A Constituição de 1988 decretou o término de um longo período de divisão entre saúde pública e assistência médica. Enquanto a primeira foi historicamente tratada como questão de Estado, que basicamente atuava na organização de campanhas contra doenças endêmicas e epidemias, a segunda situou-se, inicialmente, na esfera civil, associada ao desenvolvimento das instituições de previdência, que, em suas origens, não tinham o caráter estatal.
A história das relações entre previdência e assistência começa em 1923, com o Decreto 4.682, de 24 de janeiro de 1923, a Lei Eloy Chaves, que criou as Caixas da Aposentadoria e Pensão (CAPs), organizadas por empresas, para os ferroviários. O governo não participava do financiamento nem da gestão, com as quais arcavam as empresas e os trabalhadores, entrando apenas na regulação, por lei, e na fiscalização. Três anos depois, o Decreto 5.109, de 20 de dezembro de 1926, estendeu o regime das caixas aos portuários e marítimos. Até 1930 foram criadas 47 CAPs atendendo a 142 mil pessoas.
O modelo associava a concessão de benefícios previdenciários propriamente ditos aos serviços médicos, podendo-se mesmo dizer que dava certa prioridade aos serviços, a julgar pela redação da Lei Eloy Chaves que, em seu artigo nono, listava os direitos “a socorros médicos em caso de doença em sua pessoa ou pessoa da família” e “a medicamentos obtidos por preço especial” antes dos direitos a aposentadoria e pensão (apud OLIVEIRA; FLEURY TEIXEIRA, 1986, p.24).
Na prestação de assistência médica podiam ser contratados
terceiros ou constituídos serviços com instalações e equipamentos próprios. A concessão de benefícios pecuniários e prestação de assistência eram vistos como inseparáveis no sistema das caixas. Sequer era debatida a possibilidade de um existir sem o outro. O sistema de caixas representou uma tímida intervenção no campo das relações de trabalho, em meio ao liberalismo vigente no Império e na Primeira República.
Com a era Vargas, inaugurada em 1930, a previdência começou a se encaminhar para um modelo mais nitidamente identificado com os seguros privados, em regime de capitalização e com uma orientação contencionista, que se manifestava em restrições à prestação de serviços médicos.
A legislação referente às instituições previdenciárias posterior a 1930 revelava a intenção de restringir a previdência à função específica de conceder aposentadorias e pensões, fixando restrições orçamentárias para os serviços médico-hospitalares e/ou afirmando que eles seriam prestados em caráter provisório e acessório “enquanto não houver legislação especial relativa a essas formas de assistência social”. Assim definiu o Decreto 20.465, de 1º de outubro de 1931, que alterava a legislação anterior sobre o funcionamento das CAPs (OLIVEIRA; FLEURY TEIXEIRA, 1976, p.66).
A partir de 1933, o sistema de caixas por empresas começou a ser substituído pelo de Institutos de Aposentadoria e Pensão, os IAPs, organizados por categorias profissionais, com a criação do Instituto de Aposentadoria e Pensão dos Marítimos (IAPM). Seguiram-se o Instituto de Aposentadoria dos Bancários (IAPB), em 1934, e o Instituto de Aposentadoria e Pensão dos
Industriários (IAPI), em 1936. Os decretos de criação destes institutos
definiam a prestação de assistência médica como atividade complementar ou simplesmente se omitiam com relação a ela, definindo como atribuição do instituto simplesmente a prestação de assistência previdenciária.
Só o IPASE, Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado, criado em 1938, nasceu com a determinação legal de contar com um hospital no Distrito Federal, o Hospital dos Servidores do Estado, inaugurado somente em 1943. De 1938 é também o IAPTEC, instituto dos empregados em transportes e cargas.
A orientação para a contenção de despesas e para a acumulação, afirmam Oliveira e Fleury Teixeira (1986), traduziu-se na organização dos serviços de assistência médica pela preferência por contratação de serviços de terceiros. Se, no que tange ao atendimento ambulatorial, algumas instituições optaram por serviços próprios, no que se refere aos serviços hospitalares, a construção de unidades próprias foi fato raro e isolado. Estes constituíam, na visão dos técnicos, investimentos sem retorno. Até 1945 o sistema previdenciário contava com apenas quatro hospitais próprios no país. Os IAPs eram financiados com contribuições dos empregados, das empresas e do governo e geridos por representantes das três partes.
