essa lesão advém pela presença de enzimas digestivas (lipases e proteases), que tem sua atividade aumentada na presença de pH alcalino, ocorrendo a lise da ceratina do estrato córneo. Com relação à consistência das fezes, as líquidas entram em contato com uma superfície maior da pele e está associada a maior quantidade de irritantes (sais biliares e lipases pancreáticas), associada à falta de absorção de nutrientes, comprometendo a nutrição do paciente, levando a um maior risco de DAI em pacientes internados (GRAY et al., 2011; BUCKINGHAM et al., 1986).

Outro fator está relacionado com a frequência e qualidade da limpeza. As trocas frequentes, com excesso de força mecânica para higienização e o uso de agentes químicos irritantes como sabonetes, óleos, desodorantes, pomadas e talcos, podem causar mais irritação na pele, pois têm efeito alcalino, aumentando a hidratação e maceração da pele. Já as poucas trocas expõem o paciente a umidade excessiva e a ação das enzimas (FERNANDES et al., 2008).

Deste modo, ocorre o desequilíbrio da PTEA, ou seja, do movimento da água no estrato córneo, sendo que o baixo movimento da água indica seu movimento lento no estrato córneo e umidade eficiente e o alto movimento da água, leva a função de barreira comprometida. Este processo ocorre quando há desordem da estrutura dos lipídios que se inicia após contato da pele com irritantes (GRAY, 2010).

Também a alteração do pH da pele para alcalino favorece a colonização de fungos e bactérias presentes na flora da pele e nas fezes. A infecção que pode ocorrer frequentemente está associada à Candida albicans, ou bactérias do tipo Bacillos faecallis, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus coagulase negativos e Streptococcus. Apesar de inúmeras bactérias terem sido implicadas no desenvolvimento da dermatite, a mais comum é a infecção pela Candida albicans que entre 48 (quarenta e oito) e 72 (setenta e duas) horas já está presente, pois tem a capacidade de penetrar a barreira epidérmica por liberação de queratinases (FERNANDES et al., 2008; GRAY, 2010).

A utilização frequente de fraldas, também ocasiona aumento da temperatura da pele, ocorrendo à vasodilatação com inflamação e aumento da umidade local, com consequente maceração da pele. Apesar da utilização de fraldas descartáveis, o seu uso por si só, raramente está implicado no desenvolvimento da DAI, pois houve grande evolução na confecção das mesmas, porém o excesso de fricção entre áreas da pele com a fralda durante os movimentos é fator predisponente para DAI (FERNANDES et al., 2008; DAVIS et al.,1989).

Os pacientes internados em ambiente hospitalar necessitam de proteção contra os fatores de risco descritos, assim é necessário reconhecer os pacientes susceptíveis ao desenvolvimento da DAI (DOMANSKY; BORGES, 2014).

Brown e Sears (1993) identificaram os fatores de risco, agrupando-os em três categorias: tolerância tecidual, região perineal e capacidade de ir ao banheiro (mobilidade).

A primeira categoria, “a tolerância tecidual”, relaciona-se com idade avançada, mau estado de saúde, desnutrição, redução na oxigenação ou perfusão e aumento na temperatura corporal. Indivíduos com idade avançada apresentam diminuição da elasticidade, na textura, taxa de substituição de células, processo de cicatrização, redução da sensibilidade e circulação periférica que podem estar associadas a DAI. O estado de saúde dos pacientes também interfere no problema. Aqueles indivíduos com de doenças crônicas estão mais propensos a adquirir lesões (BROWN; SEARS, 1993; BROWN, 1995).

A nutrição prejudicada tende a propiciar o desenvolvimento de lesões e a prejudicar a cicatrização da pele, de forma que o tecido adiposo é pouco vascularizado e não é resistente a pressão, assim como o tecido subnutrido é mais susceptível a romper. Com relação à perfusão, a pressão arterial diminuída está relacionada à má circulação periférica e consequente diminuição da perfusão tecidual. E o aumento da temperatura corporal pode ocorrer por mudanças nos fatores intrínsecos ou pela utilização de dispositivos de contenção como fraldas, roupas de cama ou de vestuário, que alteram o pH e potencializam a ação dos agentes etiológicos, hiper-hidratam a região acometida (BROWN; SEARS, 1993; BROWN, 1995; BLISS et al., 2007).

A segunda categoria denominada “região perineal” ou região acometida pela incontinência é prejudicada pela presença de incontinência urinária e/ou fecal, volume e frequência, presença de atrito mecânico, utilização de agentes irritantes alergênicos (sabões e produtos de limpeza), alteração da hidratação da pele e do pH, presença de enzimas fecais e outros microrganismos. Sabe- se que a umidade provoca aumento de microrganismos, atrito da pele e da permeabilidade da pele. A higienização compromete a pele não só pela fricção, mas pelo uso de produtos inadequados que possuem pH alcalino, que é considerado fator de risco (BROWN; SEARS, 1993; BROWN, 1995; BLISS et al., 2007).

A terceira categoria consiste na “capacidade de ir ao banheiro”. Esta é influenciada pela mobilidade, pela percepção sensorial e cognitiva do paciente. Esta capacidade é dificultada pela diminuição da mobilidade, déficit na percepção sensorial como paralisia, plegia ou paresia e diminuição do estado cognitivo, como o nível de consciência diminuído (BROWN; SEARS, 1993; BROWN, 1995).