No contexto da reforma psiquiátrica brasileira, a substituição progressiva dos hospitais psiquiátricos depende diretamente da construção e fortalecimento de uma rede de serviços substitutivos de caráter territorial, integral e intersetorial.
Os princípios que orientam as políticas públicas de saúde mental estão inseridos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Dessa forma, a criação de redes de serviços e ações deve ser regionalizada e hierarquizada, em níveis de complexidade crescente, tendo direção única em cada esfera de governo: federal, municipal e estadual. Deve ainda seguir princípios como universalidade, equidade e integralidade.
Figura 3: Estratégia CAPS Fonte: Ramos, 2010, p. 1
O CAPS destaca-se na FIG.3 como um equipamento central, com função gestora, ordenadora e clínica da rede de cuidados. Para Ramos (2010), no processo de implantação da rede, o CAPS é entendido como uma “semente” que, ao longo do tempo, dará origem à rede territorial de saúde mental. Trata-se de um tempo variável que se estende entre um marco de partida (α) e um de chegada (ω) que não podem ser definidos de antemão porque a rede é dinâmica e está constantemente em transformação (RAMOS, 2010).
Os CAPS foram instituídos pela Portaria 224/MS (BRASIL, 1992) que os define como:
Os NAPS/CAPS são unidades de saúde locais/regionalizadas, que contam com uma população adstrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar, em um ou dois turnos de 4 horas, por equipe multiprofissional. Os NAPS/CAPS podem constituir-se também em porta de entrada da rede de serviços para as ações relativas à saúde mental, considerando sua característica de unidade de saúde local e regionalizada (BRASIL, 1992).
Atualmente, os CAPS são regulamentados pela Portaria 336/MS (BRASIL, 2002), a qual amplia sua abrangência e complexidade considerando-o como um equipamento da rede que atende prioritariamente transtornos mentais severos e persistentes, de modo intensivo, semi-intensivo e ambulatorial, segundo a lógica do território, além de supervisionar, organizar e regular os demais serviços de saúde mental. Dessa forma, pretende-se substituir o
modelo hospitalocêntrico, evitando internações e favorecendo o exercício da cidadania e da inclusão social dos indivíduos e suas famílias.
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2005b), o CAPS deve oferecer apoio matricial, o que “é completamente diferente da lógica do encaminhamento ou da referência e contra-referência no sentido estrito porque significa a responsabilidade compartilhada dos casos”.
Conforme Ramos (2010), o projeto consiste em que, com o tempo, essa função ordenadora do CAPS seja transferida para a rede especializada, através da criação de um conselho gestor, composto por representantes do CAPS ad (álcool e drogas), CAPS III (24 horas), CAPS i (infantil), Leitos Psiquiátricos em Hospital Geral, Emergência Psiquiátrica em Hospital Geral e Ambulatório, todos com mandato clínico. A rede especializada deveria trabalhar de forma articulada com outros equipamentos tanto do setor saúde, quanto de setores da assistência social e educação, prevendo a criação de uma rede intersetorial. Do setor saúde fariam parte, principalmente, a Estratégia Saúde da Família, o Núcleo de Apoio Saúde da Família e o Hospital Geral. De outros setores, fariam parte os Serviços Residenciais Terapêuticos, os Núcleos de Trabalho e Geração de Renda e os Centros de Lazer e Cultura.
Observa-se, ainda na FIG.3, que este modelo de atenção em rede prescinde do Hospital Psiquiátrico e da Comunidade Terapêutica para o tratamento de usuários de álcool e drogas, embora esses equipamentos, na prática, ainda sejam estratégias de cuidado centrais em alguns municípios. Nesses casos, o autor substituiu a metáfora da semente pela de uma larva, um “organismo” mais complexo cujas “células” iniciais não se restringem apenas ao CAPS, mas incluem também as equipes de saúde da família, o ambulatório especializado, os leitos de atenção integral de retaguarda e o serviço residencial terapêutico. Sua tarefa é a de “infectar” o sistema hospitalocêntrico, desconstruindo (absorvendo) o sistema hospitalar/manicomial pré‐existente e transformando-o, por um processo de metamorfose, na rede territorial de saúde mental, conforme mostra a FIG.4:
Fig 4: Módulo Territorial Fonte: Ramos, 2010, p.5
Atualmente, a Portaria 3088 (2011c) prevê que a Rede de Atenção Psicossocial deve ser articulada a partir de sete eixos:
Atenção Básica: Unidade Básica de Saúde, Núcleo de Apoio Saúde da Família, Saúde da Família, Consultório de Rua, Atenção Residencial de Caráter Transitório, Centro de Convivência;
Atenção Psicossocial Especializada: CAPS I, II ou III; CAPS ad; CAPS i;
Atenção de Urgência e Emergência: SAMU 192, Sala de Estabilização, UPA 24 horas; Pronto-socorro em hospital geral;
Atenção Residencial de Caráter Transitório: unidades de acolhimento adulto e infanto- juvenil; Comunidades Terapêuticas;
Atenção Hospitalar: Enfermaria em Hospital Geral; Serviço Hospitalar de Referência para Atenção às pessoas com sofrimento ou transtorno mental;
Estratégias de Desinstitucionalização: Serviço Residencial Terapêutico, Programa de Volta para Casa e
Reabilitação Psicossocial: iniciativas de geração de trabalho e renda/empreendimentos solidários/cooperativas sociais.
Se por um lado essa portaria se constitui como um avanço ao instituir as diretrizes para consolidação da rede, por outro lado, pode ser considerada também como um retrocesso político ao não deixar claro de que se trata Serviço Hospitalar de Referência para atenção às pessoas com sofrimento ou transtorno mental. Não seria esse um outro nome para o Hospital Psiquiátrico? Além disso, oferece abertura para a privatização do sistema público de saúde com a inclusão das Comunidades Terapêuticas, espaços fechados que contrariam os princípios essenciais da reforma psiquiátrica.
Deve-se considerar que “uma rede, no entanto, é maiordo que o conjunto dos serviços de saúde mental do município” a medida que pressupõe a presença de um movimento permanente, direcionado para a ocupação de outros espaços da cidade capazes de potencializar emancipação das pessoas com transtornos mentais e com necessidade decorrentes do uso de álcool e outras drogas (BRASIL, 2005b).
A partir dos dados estatísticos apresentados pelo Ministério da Saúde (2012b), verificou-se que, em trinta anos, houve avanços substanciais em termos quantitativos na construção dessa rede. Constatou-se um aumento significativo do acesso à atenção em saúde mental, com forte participação da atenção básica e de ações intersetoriais como a inclusão social pelo trabalho, assistência social e promoção de direitos. Atualmente, conta-se com 1742 CAPS no Brasil, o que representa mais de 60% da cobertura, se for considerado um CAPS para 100000 hab. Observa-se ainda um aumento considerável da área territorial referenciada aos CAPS desde 2002, conforme se observa na FIG.5:
Figura 5: Cobertura por município dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) ao final de 2002 e ao final de 2011(parâmetro de 1 CAPS para cada 100.000 habitantes) Fonte:Brasil, 2012b, p.10
Os CAPS podem apresentar-se em graus de complexidade I, II e III, dependendo da abrangência territorial (BRASIL, 2011d; 2012b):
CAPS I – atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes e também com