Liman Tepe

As primeiras tentativas de sistematizar o APH, promovendo a assistência precoce às vítimas de agravos, surgiram na França, na época da Revolução francesa. No ano de 1792, um estudante de medicina chamado Dominique Larrey começou a utilizar carroças no transporte de soldados feridos em conflito, promovendo medidas imediatas de socorro já durante o deslocamento para os hospitais de campanha. Durante esse processo, observou-se os efeitos positivos de tais medidas para o prognóstico dos soldados atendidos (ALBINO; RIGGENBACH, 2004).

Outro destaque na concretização do APH no cenário dos serviços de saúde é o surgimento da Cruz Vermelha Internacional no ano de 1863, como resultado da constante necessidade de atendimento de urgência prestado aos soldados nos campos de batalha. A entidade se destacou nas duas Guerras Mundiais do século XX, realizando atendimento imediato às vitimas dos conflitos. As experiências da Cruz Vermelha demonstraram aos exércitos a importância de treinar os soldados para realizarem medidas simples junto aos feridos antes da chegada do socorro especializado, visto que, isso demonstrava ter um impacto significativo na redução da mortalidade e das possíveis sequelas (RAMOS; SANNA, 2005).

Porém, médicos franceses constataram, em 1960, que havia uma discrepância entre o atendimento hospitalar e o pré-hospitalar, no que se refere ao aparato tecnológico e aos recursos terapêuticos disponíveis para pacientes e equipe de saúde. A partir dessa constatação, foi criado o SAMU francês, como estratégia de deslocar profissionais médicos e tecnologias para o local onde aconteciam as ocorrências, propiciando assistência de qualidade até a chegada ao hospital (CAMPOS, 2005).

Paralelamente, a experiência com resgate aéreo por meio de helicópteros equipados como Unidades de Terapia Intensiva (UTI) móveis durante a guerra no Vietnã, demonstrou que nos Estados Unidos os índices de mortalidade dos soldados feridos em campo de batalha reduziam para cerca de 1% nos casos aos quais eram prestados cuidados imediatos durante o transporte até o hospital. Isso foi crucial na sensibilização das autoridades americanas, intentando-se idealizar e implantar um serviço de resgate em todo o país (ALBINO; RIGGENBACH, 2004).

Diante disso, em 1966, foi desenvolvido o Sistema de Urgências Médicas para servir como proposta de atendimento pré-hospitalar aos acidentados em rodovias federais dos Estados Unidos. Consequentemente, em 1968, houve a centralização de todas as chamadas de emergência através do número 911. O sistema americano difere do francês por não restringir o

atendimento ao médico, acrescentando quatro outras categorias profissionais aos serviços: socorrista, técnico de emergência básica, técnico de emergência intermediário e paramédico (CAMPOS, 2005).

No Brasil, as primeiras iniciativas para estruturação de um serviço de APH tiveram início a partir de 1808, com a chegada da família real portuguesa. O serviço inicialmente implantado seguia o modelo europeu da época, no qual as ambulâncias eram carruagens que se configuravam mais como um sistema de transportes do que um serviço de prestação de cuidados emergenciais (SÃO PAULO, 2001).

A sistematização do serviço de APH começou a materializar-se de fato no Brasil somente em 1893, quando o Senado da República promulgou uma lei estabelecendo o socorro médico em vias públicas e a importação imediata de ambulâncias da Europa. Apesar disso, por muito tempo, o atendimento prestado por este sistema ficou restrito a existência de ambulâncias equipadas com um condutor e dispondo apenas de espaço para exercer a função de transportar os pacientes até o hospital mais próximo. Somente em 1910, no Estado de São Paulo, esta realidade começa a ser desconstruída, quando um decreto obriga a presença de médicos no local de incêndios e outros acidentes (RAMOS; SANNA, 2005).

Diversos eventos merecem destaque durante a construção histórica dos serviços de APH no Brasil. Porém, os Estados do Rio de Janeiro e de São Paulo, por caracterizarem-se como as duas maiores concentrações urbanas do país, foram pioneiros na implantação e inovação dos serviços de resgate.

