Não é o nosso objetivo mapear toda a produção acadêmica sobre a Reforma Sanitária que incorporou as categorias gramscianas. Pretendemos tão somente identificar especificamente nos trabalhos gerados no Núcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde da Fundação Oswaldo Cruz (NUPES-FIOCRUZ) um esforço de teorizacão baseado no pensamento de Gramsci.
Analisaremos três exemplos desta produção, os ensaios de Fleury Teixeira (1989), Gallo e Nascimento (1989) e Escorel (1989), publicados no ano seguinte da promulgação da Constituição Federal de 1988. Eles buscam claramente incorporar as categorias gramscianas à análise da Reforma Sanitária, procurando uma possibilidade de enfoque das políticas sociais que supere, por um lado, a tradicional visão marxista funcionalista e, por outro, a percepção elitista da mudança na política pública como mera reforma administrativa engendrada no seio da burocracia.
Fleury Teixeira (1989) procura apreender as políticas sociais como resultantes de demandas geradas na sociedade. A resposta a estas demandas, as políticas, tem uma relação com o desenvolvimento do capitalismo em contextos nacionais específicos e com as formas de organização do Estado, ou seja, com o regime político. Estes fatores econômicos, políticos e sociais são, ao mesmo tempo, estruturantes das políticas sociais e por elas influenciados. Ou seja, as políticas são resultantes da correlação de forças, do enfrentamento político das classes sociais, e também a alteram, incidindo sobre a distribuição de riquezas,
alterando padrões morais e culturais e de representação política de
interesses, deixando de ser meramente funcional ao Estado e à dominação de classes.
Seguindo esta linha de pensamento, a autora chega a uma definição de Reforma Sanitária em um sentido mais abrangente que o de simples reforma administrativa na saúde. Leva em conta as implicações políticas, considerando não apenas o jogo de interesses particulares representados na esfera estatal, mas a correlação de forças entre as classes sociais:
A meu ver, o conceito de Reforma Sanitária refere-se a um processo de transformação da norma legal e do aparelho institucional que regulamenta e se responsabiliza pela proteção à saúde dos cidadãos e corresponde a um efetivo deslocamento do poder político em direção às camadas populares, cuja expressão material se concretiza na busca do direito universal à saúde e na criação de um sistema único de serviços sob a égide do Estado (FLEURY TEIXEIRA, 1989, p.39).
Se a Reforma Sanitária corresponde a um deslocamento do poder político em relação às camadas populares, refere-se, portanto, à expansão da cidadania, a uma democratização da sociedade. Formula, assim, a autora dez hipóteses explicativas para a relação Reforma Sanitária/democracia. Estas hipóteses não chegam, neste trabalho a ser testadas, desenvolvidas. Não é a finalidade. O ensaio acaba por se revelar um plano, um roteiro de estudo. Ao longo da formulação das hipóteses, a autora procura incorporar algumas categorias gramscianas, quais sejam, basicamente, hegemonia, guerra de posição, correlação de forças e intelectuais orgânicos.
A gama de temas cobertos nas hipóteses é muito vasta, mas todos se relacionam e convergem para um único objetivo expresso no texto citado no bloco
acima: promover um “efetivo deslocamento do poder político em direção
às camadas populares”. Ou seja, um objetivo de guerra de posição. A política pública é vista, neste sentido, não como conjunto de programas assistenciais destinados a resolver problemas específicos, mas como forma de alterar a hegemonia, mudando a correlação de forças em direção às classes populares.
Admite a autora que todo este esforço de reformulação teórica tem uma relação com uma mudança de postura das esquerdas em relação à democracia. Como afirma, ela deixa de ser um objetivo tático para assumir um valor estratégico. Na luta contra o regime autoritário parece ter-se formado a idéia de que a democracia, mais do que uma etapa em direção à revolução, era, por si só, revolucionária, um valor, caro às classes populares, que deveria ser preservado, aprimorado e ampliado. A tarefa das esquerdas seria justamente ampliar este espaço de participação e de ampliação dos poder das classes populares. As políticas públicas assumiam, neste sentido, um papel estratégico.
