Günümüzde Genişleme Politikası ve Türkiye

No número de lançamento, relativo ao trimestre outubro, novembro e dezembro de 1976 (SAÚDE EM DEBATE, 1976, n.1), afirma-se a percepção do “setor saúde como componente do processo social” e declara-se ser a proposta da revista constituir-se como um meio de divulgação desta abordagem, “de reafirmar a íntima relação existente entre saúde e estrutura social”, bem como de afirmação da saúde como campo interdisciplinar. Por último, o documento enfatiza o interesse do centro na adesão de profissionais de outras áreas interessados nos problemas do setor, considerados “especialmente caros”.

Estes são os focos apresentados no número inicial: a saúde em sua relação com a estrutura social e, conseqüentemente, como campo de estudos aberto à investigação por outras áreas do conhecimento. Esta abordagem da saúde será,

como já vimos, a base sobre a qual se construirá todo o discurso relativo à Reforma Sanitária.

Mas o discurso sobre a reforma também se formou a partir da crítica do modelo de atenção à saúde, tratando de perceber as suas relações com o modelo de desenvolvimento concentrador implantado pelo regime burocrático-autoritário. Este enfoque surge, no primeiro número, não no editorial, mas em texto de Carlos Gentille de Mello (1976, p.6) que afirma que a divisão das ações de prevenção no Ministério da Saúde e as de cura na Previdência parte da associação equivocada entre Saúde Pública e Medicina Preventiva “como se fosse possível criar uma barreira entre prevenção e recuperação da saúde”. Declara, ainda, “ser o objetivo básico da política de saúde a privatização da Medicina” e “o atendimento dos interesses dos produtores de serviços de saúde”, além de afirmar representar o pagamento por unidade de serviço (US) “uma fonte incontrolável de corrupção”. Em outro artigo da mesma edição (1976, p.24) o autor identifica a “irracionalidade da estrutura sanitária brasileira”, apontando que a solução não passaria apenas pela reestruturação do sistema de saúde, mas “por encarar a determinação social e econômica da doença”.

Gentille de Melo mostra a necessidade de construção de uma outra racionalidade nas instituições de saúde que se opusesse aos projetos de racionalização da atenção médica em gestação na burocracia previdenciária. Esta nova racionalidade deveria partir do questionamento do modelo, identificando os interesses que nela não se revelavam à primeira vista.

Temos, portanto, neste primeiro número, o lançamento dos termos iniciais do debate: as determinações sociais da doença, a relação entre o sistema estatal

de saúde e os interesses privados, a irracionalidade da separação das

ações de saúde entre os ministérios da Saúde e da Previdência, a busca por uma abordagem interdisciplinar na saúde e a relação entre a melhoria das condições de saúde da população e a transformação social.

O segundo número (SAÚDE EM DEBATE, 1977, n.2) faz um mapeamento da situação da prática médica no Brasil e identifica três grupos de interesses representados e em conflito no setor. O quadro setorial descrito é marcado pelo desaparecimento progressivo do trabalho médico artesanal e tradicional, pela intervenção do Estado na prestação de serviços e pelo surgimento e proliferação de empresas de serviços médicos. Arriscamo-nos a afirmar que esta descrição tem uma relação com um modelo gramsciano de análise de conjuntura, definindo as posições de grupos em disputa no setor, seus interesses, recursos e suas relações com outros setores da sociedade e com as classes sociais fundamentais.

Os grupos de interesses se dividiam em três. O primeiro, “ligado aos interesses das empresas médicas, fortemente organizado e influente, apesar de minoritário entre os profissionais, tem conseguido impor os seus pontos de vista”. Ele contaria com recursos dos trabalhadores, recolhidos pela previdência, destinados a “manter em funcionamento hospitais e clínicas privadas, empresas de medicina de grupo e pseudo-cooperativas” (SAÚDE EM DEBATE, 1977, n.2, p.3). Este grupo, seguindo a interpretação, estaria ligado organicamente aos interesses da classe dominante.