Em São Paulo, foi implantado, em 1976, um serviço de atendimento rodoviário que distribuía ambulâncias com um atendente de primeiros socorros e um motorista ao longo das rodovias estaduais. Em 1980, o estado já contava com o serviço 192 que, devido ao pequeno número de ambulâncias e de profissionais, tornou-se ineficaz e restringiu sua atuação ao transporte de pacientes entre instituições hospitalares. Diante disso, os representantes médicos dos principais prontos socorros de São Paulo desenvolveram um estudo que propôs um sistema de encaminhamentos das vítimas, estabelecendo, pela primeira vez, uma proposta de territorialização dos serviços de urgência e emergência. Portanto, como resultado de um acordo entre Brasil e França em 1989, surge o SAMU-SP com viaturas de UTI’s móveis e helicópteros (RAMOS; SANNA, 2005).

Contudo, foi na cidade do Rio de Janeiro em 1986 que se institui, pela primeira vez, a presença de uma equipe de especialistas em viaturas de resgate no Brasil, através da criação do Grupo de Socorro e Emergência (GSE), vinculado ao Corpo de Bombeiros. O grupo

contava com 19 unidades móveis de terapia intensiva, as quais eram tripuladas por um médico, dois enfermeiros e um motorista, cada (RAMOS; SANNA, 2005).

É importante destacar que o acordo entre Brasil e França para criação do SAMU não restringia a proposta ao estado de São Paulo. No entanto, devido ao contexto onde destacamos a presença de uma rede única de chamadas de resgate (192), mesmo que incipiente, e uma proposta prévia de territorialização, facilitou-se a implantação de uma proposta de serviço nos moldes do SAMU. Tanto que, Curitiba foi a segunda cidade brasileira a contar com o serviço devido ao fato de dispor, previamente, de uma rede de resgate pautada na regulação médica, outra base da dinâmica do SAMU.

Todavia, ao longo da década de 1990, o SAMU foi sendo gradativamente implantado em outros estados brasileiros, em parceria com o Corpo de Bombeiros (SÃO PAULO, 2001). A expansão territorial do SAMU naquela década deve-se, em grande parte, ao acontecimento de alguns eventos que nortearam a formulação das políticas nacionais de atenção às urgências, tais como: em 1993, na cidade de Brasília-DF, aconteceu o Fórum de Discussão para a implantação dos sistemas de urgência; dois anos depois, em 1995, o I Simpósio Internacional de Atenção Pré-Hospitalar Urgência e Trauma realizou-se em Porto Alegre-RS, onde foi idealizada a rede 192 para todo país, denominada inicialmente de Rede Brasileira de Cooperação em Emergência (RBCE); na cidade de Campinas-SP, no ano de 1997, foi realizado o primeiro curso nacional de regulação médica, durante o III Simpósio Internacional de Atenção Pré-Hospitalar às Urgências, promovido pela RBCE (GONÇALVES; RODRIGUES, 2001).

Em 1999, o SAMU foi expandido no Brasil para contemplar também as ambulâncias de suporte básico de vida (RAMOS; SANNA, 2005). A inserção de veículos com menos equipamentos, ao contrário do que possa parecer, significa uma expansão quantitativa e de qualidade do serviço prestado, pois a existência deles no sistema abre espaço para abarcar as demandas provenientes de acidentes de menor gravidade que não necessitavam de equipamentos avançados, mas que requeriam atenção rápida. Conceitualmente, a assistência do SAMU que era exclusivamente de emergências passou a atender urgências e emergências, devendo dispor de viaturas e profissionais específicos para cada uma dessas ocorrências.

É importante destacar que apesar do SAMU brasileiro ter sido estruturado conforme o modelo francês, o seu treinamento foi teoricamente embasado no modelo americano, através das diretrizes do Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) e do Advance Cardiologic Live Support (ACLS) (JARDIM, 2008). A carência de alguns recursos e a necessidade de atender a

realidade brasileira justificou a “mistura” do modelo americano e do francês na gênese do sistema brasileiro.

