Alguns fatores foram apontados como elementos que favorecem a condução dos casos, dentre os quais, destaca-se a existência de recursos afetivos e materiais de suporte e a motivação dos usuários para o tratamento.
Antes de discutir esses aspectos, é necessário ressaltar que a droga de uso não foi considerada um fator relevante em si, mas que deve ser considerada no contexto de vida de cada sujeito, buscando compreender o que ela representa para ele, a intensidade e forma do uso e os prejuízos físicos, sociais e ocupacionais dela decorrentes. Entretanto, houve relatos de que a compulsão provocada pelo crack, associada à exposição do usuário a um contexto de fácil acesso a droga, seja um agravante.
O que eu acho difícil na clínica do crack é a fissura, prejudica o tratamento. [...] Uma outra questão é que as pessoas muitas vezes estão num local muito propenso ao uso. Alguns pacientes que eu acompanho, usuários de crack, eles falam: “a boca é na frente da minha casa” (P3).
Acho que os que têm menos adesão são os usuários de crack, mas se você for olhar, a maioria dos pacientes que estão em PD, são usuários de crack. Mas acho que eles têm mais dificuldade de adesão por conta da própria compulsão (P9).
O usuário de crack que tem uma trajetória de não tanta perda, o modelo se sustenta bem. Agora aquele que não chega em lugar nenhum, ele também não chega aqui. A não ser via SAMU e aí você tem que levar para uma urgência clínica e nem sempre da urgência clínica ele quer vir. Se a gente trabalha com um quantum de desejo, do querer, às vezes ele se recusa (P1).
Para um dos entrevistados, os casos em que a droga de uso é preferencialmente o
tinner são igualmente difíceis:
Para mim, quando chega um usuário de tinner, eu falo: “Ai meu Deus, me ilumina!” Eu acho que é o mais complicado (P2).
O “grau de dependência menor”, associado a outros fatores também apareceu como um fator que pode facilitar a adesão ao serviço e a condução dos casos.
Eu já percebi que quem tem maior sucesso de tratamento são aqueles que têm grau de dependência menor, aqueles que conseguem ficar mais de um dia sem usar, aqueles que tem estrutura familiar... Os que tem menos condições financeiras, eu acho que tem mais dificuldade de aderir ao tratamento (P8).
Houve um consenso entre os profissionais entrevistados de que não é possível definir o perfil do usuário que adere ou se beneficia mais do tratamento, entretanto,
Eles são diferentes, até porque a droga é diferente, busca drogas por outro motivo. Aquele que busca a droga por determinado motivo e que a gente consegue ofertar uma escuta para que essa questão que ele tinha de vínculo com a droga caia, esses vão se beneficiar. Eu acho que a gente acolhe sim muitos casos muito diversos. Às vezes morador de rua abandonado sem ninguém até aquele com família, estruturadinho. Obviamente aquele que tem família estruturada, suporte, vai se beneficiar mais do que aquele que está perdido na vida (P1). Outro fator, portanto, identificado como facilitador são os laços sociais, não só com família, mas também com religião.
Eu tenho percebido que paciente que tem um vínculo, uma adesão a qualquer serviço, qualquer instituição religiosa, ligada com a espiritualidade, eles tendem a ter resultados melhores. [...] Então essa coisa da religião, da espiritualidade, não precisa ser religião, um grupo, porque também acaba sendo um vínculo social que ele tem fora do serviço. Eu acho que eles têm, pelo menos é o que eu vejo, é a minha experiência, melhores possibilidades. Agora, quando o paciente não quer, por mais que você fale, incentive, converse com a família... Então, tem que esperar a hora que ele fala: “é agora”. O negócio vai. Às vezes, essa hora chega e vai mesmo, deslancha. Às vezes do nada, é engraçado! (P2).
O desejo do usuário em engajar-se no tratamento apareceu como fator determinante, o que se verificou também através das falas de outros profissionais:
O que eu observo é que vai muito desse viés da demanda, quando o paciente tem desejo, quer mudar, independente da substância, ele vai, caminha (P5).
Casos que mais se beneficiam são aqueles que são pacientes motivados mesmo porque grande parte é a família [quem demanda]. Muitas vezes, essa demanda de tratamento não parte do paciente. Muitas vezes, o processo é longo de responsabilização. Então, realmente, o prognóstico é péssimo para a grande maioria, índice baixíssimo de recuperação. Alto índice de abandono. Mas, eu acho que os casos que mais se beneficiam são aqueles que realmente estão motivados (P4).
Eu acho que independente da droga, assim, a maioria é usuário de álcool. Crack tem chegado e eu já atendi casos de pacientes que usam crack, cocaína, que conseguiram uma recuperação, pelo menos estão em processo, né? Você percebe que é quando a pessoa está realmente motivada, que busca fora daqui começar a trabalhar, estudar, muda a rotina, muda os amigos, tem que mudar um monte de coisa, os lugares que frequenta. E aí, consegue sustentar isso tudo quem está realmente envolvido, quem tem normalmente suporte da família ou alguém que está ali por ele. Então, eu vejo que a recuperação acontece nesses casos (P4).
