Yargı Kararları Sonrasında Kurumsal Uyum

Sağlık politikası üye ülkelerin yetki alanlarına dahil olmakla birlikte, bu alanda AB’nin etkisi giderek daha belirgin hale gelmekte ve sağlık bakımının sınırlarının ve bazı düzenleyici ilkelerinin yeniden yapılanmasına yol açmaktadır. Bu etki süreci, sağlık bakımında kullanılan geleneksel yönetişim araçlarında da değişikliklere sebep olmaktadır. Aslında ulusal sınırlar çerçevesinde şekillenen güçlü ulusal kamu politikası gelenekleri, sağlık bakımı alanında Avrupalılaşmanın kısıtlı olacağı şeklinde bir düşünce yaratmaktadır. Çünkü AB üye ülkelerinde sağlık bakımı, ulusal refah devletinin önemli bir boyutunu oluşturmaktadır. Bu çerçevedeki haklar, ulusal vatandaşlık, uzun süreli ikamet ve ülkesellik temeline dayanmaktadır. Ancak Avrupa bütünleşme süreci, AB vatandaşlarına ulusal alandan çıkış ve seslerini uluslarüstüne duyurma fırsatları sunarak üye ülkelerin refah devleti politikaları açısından ciddi bir meydan okuma yaratmaktadır635. Böylece, ATAD kararları ve Tek pazarla ilgili hukuki düzenlemeler, sağlık sistemleri üzerinde önceden planlanmamış etkilere yol açabilmektedir636.

634

Tamara K. Hervey, “European Union’s Governance of Health Care and the Welfare Modernization Agenda”, Regulation and Governance, Vol.2, 2008, s. 108.

635

Dorte Sindbjerg Martinsen and Karsten Vrangbæk, “The Europeanization of Health Care Governance: Implementing The Market Imperatives of Europe”, Public Administration, Vol. 86, No. 1, 2008, s. 169-170.

636

Hasta hareketliliği, bir yandan bir ulusal sağlık sisteminin hizmet vereceği hasta ve hizmet sunucusu profilinin Avrupalılaşması anlamına gelmektedir. Ulusal sağlık sistemleri, “ülkesellik” ilkesi altında sadece kendi ülke sınırları içindeki hastalara hizmet sağlamakla yükümlü iken, artık bir başka Avrupa ülkesinden gelen hastaya da hizmet sunmaktadır. Ayrıca hasta hareketliliği, bir sağlık sistemindeki hizmet sunucularını da Avrupa bağlamına taşımaktadır. Şöyle ki, hizmetlerin serbest dolaşımı ilkesi, üye ülkeler arasında hizmet sunumunu ülke sınırları içerisinde hizmet sunumundan daha zor hale getiren ulusal kuralları geçersiz kılmaktadır637. Bu, ulusal sağlık sigortası fonunun yerel hizmet sunucu ile başka bir üye ülkede yerleşik olan hizmet sunucusu arasında ayrım yapmaması anlamına gelmektedir. Yabancı hizmet sunucularının ulusal sağlık sigorta fonu ile sözleşme yapma koşulları, yerel hizmet sunucularına göre daha zor olmamalıdır. Aynı zamanda, ulusal sağlık sigortası fonu sözleşme yapmamasına rağmen başka bir üye ülkede bulunan hizmet sunucusundan hizmet alıyorsa, kendi ülkesinde bulunan sözleşme yapmadığı bir hizmet sunucusundan da hizmet alması gerekmektedir638.

Örneğin, hastalara sağlık hizmetleri ve sağlık ürünlerine sınır ötesinde ulaşma seçeneği verilmesi, hasta ve hizmet sunucusu ilişkisini Avrupa bağlamında yeniden düzenlemektedir. Hatta ulusal mevzuat gereğince ülkesinde kurumu seçme hakkına sahip olmayan kişilerin, AB sınırları içerisinde istedikleri kurumdan sağlık bakımı alabilmeleri mümkün kılınmıştır. Ulusal düzeyde tanınmayan bu hakkın uluslarüstü düzeyde tanınması, ulusal sağlık sistemlerinde belirsizlik yaratmıştır639. Bu durumda sınır ötesi serbest dolaşım ile ulusal denetim ve yönetim arasında, içsel koşulları dikkate alacak fakat aynı zamanda gizli korumacılık olmayacak şekilde denge kurulması gereği ortaya çıkmaktadır640.