Os referenciais marxistas não ofereciam, como já vimos, a possibilidade de pensar as políticas sociais. Ou se omitiam em relação a elas ou as tachavam, de forma simplista, como meios funcionais de reprodução do sistema econômico. Não ofereciam, tampouco, os meios de pensar o sistema democrático, que era tradicionalmente adjetivado como “democracia burguesa”.
As idéias de Gramsci, ofereciam neste contexto, um caminho para a reflexão teórica. Não encontramos nos estudos, introdutórios, cumpre destacar, que fizemos sobre o teórico italiano – em seus textos ou nos de seus intérpretes utilizados neste trabalho – qualquer referência às políticas sociais. Mas os pensamentos do autor sobre a democracia e as estratégias de luta das esquerdas
em sociedades democráticas podem ser usados na análise das políticas sociais e das estratégias de sua construção, como pretendemos demonstrar.
As políticas sociais representaram a institucionalização dos direitos sociais, completando o ciclo de expansão da cidadania descrito por Marshall (1967), caracterizado, como já vimos, pela ampliação do conjunto de direitos aos quais os cidadãos deveriam fazer jus e pela inclusão de novos indivíduos e grupos na comunidade de cidadãos portadores de direitos. Confunde-se, portanto, expansão da cidadania com universalização de direitos.
Se a expansão da cidadania é o resultado de lutas, como afirma Marshall (1967), a qualidade e a amplitude da democracia guardam uma relação com as estratégias de luta. A possibilidade de reconhecimento de novos direitos e de indivíduos e grupos como portadores de novos ou de velhos direitos está relacionada à capacidade de organização destes indivíduos e grupos, que se representam e se afirmam na sociedade civil.
Marshall enfatizou a importância da luta na conquista dos direitos, mas não pensou em estratégias. Não poderia. Não era um militante e não tinha, portanto, este objetivo. Gramsci o era e as pensou. Como afirma Coutinho (1997), o teórico italiano criou uma idéia de democracia radical, com ampla universalização de direitos e poder total da sociedade civil, e pensou sobre as estratégias de sua construção, coerente, portanto, com a noção de cidadania formulada pelo sociólogo inglês e com os mecanismos de expansão de direitos por ele descritos.
Assim, identificamos no esforço teórico da produção do Nupes a tentativa de trazer para o estudo das políticas setoriais de saúde o problema da conciliação
do conceito de expansão da cidadania com o de ampliação do Estado.
Poderíamos, quem sabe, resumir todo este esforço na tentativa de responder a uma pergunta: podem as políticas de saúde contribuir para a expansão de democracia, entendida como expansão do poder relativo (político e econômico) das classes populares?
Esta pergunta, crucial no contexto da democratização no Brasil, parece ter rapidamente encontrado o “sim” como resposta. O passo seguinte seria perguntar: Como? Quais estratégias devem ser adotadas? São estas perguntas que as hipóteses levantadas pela autora, constituindo, como já afirmamos, um programa de estudo sobre os limites e possibilidades da Reforma Sanitária, procuram responder.