Usuários entrevistados também salientaram a motivação para o tratamento como fator decisivo e acrescentaram que o apoio do Técnico de Referência, o ambiente amistoso, a maior flexibilidade das regras de convivência e a garantia de atendimento psicológico, medicamentoso também favoreciam sua adesão. Não ter que afastar-se do convívio social também foi apontado como fator facilitador, uma vez que possibilita refazer os vínculos sociais à medida que o tratamento avança. Um deles considerou que as oficinas no CAPS ad tem um caráter criativo que contribui para melhorar sua auto-estima e socialização, mas isso não foi consenso. Conforme apontou um outro usuário:
Primeiro é o querer fazer o tratamento. Segundo, o ambiente de recuperação, ambiente protegido. As comunidades são nove meses. Tem a desintoxicação, conscientização e reabilitação psicossocial. Aqui, tem a desintoxicação, ótimo, o corpo precisa disso. Conscientização. Grupos que o Fulano faz ajudam a criar estratégias de recaída, com certeza, ajuda uns aos outros. As atividades artesanais servem para uns, mas não servem para outros. Para mim, não servem, eu não tenho paciência para artesanato. Eu gosto mais das trocas de experiências. Gosto de contar com minha técnica de referência. Todos os profissionais são muito bons, são preocupados conosco. Isso é muito bom porque a gente se sente acolhido. Todos que chegam pela primeira vez, chegam carentes, com o passar do tempo, as pessoas vão melhorando (U3).
A motivação mostrou-se reconhecida como “um querer” ou “um desejo” inerente ao sujeito, diante da ausência da qual, pouco ou nada se pode fazer. Embora outros fatores tenham sido igualmente mencionados como variáveis facilitadoras - suporte familiar, religioso, financeiro, terapêutico - a questão da motivação para o tratamento merece ser problematizada aqui. Essa questão apareceu quase como um consenso naturalizado de que há um contingente de pessoas que constituem-se em um refugo da produção, ou seja, não respondem aos padrões de qualidade pré-definidos ou não se dispõe de recursos para manejar sua dificuldade de adesão ao tratamento.
Mas o que seria afinal motivação? A motivação depende da pessoa? Revuz, Noël e Durrive (2010, p. 224) apontam que motivação “é uma palavra que designa de forma um pouco abrupta o fato de que as pessoas tem vontade de fazer alguma coisa e aí colocam energia. Ou de que o sujeito é regido de maneira mais ou menos mediatizada por estímulos”.
Para os autores, ao tomar o conceito de motivação desse ponto de vista estritamente orgânico, não se considera o papel que a sociedade, a história e a política exercem na construção do desejo e autonomia das pessoas.
Schwartz, Durrive e Duc (2010d, p.196) acrescentam que uma forma de neutralização de algo colocado como problema, dos valores relacionados com a atividade, “é fazer da motivação uma espécie de característica psicológica interna à pessoa, sem ver que atrás da motivação há uma ligação entre as pessoas e os meios que elas têm para viver a vida e para exercer sua atividade”. Sendo assim, a motivação não depende unicamente da pessoa, mas do meio que ela tem para agir, onde a fazem agir, ou seja, “tem a ver com o meio, coloca questões tanto para pessoa quanto para o meio com o qual ela está confrontada”. A motivação está, portanto, na escolha - difícil de fazer - entre o uso por de si por si e pelos outros.
Do ponto de vista do trabalho, a motivação para o tratamento parece ser identificada como uma variável inerente a um objeto de trabalho que - não se deve esquecer - é um outro sujeito em toda sua complexidade sócio-histórica. Pode-se dizer que essa variável interfere na gestão da atividade clínica à medida que permite certo nível de antecipação sobre os resultados da produção.
Refletir sobre a motivação do ponto de vista da atividade permite compreendê-la como uma variável mais difícil de ser gerida, entretanto, permite indagar: qual a instrumentalidade necessária para essa gestão?
Diante dessa questão, outras se colocam: Quem define o que é ser melhor? A própria pessoa? A sociedade? Com que direito? Em nome de quais interesses? Que tipos de abordagens estão disponíveis? Que tipo de pessoas se quer? Todas essas questões remetem ao domínio da Bioética, disciplina que se ocupa da ética com a vida nas práticas clínicas e de pesquisa. Não se trata aqui de negar seus avanços no que se refere a respeitar o direito do paciente de decidir sobre aderir ou não ao tratamento, embora, ao considerar que um dos efeitos do uso da droga seja a perturbação da vontade, cabe questionar até que ponto essa autonomia seja genuína. Nem tampouco trata-se de, tendo a abstinência como objetivo a longo prazo, tentar manipular o sujeito para favorecer sua adesão a um projeto que é socialmente determinado. Ao contrário, uma postura do técnico de referência, no viés da Redução de Danos, pode colaborar com a construção da autonomia do usuário à medida que
favorece seu protagonismo na construção do próprio projeto terapêutico. Essa postura foi resumida por um profissional da seguinte forma:
Vou estar do seu lado e tentar construir com você alguma coisa para que você tenha o mínimo de danos possível. Se você optar por usar, se for essa sua opção, que pelo menos você saiba sobre como se proteger, os riscos que você está correndo, para que você possa fazer a escolha de forma consciente. Saber os riscos que você tá tendo. Se mudar de ideia, a gente vai estar do seu lado, construir outro projeto (P9).
Essa postura não funcionaria como um suporte na difícil escolha do usuário entre o uso de si por si e pelos outros, respeitando sua autonomia na gestão da própria vida? Se não for assim, a relação terapêutica não consistiria numa violência, para usar os termos de Basaglia (1991), através de atos terapêuticos que pretendem resolver conflitos sociais através da adaptação do sujeito à norma?
Houve verbalizações que apontaram os limites do modelo de Redução de Danos para lidar com casos mais graves, entretanto,
Na prática você vê que é possível. Tem quem consegue optar por continuar fazendo uso da substância, mas que consegue construir esses laços, né? [com trabalho e rede social] E aí, essa questão de você respeitar o desejo do outro, resistir à vontade de dizer: “Se você tá tão bem, por que você não para?” (risos), mas você vê que funciona (P9).