637

Judgement of the Court, Kohll, C-158/96, 33 No’lu paragraf.

638

Yves Jorens, Michael Couchier and Filip Van Overmeiren, s. 29.

639

Calum Paton, Philip C. Berman, Reinhard Busse, Bie Nio ONG, Clas Rehnberg, Barbro Renck, Nuria Romo Aviles, Fernando Silio Villamil, Mona Sundh and Matthias Wismar, “The European Union and Health Services:Summary”, The European Union and Health Services The Impact of the Single European Market on Member States, Reinhard Busse, Matthias Wismar and Philip C. Berman (Eds), IOS Press, Amsterdam, 2002, s.3.

640

Martin McKee, Elias Mossialos and Rita Baeten, “The Implications of European Law for Health Care”, The Impact of EU Law on Health Care Systems, Ed. Martin McKee, Elias Mossialos and Rita Baeten, P.I.E-PeterLang, Brussels, 2002, s. 13.

Bir üye ülkeden diğer üye ülkeye seyahat eden veya taşınan Avrupa vatandaşları, yetkili ulusal kurumun iznini almak koşuluyla, diğer ülkede acil sağlık bakımı hizmeti veya tedavi görme hakkına sahiptir. ATAD, önceden izin prosedürünün hizmet sunma ve alma özgürlüğü önünde engel oluşturduğu kabul etmekle birlikte, ayrımcı olmayan, kolay erişilebilir ve hukuki denetime açık bir sistem içinde uygulanması koşuluyla hastane bakımı söz konusu olduğunda, önceden izin şartının aranmasını uygun bulmaktadır. Böylelikle ATAD, ulusal yetkililere ait takdir yetkisinin sınırlarını tek pazara uygun olarak yeniden çizmektedir.

Önceden izin koşulunun sorgulanması, sağlık bakımının ülkesellik özelliğinin aşılmasına yola açmakta ve aynı zamanda üye ülkelerin ulusal sağlık sistemlerini diğer üye ülkelerin vatandaşlarına açmaları anlamına gelmektedir. Başlangıçta sadece işçiler ve aileleri sınırötesi sağlık bakımı hakkına sahipken, bu hak aşamalı bir biçimde tüm Avrupa vatandaşlarını ve yasal olarak AB ülkelerinde ikamet eden üçüncü ülke vatandaşlarını kapsayacak şekilde genişletilmiştir. Sınırötesi sağlık bakımına hangi koşullar altında izin verilmesi gerektiği, ulusal sağlık kurumları, ulusal mahkemeler ve ATAD arasında çekişmeli alanlardan birisi olmuştur. Ulusal izin politikaları, sağlık bakımını ulusal alanla sınırlama ve ulusal kontrol bakımından önemli bir araçtır641.

ATAD, Kohll ve Decker kararlarında Topluluk hukukunun üye ülkelerin kendi sosyal güvenlik sistemlerini düzenleme güçlerini ellerinden almadığının altını çizse de, üye ülkelerin bu güçlerini kullanırken Topluluk hukukuyla uyum içinde olmak zorunda olduklarını da eklemektedir642. AB hukukunun bu şekilde gelişimi, bu politikaların üye ülkeler tarafından bağımsız olarak belirlenmesini sınırlamakta, meydan okuyucu bir etki yaratayarak bu politikaların AB hukuku ile uzlaştırılmasını gerekli kılmaktadır.

641

Martinsen, 2005, s.1039.