O segundo grupo, representado pela Associação Médica Brasileira e entidades federadas, disporia de recursos idelógicos e culturais, “numerosas publicações”, para difusão de suas idéias na defesa da prática liberal, opondo-se

“a um processo histórico irreversível”. Com relação ao sistema estatal de

prestação de serviços, se posicionavam em favor da livre escolha e do pagamento por unidade de serviço, acabando por estimular um sistema baseado na produtividade, “responsável pelas mais sérias infrações éticas” (SAÚDE EM DEBATE, 1977, n.2, p.3). Este grupo não estaria ligado organicamente a nenhuma das duas classes fundamentais, mas, em sua indefinição acabaria por se alinhar com as forças conservadoras no setor e com a classe dominante. É encarado, no entanto, ainda, como aliado em potencial, na medida em conseguisse se conscientizar do anacronismo de suas posições.

Em um terceiro grupo se enquadravam os membros do Cebes, mas neles não se esgotava. Ele seria formado por profissionais que, por terem um contato com as condições reais dominantes do trabalho médico, estariam em melhores condições de propor e dirigir um processo de mudança no setor. Perceba-se bem que já aqui o grupo se define como aquele dos intelectuais orgânicos da área de saúde, com uma vinculação também orgânica com a classe trabalhadora. Não há uma referência direta a Gramsci, mas nos argumentos percebe-se claramente a sua influência. Não disporia de recursos financeiros ou ideológicos, necessitando se organizar para fortalecer a sua posição no quadro setorial, tendo como força a sua identificação com as classes populares, representando a maioria da população.

O documento prossegue, direcionando o foco para os serviços médicos, apontando a “necessidade de organização dos serviços de saúde em nova perspectiva” e evidenciando que “as imposições do progresso científico” exigiriam a integração do médico em equipes com outros profissionais, uma aproximação

com outras ciências, sobretudo as sociais, a fim de criar um corpo de

conhecimento sobre as relações entre o processo saúde/doença e a estrutura social. Este novo corpo de saber seria a base para o desenvolvimento de propostas inovadoras de solução. Estas direções traduziriam um desejo de “mudança real das condições de saúde do povo”. Destaca ainda o documento ser o assalariamento “a nova forma de organização do trabalho médico em oposição a práticas “provindas de outra época histórica”, afirmando a convicção do papel do profissional assalariado na transformação do quadro setorial, papel este assumido em função de sua identificação com os demais trabalhadores”.

Os profissionais assalariados é que teriam a “disposição de lutar por um Sistema Nacional de Saúde público, institucional, sem fins lucrativos, cuja definição e rumos sejam dados pelas entidades legitimamente representativas dos usuários”. Temos aqui, portanto, uma direção do debate que irá informar a estruturação do SUS, já aqui esboçado em seus aspectos centrais: sistema público, sem fins lucrativos, sob direção dos usuários, representados por suas entidades. Note-se aqui também a influência gramsciana, de sua concepção de Estado ampliado, ao se propor um desenho institucional de um setor estatal sob controle civil.

Por fim, afirma o editorial (SAÚDE EM DEBATE, 1977, n.2, p.4) ser a análise da “mercantilização da medicina [...] um dos objetivos centrais de Saúde em Debate”. Os temas abordados nos artigos publicados neste número, seguindo esta direção, serão, de uma certa forma, recorrentes ao longo da fase analisada: a regulamentação do trabalho médico, a educação médica, o serviço médico da

previdência, a produção e a comercialização de medicamentos e a relação público x privado na saúde.

Há ainda, neste número, matéria relevante de ser abordada para os nossos objetivos, fazendo um balanço do lançamento do Cebes em várias capitais brasileiras. Neste texto procura-se definir alguns eixos estratégicos e táticos para atuação do centro. Afirma-se ser a edição da revista a principal atividade, o que contribui para a identificação do centro mais propriamente como movimento cultural, em busca de uma mudança cultural, ideológica e moral no setor saúde, base de formulação e construção de mudanças políticas e sociais. Influenciando, mais uma vez esta postura, estão, de forma ainda não declarada, as concepções de Gramsci, que via na cultura um campo de luta na guerra de posições.

Definia ainda o texto uma segunda linha de atuação voltada para as entidades de classe dos trabalhadores de saúde. Um terceiro foco de atuação voltava-se para o relacionamento com outras entidades da sociedade, prestando assessoria a sindicatos, associações de moradores, imprensa, entidades civis e o poder legislativo.

Temos, portanto, nestas linhas três estratégias de inspiração gramsciana: o ativismo cultural, a construção da identidade de classe e a construção de alianças para o fortalecimento da sociedade civil.

