O Modelo de Redução de Danos (RD) merece um maior aprofundamento por se constituir, atualmente, como eixo orientador das políticas de tratamento dos usuários de álcool e outras drogas no Brasil.
A RD surgiu na Inglaterra, em 1926, mas as primeiras sistematizações ocorreram na Holanda, nos anos de 1980, como forma de prevenir AIDS e Hepatite em usuários de drogas injetáveis. Desviat (2008) descreve que, diante da epidemia de AIDS entre usuários de drogas injetáveis, a Holanda assumiu uma postura de reduzir esses riscos quando não fosse possível “curar” a dependência. Essa redução se deu por meio de atendimentos médicos e sociais. O programa envolvia oferecer assistência social aos dependentes com problemas de moradia, econômicos e legais e, em termos sanitários, fornecia-se exames médicos regulares, distribuía-se metadona, anticoncepcionais e trocava-se agulhas e seringas. O autor destaca que a iniciativa era levar o tratamento ao local onde os usuários viviam ou se reuniam ao invés de esperar que eles mesmos procurassem os centros especializados.
No Brasil, a implementação da RD teve início com a primeira tentativa de efetuar troca de seringas, em 1989, em Santos, SP. Na época, tal política foi criticada e proibida, mas atualmente é reconhecida como uma importante estratégia de ação em saúde pública (BRASIL, 2001b).
Em contraposição aos modelos centrados na abstinência, a RD propõe discutir formas de uso controlado e com o menor risco possível, oferecendo uma escuta que considere o sujeito e suas necessidades e favoreça seu protagonismo na elaboração de projetos de vida. Além disso, trata-se de um modelo que aceita a inevitabilidade de certo nível de consumo de drogas na sociedade e enfatiza a cooperação intersetorial para o tratamento e prevenção (BRASIL, 2001b).
A Rede Brasileira de Redução de Danos (Reduc) compreende a toxicomania e outros problemas decorrentes ou associados ao uso de substâncias como sendo de natureza biopsicossocial, o que os leva a criticar o uso do termo “dependência química” por considerá- lo essencialmente reducionista. A Reduc entende o conceito de RD menos como uma série de diretrizes específicas para condutas no atendimento a toxicômanos e mais como postura em relação aos inúmeros problemas relacionados à maneira como a sociedade vem abordando a questão das drogas (MACRAE; GORGULHO, 2003).
De acordo com a Política do Ministério da Saúde para Atenção Integral a usuários de álcool e outras drogas, “a lógica da redução de danos contempla um conjunto de medidas de saúde que buscam minimizar as consequências do uso e da dependência de substâncias psicoativas, bem como diminuir o risco de infecção por hepatites e HIV” (BRASIL, 2003, p. 34).
A Redução de Danos se oferece como um método (no sentido de methodos, caminho) e, portanto, não excludente de outros. Mas, vemos também que o método está vinculado à direção do tratamento e, aqui, tratar significa aumentar o grau de liberdade, de co- responsabilidade daquele que está se tratando. Implica, por outro lado, o estabelecimento de vínculo com os profissionais, que também passam a ser co-responsáveis pelos caminhos a serem construídos pela vida daquele usuário, pelas muitas vidas que a ele se ligam e pelas que nele se expressam (BRASIL, 2003, p.10).
A RD, enquanto estratégia, para ter a eficácia desejada, deve ser operada em inter- ações, “promovendo o aumento de superfície de contato, criando pontos de referência, viabilizando o acesso e o acolhimento, adscrevendo a clientela e qualificando a demanda, multiplicando as possibilidades de enfrentamento ao problema” (BRASIL, 2003, p. 10-11).
Por ter uma perspectiva clínico-política, a Redução de Danos remete a ações no território, construindo redes sociais de suporte com ênfase em recursos não repressivos. “Isto se dá por meio do estabelecimento de vínculos, da construção da co-responsabilidade e de uma perspectiva ampliada da clínica, transformando os serviços em locais de acolhimento e enfrentamento coletivo das situações ligadas ao problema” (BRASIL, 2003, p.11).
Esse modelo pressupõe uma articulação com outras diretrizes do cuidado: a intersetorialidade, a atenção integral que inclui prevenção, promoção e proteção à saúde dos usuários, modelo de atenção focados em CAPS e rede assistencial de atenção básica, rede hospitalar não psiquiátrica e programas de suporte e reintegração social; controle de entorpecentes e substâncias que produzem dependência física ou psíquica, e de precursores – padronização de serviços de atenção à dependência de álcool e outras drogas (BRASIL, 2003).