O governo Vargas direcionou uma parte não desprezível dos recursos dos institutos para os investimentos estatais em infra-estrutura e indústrias de base necessários ao desenvolvimento do capitalismo no país, além de deixar de repassar às instituições previdenciárias, com relativa freqüência, a sua parcela no
custeio (OLIVEIRA; FLEURY TEIXEIRA, 1986), podendo, já neste fato, ser identificada a origem do déficit da previdência.
Enquanto o atendimento se desenvolvia como parte do sistema previdenciário, a área de saúde pública governamental se estruturava a passos lentos. Só em 1953, foi criado, pela Lei 1.920, o Ministério da Saúde, para exercer as funções de organização e implementação de campanhas antes atribuídas ao Departamento Nacional de Saúde, fundado em 1920, ligado, em seus 33 anos de existência, ao Ministério da Educação e Saúde.
O sistema de institutos resistiu ao fim do primeiro governo e à morte de seu criador e arquiteto, Getúlio Vargas, só sendo modificado no governo militar pós-64, que imprimiu um estilo centralizador à previdência, como, de resto, a toda a administração pública. Os institutos de aposentadoria e pensão foram unificados no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), sendo os trabalhadores afastados da gestão. No que diz respeito à assistência médica, a opção foi pela compra de serviço do setor privado, propiciando “a criação do complexo médico- industrial e de um padrão de organização da prática médica orientado para a lucratividade” (FLEURY; BRAVO, 2003, p. 4).
Por outro lado, houve uma expansão dos benefícios, com a incorporação ao sistema, nos anos 70, dos autônomos, empregados domésticos e trabalhadores rurais (FLEURY; BRAVO, 2003).
Caracterizou o período autoritário um esforço de reorganização funcional da previdência, que se estruturou em três institutos especializados: INPS, para benefícios; Inamps, para assistência médica; IAPAS, para administração
financeira. Foi também criada a Dataprev, empresa de processamento de
dados da previdência. Em 1974 criou-se o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), que logo ocupou o lugar de segundo maior orçamento da União (ESCOREL, 1999, p.51), separando a área previdenciária da do trabalho.
Mas todo o esforço de racionalização administrativa, empreendido sob a ótica técnica do regime militar, não conseguiu eliminar as contradições do sistema previdenciário. Justamente a partir da segunda metade de década de 70, começaram a vir à tona o descontrole e a corrupção, apontados como motivos para a crise financeira.
Por outro lado, a derrota eleitoral sofrida em 1974 e o início da organização de uma oposição ao regime mostravam que o governo burocrático-autoritário começava a perder as suas bases de sustentação, necessitando buscar formas de legitimação. Esta busca se consubstanciou em uma ênfase dada às políticas sociais, definida nas diretrizes traçadas pelo II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) para o período 1975-1979. O plano diagnosticava os problemas na área de saúde, apontando para soluções de ordem gerencial no sentido de promover a racionalização dos serviços médicos.
Seguindo estas diretrizes, em 1977, foi criado o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (Sinpas), que incluiu, além do Inamps, INPS, Iapas e Dataprev, a Legião Brasileira de Assistência (LBA), a Fundação Nacional de Bem-Estar do Menor (Funabem) e a Central de Medicamentos (Ceme).
À crise dos anos 70, reflexo também da crise econômica internacional e do conseqüente início do esgotamento do modelo de desenvolvimento centralizado
imposto pelo regime autoritário, o fim do “milagre brasileiro”, sucederam- se outras, em 1980 e 1983.
Em 1982, foi criado o Conselho Consultivo de Administração de Saúde Previdenciária (Conasp) como resposta ao debate em torno da crise financeira de previdência, que, em pleno processo de “abertura lenta e gradual” do regime, levantada a censura à imprensa, veio a público em 1981. Sua criação abria a possibilidade de atuação, no interior das instâncias estatais responsáveis pelas decisões na área de assistência, de quadros com orientação política e ideológica oposta ao regime que se articulavam, no âmbito da sociedade civil, em torno de um movimento de mudança na política de saúde.