As hipóteses apontam, resumidamente, nas seguintes direções, estabelecendo uma relação entre as conjunturas de realização das reformas e sua relação com as estratégias adotadas:
1. A absorção de demandas sanitárias pelo Estado, que caracteriza as reformas sanitárias, é, ao mesmo tempo, resultado e determinante da correlação de forças;
2. As reformas sanitárias fundamentam-se em uma concepção mais abrangente de saúde e da doença que considera as suas determinações últimas nas formas de organização da sociedade;
3. As reformas surgem associadas ao auto-reconhecimento dos trabalhadores como sujeitos políticos em contextos nacionais onde não
foram experimentadas as formas social-democráticas de equacionamento das desigualdades;
4. As reformas se associam a processos de democratização política, sendo exemplos Brasil, Espanha, Portugal, Nicarágua e a Itália do pós-guerra;
5. A natureza do processo de transição democrática – revolucionária, pactuada ou por colapso – define o caráter político da reforma sanitária;
6. Os processos de reforma estão associados à ampliação da consciência sanitária, construção de novos marcos conceituais para o entendimento do processo saúde/doença, mudança nos padrões de ética profissional, conformação de alianças políticas e criação de formas de gestão que incorporem a participação;
7. Os seguintes fatores que influenciam o teor e o rumo da reforma devem ser considerados pela coalizão refomadora: a formação das forças que conduzem o processo de democratização; a inserção da reforma no processo de transição democrática; a existência de cultura favorável à universalização de direitos; os conflitos gerados no decorrer do processo de reforma envolvendo os profissionais da área, o setor privado e a burocracia; as restrições financeiras à implementação do projeto de reforma; e as possibilidades de promover mudanças efetivas na qualidade da gestão dos serviços;
8. O caráter dual da saúde, ao mesmo tempo valor universal e campo de manifestação das desigualdades sociais, o que lhe daria a posição de
tema aglutinador do bloco histórico, faz deste setor um campo privilegiado para a promoção de mudanças;
9. O sucesso do projeto tem relação com a capacidade da coalizão condutora da reforma sanitária fazer com que, na promoção de mudanças institucionais, a reforma não se apresente em seu caráter meramente racionalizador, esvaziado de sentido político;
10. A possibilidade de equacionar todos os problemas estratégicos colocados na hipótese anterior, que caracterizam o “dilema reformista”, é dada pela afirmação da saúde como núcleo transformador da estrutura social.
O ponto central revelado nas hipóteses é alinhar a análise e a estratégia de construção das políticas sociais com uma visão do Estado, coerente com a teoria gramsciana, não mais percebido como simples “gestor dos negócios da classe dominante”. As hipóteses têm uma complexidade, uma busca pela definição de múltiplos fatores incidentes sobre a política de saúde que se opõe à simplicidade e à relação direta de causalidade contida na afirmação, facilmente aplicável a qualquer política ou programa, em qualquer contexto histórico e nacional, de que as políticas sociais são funcionais ao sistema capitalista.
Seu ponto de partida é a máxima gramsciana de que se deve explorar, conhecer, mapear, o terreno nacional, campo da atuação política. Como ensinou o teórico italiano, as estratégias bem-sucedidas aplicadas em um determinado país não necessariamente alcançarão o mesmo sucesso em outros países. Por isto
trabalham as hipóteses sobre a relação entre os projetos de reforma
sanitária e as especificidades das conjunturas nacionais onde são formulados e implementados.
As hipóteses, apontam, portanto, para a importância de estudos comparativos entre processos que guardam semelhanças e diferenças, as reformas sanitárias no Brasil, Nicarágua, Itália, Portugal e Espanha.
A partir do conhecimento das particularidades do terreno nacional, no qual se trava a guerra de posição, procura-se a definição dos fatores que a influenciam. Entram nesta análise desde a identificação das condições de formulação de um saber, para o qual cumprem um papel os intelectuais orgânicos, até a identificação relativa da posição de possíveis aliados e opositores, como os membros da burocracia, a iniciativa privada e os profissionais de saúde, de forma a definir estratégias para a costura de consensos.
As hipóteses não poderiam deixar de apontar para a necessidade de definição do objeto das políticas, parte importante do “dilema reformista”, procurando uma identificação entre “usuários do sistema de saúde”, “classe trabalhadora” e “setores populares”. Há nas formulações um reconhecimento tácito de um baixo índice de participação popular nas decisões políticas, o que é particularmente verdadeiro no caso brasileiro, apontando as próprias políticas sociais como instrumentos de promoção da participação.
A solução do “dilema reformista” estaria na possibilidade de transformar o objeto em dirigente das políticas públicas. Na especificidade da Reforma Sanitária, esta preocupação se traduziria pela construção de mecanismos de gestão
participativa, inexistentes na tradição brasileira, na disseminação de uma
“consciência sanitária” e na oferta eficiente de serviços, sem com isto limitar a reforma a mera racionalização administrativa esvaziada de conteúdo político.