No ano de 2000, foram desenvolvidas as bases da atual Política Nacional de Atenção às Urgências, durante o IV Congresso Internacional da RBCE realizado na cidade de Goiânia- GO. Porém, o Ministério da Saúde só lançou tal política no âmbito do SUS cerca de três anos depois (DE NEGRI FILHO et al, 2000).

No contexto legislativo, foram criadas as seguintes Portarias: Portaria 814/GM promulgada em 2001 e que dispões sobre a normatização dos serviços de atendimento pré- hospitalar móvel de urgências e sobre os princípios e diretrizes para regulação médica; a Portaria 2.048/GM, lançada em 2002 e que delibera sobre o funcionamento dos serviços de urgência e emergência no âmbito dos estados da federação; a Portaria 1.863/GM, lançada em 2003, que trata da instituição da Política Nacional de Atenção às Urgências,a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão; e a Portaria 1.864/GM também de 2003 e que institui o componente pré-hospitalar móvel da Política Nacional de Atenção às Urgências por intermédio da implantação do SAMU em municípios e regiões de todo o território brasileiro (BRASIL, 2001; 2003).

A Portaria 2.048/GM de 2002 considera o SAMU como um serviço pré-hospitalar móvel que procura chegar precocemente às vítimas de agravos clínicos, cirúrgicos, traumáticos e psiquiátricos. Nesse sentido, tem a responsabilidade de prestar atendimento e transporte adequado em articulação com a rede hierarquizada do SUS e deve funcionar através do serviço de regulação médica e da telemedicina (BRASIL, 2002a).

Em termos práticos, o atendimento no SAMU acontece da seguinte maneira: quando o serviço é acionado através da rede 192, a chamada é atendida inicialmente pelo Técnico Auxiliar de Regulação Médica (TARM), que deve escutar o solicitante, anotar a localização do incidente de forma precisa colhendo dados detalhados, identificar o motivo da chamada e conduzir o caso para o médico regulador. Este, por sua vez, identifica a origem da chamada (via pública, domicílio, prédios comerciais, dentre outros) e o perfil do solicitante (médico, profissionais de saúde não médicos, profissionais de áreas afins ou leigos); essas informações são confrontadas com a gravidade do caso e o médico regulador, com base nesses dados e na territorialização dos serviços de emergência disponíveis no momento, envia o recurso mais apropriado.

Em geral, o médico regulador tem à sua disposição dois tipos de ambulâncias, conforme a gravidade do caso: a de suporte básico de vida e a de suporte avançado de vida. Nas ocorrências mais graves, o médico regulador envia uma viatura de suporte avançado de

vida, que conta com um socorrista condutor, enfermeiro e médico para a realização de procedimentos invasivos e de maior complexidade; esta ambulância está equipada com todos os artefatos de uma UTI móvel. Nas ocasiões de menor gravidade, a regulação envia a viatura de suporte básico de vida, onde estão presentes um socorrista condutor e um técnico de enfermagem, além de um aparato tecnológico básico para a realização de manobras de caráter não invasivo (BRASIL, 2002a).

Ao chegar à cena da ocorrência, a equipe faz uma avaliação geral do local, observando a segurança e o número de vítimas. Em seguida, é feita a avaliação do estado do paciente, realiza-se a prestação dos cuidados necessários e o encaminhamento para o tratamento definitivo. Depois da chegada ao local e durante todo o transporte é mantido contato com o médico regulador que continuará a deliberar sobre as decisões mais apropriadas frente aos recursos disponíveis no momento.

No próximo tópico abordaremos as crises psíquicas frente ao atual modelo de atendimento de urgência proposto pelas políticas públicas de saúde e praticado no âmbito do SAMU. De antemão, destacamos que esse debate está localizado em uma zona conflituosa de interseção entre a política de saúde mental e a política de atenção às urgências, áreas que historicamente estão pautadas em visões de mundo distintas, onde a saúde mental prescinde de considerações sobre o aspecto subjetivo dos fatos, enquanto a atenção às urgências pauta- se, prioritariamente, na avaliação objetiva das ocorrências.