Dos planos do Conselho resultaram as Ações Integradas de Saúde (AIS), que, no modelo de convênios, antecipavam, de uma certa forma, o tipo de ação descentralizada do SUS, podendo mesmo ser encaradas como uma vitória do movimento pela mudança na política de saúde, o movimento sanitário. O INAMPS repassava recursos para estados e municípios prestarem os serviços de assistência médica.
Inicialmente um programa isolado, as AIS conseguiram, aos poucos, ganhar a posição de prioridade. Até 1986 foram firmados convênios com 664 municípios, cobrindo cerca de 70 % da população brasileira (QUINHÕES, 2004).
Em 1985, o Plano de Ação Governamental do primeiro governo civil incorporou a proposta de criação de um sistema de saúde unificado. Ao mesmo tempo, as negociação políticas garantiram a nomeação de Hésio Cordeiro, sanitarista ligado ao movimento sanitário, sócio do Centro Brasileiro de Estudos
de Saúde, para a presidência do Inamps, abrindo caminho para a implementação da proposta.
O Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), foi criado por decreto aprovado em julho de 1987, durante o governo Sarney. A sua implementação, no entanto, enfrentou resistências, ficando seriamente comprometida a partir de março de 1988, quando Hésio Cordeiro e sua equipe foram afastados do Inamps.
Mas o fato, talvez mais marcante, na década de 80, para a definição dos rumos da política de saúde foi VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em Brasília, entre 17 e 21 de março de 1986, que contou, pela primeira vez na história das conferências, com a participação de usuários. O evento reuniu 4 mil pessoas, sendo mil delegados. Participaram prefeitos e secretários estaduais e municipais de saúde, representantes dos ministérios da Saúde, Previdência e Trabalho e de mais de 10 organizações da sociedade civil: Conferência Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB), Central Única dos Trabalhares (CUT), Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisas de Saúde dos Ambientes de Trabalho (DIESAT), Confederação Nacional das Classes Trabalhadoras (CONCLAT), Confederação Nacional das Associações de Moradores (CONAM), Federação das Indústrias do Estado de São Paulo (FIESP), Conselho Federal de Medicina (CFM), Federação Nacional dos Médicos (FNM) e Associação Médica Brasileira (AMB).
Foram discutidas três linhas temáticas: “Saúde como direito inerente à cidadania e à personalidade”, “Reformulação do Sistema Nacional de Saúde” e “Financiamento do setor saúde”. O documento final da conferência constituiu a base da proposta da Reforma Sanitária que seria levada para a Assembléia
Nacional Constituinte, consagrando como princípios a universalização, a participação, integração, descentralização e o atendimento integral.
A partir da conferência formou-se a Plenária Nacional de Entidades de Saúde, uma grande frente, unida em torno da proposta de Reforma Sanitária, englobando as entidades representadas na conferência, partidos políticos e outras que vieram a se filiar.
Para Escorel (1999, p.191), a plenária era a “’nova’ configuração do movimento sanitário”, que “se manteve ativa e atuante durante todo o período constitucional e posteriormente nas discussões, negociações e lutas para a aprovação da Lei Orgânica da Saúde”. Atribui a autora a inserção “na Constituição da saúde como direito universal, integral, descentralizado, acessível e democrático [...] à existência de uma ampla frente de forças políticas, articuladas em torno de um projeto comum (que lhe confere identidade); frente suprapartidária e organizada ao redor de práticas teóricas, ideológicas e políticas”.
Esta contextualização histórica, mais propriamente do período do governo militar até a promulgação da Constituição de 1988, fornece o pano de fundo sobre o qual se desenvolverão as discussões teóricas e estratégicas abordadas no presente trabalho. A parte anterior, das CAPs e do DNS até a década de 60, serve para demonstrar como a Reforma Sanitária rompeu com uma arraigada visão da saúde compartimentada entre a saúde pública e o atendimento médico, visão esta que inspirava a divisão dos órgãos do governo no setor entre a saúde e previdência.