Pensar em redução de danos é pensar num modo de lidar com os riscos que não signifique abrir mão de nossos conhecimentos técnico, clínico e epidemiológico e, concomitantemente, não signifique o aprisionamento da vida em mecanismos disciplinares e higienistas (CAMPOS; BARROS; CASTRO, 2004, p. 747-748).
Do ponto de vista da comunidade científica, identificou-se posicionamentos diversos em relação à RD.
Para Carlini-Marlatt, Requião e Stachon (2003), cinco pontos devem ser enfatizados quando se define redução de danos:
Constitui-se numa alternativa de saúde pública para os modelos criminal e de doença; Reconhece a abstinência do uso de substâncias psicoativas como ideal, mas aceita
alternativas intermediárias;
Caracteriza-se como uma abordagem que incentiva e incorpora a participação daqueles que sofrem com o abuso dessas substâncias (abordagem de baixo para cima); baseia-se no pragmatismo empático, em oposição ao idealismo moralista e
promove acesso a serviços de saúde de baixa exigência.
Os autores demonstraram rejeitar a identificação de RD com legalização de drogas ilegais, defendendo a inclusão de drogas legalizadas na sua abordagem (como álcool e tabaco) e criticando tentativas de incluir ações de RD em grupos sociais que não se ajustam à abordagem, como é o caso de alunos do primeiro ciclo do ensino fundamental, grupo de baixo risco de uso de substâncias, ou mensagens veiculadas universalmente via meios de comunicação de massa.
Moreira e Silveira (2003), por outro lado, não só assumem a RD como um paradigma que orienta suas práticas assistenciais e de pesquisa, como chamam atenção para a necessidade de descriminilização das drogas. Colocam-se frontalmente contra intervenções coercitivas junto a usuários, como a “justiça terapêutica”. Defendem a inserção da disciplina de RD nos currículos de formação de especialistas e a necessidade de definir estratégias de RD acerca do impacto social causado pela vinculação de informações distorcidas e tendenciosas junto à mídia. Para os autores, o movimento da RD apresenta como objetivos gerais desenvolver estratégias de prevenção nos vários níveis – primário, secundário e terciário – bem como todas as intervenções de atendimento ao usuário, incluindo tratamento e reinserção social, ou seja:
evitar, se possível, que as pessoas se envolvam com o uso de substâncias psicoativas; se isto não for possível, evitar o envolvimento precoce com o uso de drogas,
retardando-o ao máximo;
para aqueles que já se envolveram, ajudá-los a evitar que se tornem dependentes; para aqueles que já se tornaram dependentes, oferecer os melhores meios para que
e se, apesar de todos os esforços, eles continuarem a consumir drogas, orientá-los para que o façam da maneira menos prejudicial possível.
Já para Carlini (2003) e Ribeiro e Laranjeiras (2003), a RD só deve ser considerada como uma estratégia de prevenção terciária, em conformidade com órgãos internacionais. Os autores reconheceram admiti-la apenas como estratégia aplicada em uma etapa inicial e/ou intermediária dentro do tratamento formal, cuja meta ideal deve ser sempre a abstinência. Dessa forma, Carlini (2003, p.337) salienta que o desenvolvimento de programas de RD “deve ter suas ações exercidas no próprio ambiente frequentado pelos usuários de drogas; e deve atingir ambientes de profunda exclusão social, exatamente o local onde se encontram os usuários fim de linha ou com comprometimento grave”.
Estima-se que os tipos de danos que podem estar relacionados ao uso de drogas são de ordens diversas. Por exemplo, o uso de álcool e barbitúricos pode acarretar danos hepáticos e cerebrais. Outros danos podem estar relacionados às formas como são utilizados, como no caso de compartilhamento de seringas para uso de heroína ou cocaína injetável, que predispõe a infecções por HIV, hepatite B ou C. Pode-se citar também casos de laringoespasmo, um dano associado às drogas de aspiração, como aerossóis. Existem, ainda, os danos relacionados com o contexto onde a droga é usada, como, por exemplo, acidentes automobilísticos associados ao comportamento de beber e dirigir ou de homicídios devido à proximidade com o tráfico (DIAS et al, 2003, p.344).