A revista de número 3, de abril a junho de 1977, faz um balanço de oito meses de existência do Cebes, analisando os objetivos propostos na sua fundação. O importante a ressaltar é que, pela primeira vez, aparece em um de seus editoriais a expressão Reforma Sanitária, repetida três vezes ao longo do

texto. Mais uma vez é frisado o papel central do Cebes na formulação e

divulgação de uma nova cultura na saúde, na afirmação de que era preciso “avaliar os passos a serem dados para a nossa afirmação como movimento de opinião no setor da saúde, reconhecidamente em crise” (SAÚDE EM DEBATE, 1977, n.3, p.3).

O caráter de frente de tendências unidas em torno de uma proposta de mudança setorial é afirmado na qualificação do Cebes como centro “aglutinador das tendências renovadoras do setor saúde”. Todas estas tendências são convidadas a dar “contribuições que atendam aos objetivos de uma Reforma Sanitária, que deve ter como um dos seus marcos a unificação dos serviços de saúde [...] com a participação dos usuários estimulada, crescente, possibilitando sua influência nos níveis decisórios”. Estão aí já definidos, portanto, duas diretrizes básicas do projeto de Reforma Sanitária que será levado à Assembléia Nacional Constituinte dez anos depois: serviços públicos de saúde unificados com participação dos usuários na gestão. É feita, ainda, uma associação entre o direito de participar do processo decisório e os direitos civis de “reunião, associação, liberdade de pensamento e expressão”.

Definido o campo da frente favorável e comprometida com a mudança, passava-se à definição do campo opositor, identificando na “exploração das atividades ligadas à saúde com fins lucrativos” o obstáculo à Reforma Sanitária, nomeando estas formas de exploração: prestação direta de serviços de saúde por empresas e cooperativas, atividades prejudiciais de indústrias farmacêuticas e de produtos alimentícios, distorções nas finalidades dos serviços de Medicina do

Trabalho e pressões condicionadoras das práticas de saúde pela indústria e comércio de equipamentos hospitalares e de instrumentos.

Conclui o documento apontando como caminho para a entidade, além da divulgação de idéias, o acompanhamento crítico “das tendências surgidas no setor em crise”, na Previdência, no Ministério da Saúde, secretarias estaduais e municipais, atividades parlamentares e nas entidades profissionais. O objetivo deste acompanhamento seria “definir mais concretamente o conteúdo de uma Reforma Sanitária capaz de modificar a trágica situação de saúde do país”.

Define-se, assim, a Reforma Sanitária como objetivo estratégico do Cebes, representando institucionalmente as correntes com ela comprometidas. A direção da reforma já se apresenta definida – unificação dos serviços de saúde sob controle estatal e participação dos usuários na gestão –, ficando como proposição, naquele momento, a discussão sobre o seu conteúdo concreto e as estratégias de construção.

Na quarta edição da revista (SAÚDE EM DEBATE, 1977, n.4. p.3-4) , referente ao trimestre julho, agosto e setembro, foram publicados dois editoriais. O primeiro divulgava a realização no mês seguinte, em São Paulo, do XIX Congresso Brasileiro de Higiene. O segundo criticava o programa de planejamento familiar em implantação pelo governo federal.

Mas, nesta edição, o conteúdo que particularmente nos interessa para analisar a evolução do pensamento sobre a Reforma Sanitária é o artigo de Emerson Merhy (1977, p.7-13). Apontando os limites das soluções técnicas e racionalizadoras para o problema da saúde, afirma a necessidade de analisar as

indissolúveis relações entre “nível de saúde” e “condição de vida”,

separados no pensamento corrente no setor, referindo-se, o primeiro termo, à esfera técnica da relação profissional de saúde x paciente, e, o segundo, à esfera das relações sociais e econômicas.

Denuncia “o limitado papel que deve jogar a assistência médica na melhoria destes níveis”. Avança o autor na linha de diagnóstico corrente nas páginas de

Saúde em Debate, tratando de evidenciar a irrealidade das dissociações, no modo

de pensar a saúde, entre a cura e a prevenção e ações de saúde pública e as práticas de atendimento individual. As análises até aqui empreendidas se encaminhavam para mostrar que o saber acadêmico dominante na área de saúde trabalhava com estas dicotomias e influenciava a prática profissional e a estrutura governamental da área, dividida entre o Ministério da Saúde, dedicado à saúde pública, atuando sob a forma de campanhas, e o Ministério da Previdência, dedicado à saúde individual, atuando no atendimento. Esta dicotomia, de resto, refletiria nas próprias visões da sociedade, a separação individual/coletivo e público/privado.