Por fim, esta direção de análise da Reforma Sanitária busca definir um papel para as mudanças setoriais na transformação mais ampla da sociedade. O “dilema reformista” pode ser resumido na seguinte pergunta: qual é o papel do setor saúde na formação de um novo bloco histórico?
Supomos que, naquele momento, o grupo comprometido com o projeto de reforma acreditava ter a questão da saúde o potencial para se transformar numa das grandes questões nacionais, considerando serem elas o cimento do bloco histórico. Esta condição especial da saúde seria dada por seu caráter dual. É um tema gerador de consenso, por serem a vida e o bem-estar valores humanos consensualmente aceitos, formadores de solidariedades, independente de classe social. Mas é também a saúde, conforme apontavam as análises associadas ao projeto reformista, o campo privilegiado de manifestação das desigualdades e injustiças sociais e econômicas, núcleo, portanto, potencialmente, “subversivo da estrutura social” (FLEURY TEIXEIRA, 1989, p.42).
Em outro trabalho contido na coletânea, Gallo e Nascimento analisam a Reforma Sanitária sob o ponto de vista gramsciano identificando “a luta pela hegemonia” como uma luta “travada entre as idéias” (1898, p.95), apontando o advento do movimento sanitário a partir do embate entre dois projetos em disputa no universo ideológico dos profissionais de saúde.
Esta disputa refletiria no setor a oposição entre as duas classes
fundamentais na sociedade. De um lado, o ideário liberal, em defesa da autonomia e do mercado, pregando a prática profissional em consultório associada à oferta pela empresa capitalista de procedimentos técnicos de maior complexidade. De outro, o projeto que denominaram “trabalhista”, que conformou o ideário do movimento sanitário, pregando a oferta estatal de serviços de saúde, com universalização de acesso aos serviços e, mais que tudo, a elevação da “consciência sanitária” da população, que levaria a um processo de crescente participação popular nas políticas setoriais.
Este último projeto teria, segundo os autores, tornado-se hegemônico entre as categorias de profissionais de saúde como resultado não previsível, em última instância, da política econômica pós 64, favorável ao capital monopolista, no setor. O crescente assalariamento daí decorrente pavimentou o terreno para uma identificação entre os profissionais de saúde e os demais setores da classe trabalhadora, para a formação de uma consciência de classe.
Mas se a luta pela hegemonia se desenvolvia entre o grupo que pregava a reforma e os defensores de posições opostas no setor, não deixava de se travar uma outra luta dentro da própria coalizão reformadora. Particularmente, acreditamos que ela refletia as diferentes posições assumidas, de resto, em termos mais amplos, pelas diversas tendências da esquerda.
Esta guerra interna de posição se travava, segundo os autores, em dois planos. No plano particular disputavam a hegemonia dois projetos que os autores denominaram, “socialista” e “social-democrata”. No plano singular, disputavam a uma “tendência institucional” e uma “tendência societária”.
O “projeto social-democrata” teria como prioridade, ou fim último,
aquilo que os autores denominaram “modernização” do setor saúde, definida como “institucionalização de regras técnicas e estratégias baseadas no saber empírico e analítico moderno”. O “projeto socialista” teria como objetivo final, sem abrir mão também da modernização, a “democratização” da saúde, entendida como “criação de mecanismos de transparência (acesso e controle de informações), de controle social e participação popular, em que possam ser acordadas as normas sociais”. Estas duas correntes se uniriam em torno do projeto de criação de um “sistema único de saúde descentralizado, público, gratuito, hierarquizado, integral, eficaz, eficiente, racionalizado e sob comando estatal” (GALLO; NASCIMENTO, 1989, p.107-8).