Na perspectiva de reduzir danos sem a exigência da abstinência, Carlini (2003) aponta algumas ações de saúde a serem implementadas a partir desse modelo:
criar programa de troca ou doação de seringas;
escolher (sorteio) um motorista para manter-se sóbrio e servir bebidas em copos e recipientes que não sejam de vidro, em casos de bares;
indicar o uso de adesivos de nicotina para fumantes e instituir tratamentos de manutenção ou de substituição.
Entretanto, as ações de Redução de Danos devem ir além das ações de saúde, incluindo outras ações que visem (CARLINI, 2003):
à redução de consequências legais (ex.: mudança da lei, diferenciando usuários de traficantes);
à redução de consequências sociais (como as salas para uso de drogas supervisionadas pelo sistema de saúde).
Este último item é o mais controverso. Em outros países existem relatos da criação das salas de injeção e inalação onde o usuário pode usar as drogas adquiridas ilicitamente e verificar a qualidade dessas drogas. Tais salas constituem-se em locais mais protegidos, que evitam que os usuários façam uso em praças ou ruas ou sofram as consequências do uso de drogas de qualidade duvidosa. Para Carlini (2003), esses locais ferem as convenções internacionais, uma vez que instituí-los consistiria em conivência com o crime de posse e uso de drogas, além de encorajamento do tráfico. Entretanto, a terapia de substituição “medicamente supervisionada”, ou seja, de drogas lícitas com prescrição médica, são encorajadas pelo autor, desde com objetivo último de alcançar abstinência. Esse paradoxo evidencia o quanto questões de ordem moral se interpõem no desenvolvimento da ciência.
Dias et al (2003, p. 342) enfatizam que “o tratamento baseado na abstinência para a dependência química funciona e pode ser entendido, por este conceito mais ampliado, como a melhor política de redução de danos”, uma vez que “não existe uso de drogas isento de riscos”. Entretanto, ressaltam que “a recusa do paciente a se tornar abstinente nunca deveria ser motivo para sua exclusão do tratamento”. Deve-se garantir a possibilidade de o paciente adotar objetivos diferentes da própria abstinência. Isso se aplica especialmente aos casos mais graves de co-morbidade associada, falta de apoio social ou dano cerebral decorrente do uso. Nesse sentido, “a posição do profissional de saúde pode ser contrária às substâncias, mas não aos indivíduos que as utilizam” (p. 343).
Destaca-se ainda que já foram descritos na literatura internacional estudos consistentes acerca da evidência de diminuição de compartilhamento de seringas e da eficiência das terapêuticas de substituição, como por exemplo, de benzodiazepínicos para o álcool e de metadona para opiáceos (MALBERGIER; ANDRADE; SCIVOLETTO, 2003). Tais medidas acarretaram diminuição significativa dos custos sociais, como diminuições de prisões e comportamento criminoso, da mortalidade entre dependentes e aumento do emprego (CRUZ; SAAD; FERREIRA, 2003).
No Brasil, as ações de Redução de Danos para a AIDS, iniciadas a partir de 1992, não foram seguidas pelo aumento do consumo de drogas injetáveis ou da contaminação com o HIV e outras doenças de contágio por via venosa como era a preocupação daqueles que se posicionavam contra a estratégia de Redução de Danos. Ao contrário, há evidências da diminuição progressiva da participação do grupo de usuários de drogas injetáveis entre os novos casos de contágio (BRASIL, 2009b, p.130).
Desde que foram implementadas, as estratégias de RD passaram de uma proposta preventiva a uma das bases que fundamentam a assistência a usuários de drogas (CRUZ et al, 2003). Entretanto, em casos de uso excessivo de álcool e outras drogas ainda são necessárias maiores evidências empíricas que comprovem a eficácia do modelo (MALBERGIER; ANDRADE; SAVOLETTO, 2003).
Finalmente, conclui-se que há divergências nos discursos científicos acerca dos limites da eficácia desse modelo junto aos casos mais graves. O modelo enfrenta ainda desafios de ordem jurídica, uma vez que as políticas de segurança pública, ao considerarem os usuários como criminosos, favorecem seu isolamento e dificultam seu acesso aos serviços de saúde e consequentemente, ações efetivas de tratamento e prevenção.