Para este diagnóstico pareciam convergir as tendências envolvidas no projeto de mudança do quadro da saúde brasileira, projeto este que, no momento analisado, já tem o nome de Reforma Sanitária. A próxima pergunta, o próximo debate vai ser: como fazer a reforma? E acreditamos, em torno desta questão se desenvolverá o dilema reformista descrito por Fleury Teixeira (1989), que poderia ser resumido no seguinte questionamento: se o papel da assistência médica na melhoria dos níveis de saúde é limitado, pois ela, por si só, não altera as condições de vida, condicionantes últimas do processo saúde/doença, a reforma

do sistema de saúde, ao reformular, sobretudo, as práticas de

atendimento, não poderá também ter o seu impacto limitado, caindo na armadilha de ser simplesmente mais um esquema racionalizador?

Em torno desta discussão se dará, daqui para frente, o debate e também as lutas pela hegemonia interna no movimento sanitário descritas por Gallo e Nascimento (1989).

Continuando com Merhy (1977, p.12), o autor prossegue nesta discussão e faz a defesa da convocação da Assembléia Nacional Constituinte como palavra de ordem do movimento pela reforma sanitária. A Constituinte e seu processo de convocação e discussão, afirma, configurariam os meios concretos de expressão dos interesses das classes sociais, que convergiriam para a formulação de mudanças no modelo de sociedade e, conseqüentemente, na situação sanitária:

Devemos perceber que é nesta luta que as classes se organizarão no interior da sociedade civil e que isto determinará o novo modelo da sociedade brasileira.

Retomando ao objetivo específico de nosso estudo, de identificar, na formação do discurso e na formulação das estratégias da Reforma Sanitária, a influência de Gramsci, percebemos no texto em questão, de forma não explícita, esta influência na declaração de que, do processo político de organização das classes no interior da sociedade civil, a partir do confronto entre interesses corporativos de classes, frações e grupos, pode surgir uma síntese de um projeto nacional de alteração da estrutura social.

Naquele momento, tratava-se de fazer convergir o projeto de mudança da situação sanitária com o de democratização da sociedade brasileira, girando a

discussão em torno dos meios de promover esta convergência. O texto

apontava no processo de reforma constitucional a forma concreta de realizar um consenso favorável à mudança efetiva da estrutura social. O tema da Assembléia Nacional Constituinte só irá aparecer de forma sistemática na revista anos mais tarde, revelando que, neste momento, ela não se colocava como foco estratégico central, não sendo majoritária a posição defendida pelo autor.

A expressão Reforma Sanitária volta aparecer na edição de número 5 (SAÚDE EM DEBATE, 1977, p.3), lançada no último trimestre de 1977. No balanço do XIX Congresso Brasileiro de Higiene são feitos comentários elogiosos ao nível da discussão sobre “os problemas sanitários que, inegavelmente, afligem a maior parte dos brasileiros”, a “penúria das massas”, os “desacertos da política sanitária oficial e da própria situação política nacional, marcada pelas restrições às liberdades democráticas”. Mas se expressa o desejo – a palavra usada, na verdade, foi “augúrio” – de que na XX edição do congresso brotasse “da discussão livre, da crítica severa, um projeto de Reforma Sanitária capaz de mobilizar não apenas sanitaristas e os profissionais de saúde, mas os milhões de brasileiros que, afinal, não podem ser concebidos como ’alvo’ mudo e quedo do debate dos técnicos”.

Vimos na última frase do parágrafo acima, mais uma vez, como a participação popular configurou-se como uma das diretrizes centrais do projeto de reforma. Trata-se de um problema que tem relações com a própria formação histórica, política e social brasileira, marcada pela ausência da participação

popular. 4 Promover a participação do usuário do sistema de saúde –

identificado com a classe trabalhadora, com o povo, com os setores populares e com a ampla maioria da população – no processo de formulação e luta por implementação da reforma e, posteriormente, na gestão, era o problema central que se colocava para o movimento reformador. Constituirá um aspecto primordial do dilema reformista, resumido, como afirmou Escorel (1999, p.190), na busca constante pela incorporação de “seu objeto ‘ausente” – as organizações populares e de trabalhadores em geral”.