No plano singular, as diferenças seriam dadas pela prioridade para ação voltada para o interior das instituições estatais (tendência institucional), ou para a sociedade civil (tendência societária). Pelas definições de “modernização” e “democratização” empregadas pelos autores, pode-se inferir a identificação entre o “projeto social-democrata”, no plano particular, e a “tendência institucional”, no plano singular, e entre o “projeto socialista” e a “tendência societária”. A partir da identificação desta luta pela hegemonia no interior do movimento sanitário, os autores procuram analisar os limites e possibilidades de sua constituição como bloco ideológico setorial, em oposição ao projeto liberal, que, sob a forma neoliberal, voltou a ganhar força na segunda metade dos anos 80 entre os profissionais de saúde.
Concluindo o estudo, procuram entender os avanços e retrocessos concretos na política de saúde ocorridos até o momento estudado (1989) em sua
relação com a luta pela hegemonia nestes dois níveis, no interior do
movimento sanitário e dele para fora. Acreditam terem prevalecido, até aquele momento, no interior da “coalizão reformadora”, o projeto “social-democrata” e a “tendência institucional”, o que se refletiu na política de saúde, admitem, em “substantivos avanços”, sem que houvesse qualquer alteração na “lógica (capitalista) da produção de serviços” (GALLO; NASCIMENTO, 1989, p.116). Salientam, no entanto, o caráter conjuntural da análise, apontando para possibilidades de alteração desta correlação de forças e dos rumos da política de saúde.
O trabalho dos autores revela uma discussão travada no interior do movimento sanitário, que se estampará nas páginas de Saúde em Debate, em torno de manter-se a atuação exclusivamente voltada para a sociedade civil ou aproveitar a oportunidade de alterar os rumos da política oficial atuando dentro do próprio Estado. Esta discussão se encontrava com os próprios limites da teoria formulada por Gramsci na medida em que, se o teórico admitiu não serem sociedade civil e sociedade política estruturas estanques, não pensou na possibilidade de levar a guerra de posição para dentro da sociedade política. Na análise de Saúde em Debate procuraremos mostrar como este impasse estratégico e teórico foi resolvido.
Por outro lado, consideramos que este artigo traz como mais significativa contribuição a constatação de que o movimento sanitário não se apresentava como um bloco monolítico. As disputas pela hegemonia, travadas por esta coalizão com outros interesses representados na área de saúde, também
ocorriam, em outras proporções e com características bem particulares, como bem evidenciam os autores, no interior do grupo reformador.
Verificaremos adiante, como já afirmamos, na análise dos editoriais de
Saúde em Debate, a manifestação destas disputas que se evidenciavam no que
podemos definir como “cíclicas crises de identidade” enfrentadas pelo Cebes.
Nos dois estudos abordados ressalta-se a contribuição do projeto de mudança na política setorial da saúde, independente das divergências estratégicas, à ampliação da cidadania e à conseqüente transformação da estrutura social do país. Mas, haveria nestas colocações uma supervalorização do papel relativo da luta pela saúde? Escorel (1989, p.181) tenta elucidar esta questão utilizando a categoria gramsciana “questão nacional”, propondo-se a responder se a “luta específica setorial pode transformar-se numa luta nacional”.
A atribuição de um caráter, ao mesmo tempo, revolucionário e gerador de consenso ao tema saúde, que, de resto, está presente também nas hipóteses formuladas por Fleury Teixeira (1989), foi sempre central no discurso da chamada coalizão reformadora ou movimento sanitário. Esta dupla e contraditória posição propiciaria as condições de emergência de uma síntese transformadora.
De fato, poucos temas mostram-se tão capazes quanto a saúde de evidenciar o tamanho e a amplitude das desigualdades sociais. As condições de igualdade de acesso aos meios de manutenção da saúde são, por outro lado, indiscutível e universalmente aceitas como aqueles atributos da vida civilizada aos quais se referiu Marshall (1967).
Conforme afirma Escorel (1999, p.184) há consenso com relação
a ser a saúde um direito universal e dissenso com relação aos meios de efetivar o acesso a este direito, um campo no qual o “direito em si e o exercício deste” se enfrentam, como tese e antítese, propiciando o surgimento de uma síntese transformadora:
A saúde, a existência de boas condições de saúde é um valor