642

Bkz. Kohll 17-19. paragraflar, Decker 21. ve 22. paragraflar “Topluluk hukuku üye ülkelerin kendi sosyal güvenlik sistemlerini düzenleme güçlerine zarar vermemektedir, Topluluk düzeyinde bu alanda uyumlaştırma olmadığı için kimlerin hangi koşullar altında sosyal güvenlik kapsamına alınacağını ve hangi sosyal güvenlik yardımlarından hangi koşullar altında faydalanacağını belirleme sorumluluğu üye ülkelere düşmektedir.” Ayrıntılı bilgi için ikinci bölümde yer alan “Bireysel Sağlık Bakımının Avrupa Birliği Düzeyinde Gelişimi” başlığı altında verilmektedir.

ATAD kararları, üye ülkelerde Avrupa bütünleşmesinden kaynaklanan bir değişimi gerekli kılsa da, neden ve sonuç arasında aracı faktörlerin etkisi de önemlidir. Bu noktada üye ülkelerin etkiye açıklığı, karşılaştıkları uyum baskısı ve bu baskıya verilen cevaplar önem taşımaktadır. Üye ülkeler Avrupa bütünleşmesinin etkilerine değişik şekillerde ve derecelerde açıktırlar. Bu açıklık, üye ülkelerin bütünleşmeden kaynaklanan meydan okumaları nasıl değerlendireceğini ve bunlara nasıl cevap vereceğini belirlemektedir. Açıklık veya uyum baskısı uluslararası ve ulusal kurumlar arasındaki uyum düzeyi ile doğrudan ilgilidir. Diğer bir deyişle uyum baskısı sadece uluslarüstü kurumlaşmaya bağlı olmayıp sürecin ulusal kurumlarla ilişkisine de bağlıdır643.

ATAD kararları, üye ülkelerde benzer de olsa birbirinin aynı olmayan tepkilere yol açmıştır. Esasen uyum süreçleri, doğrusal şekilde gerçekleşmemektedir. Serbest dolaşım kurallarının uygulanmasının sebep olduğu serbestleştirici dinamikler karşısında üye ülkeler, hastaların yurtdışında tedavilerine izin vermekte ancak yönetim araçlarını mümkün olduğunca ellerinde tutmaya çalışmaktadırlar. Üye ülkeler, uyum maliyetleri ile uyumsuzluğun maliyetleri arasındaki değiş tokuşu dikkate almaktadırlar. Uyumsuzluğun maliyetleri, AB kurumları veya ulusal mahkemelerce uygulanabilecek yaptırımlarla ilişkilidir. Bunlar; Avrupa Komisyonu tarafından uygulanan ihlal prosedürleri ve ulusal hastalar veya yabancı sağlık bakımı sunucuları tarafından açılan davalar olabilir. Kendilerine karşı açılan davaların giderek artması üye ülkelerin, sağlık sistemlerinin uyumu yönünde daha fazla çaba sarf etmesinde rol oynayabilir. Ancak yaptırım uygulanması olasılığı, daha çok uzun vadeli bir risk olarak algılanmaktadır. Bu algılama, daha çok kısa vadeli perspektifle hareket eden politika yapıcılar açısından, yaptıkları maliyet hesaplamalarında yaptırım riskinin ağırlığını azaltmaktadır. Diğer taraftan uyum maliyetlerinin hesaplanması ise daha karmaşık bir şekilde olmaktadır644.

643

Martinsen, 2005, s. 1035.

644

Rita Baeten, Bart Vanhercke and Michael Coucheir, “The Europeanisation of National Health Care Systems: Creative Adaptation in the Shadow of Patient Mobility Case Law”, Observatoire Social Européen Research paper, No. 3, Brussels, 2010, s. 4,5.

Tüm üye ülkeler açısından birinci uyum maliyeti, ulusal sağlık bakımı sistemlerinin düzenlenmesinde ve idaresinde kontrolü yitirme riskidir. Bu nedenle neredeyse bütün üye ülkeler öncelikle, kendi sistemlerinin mahkemenin incelemesine tabi olan belirli sistemlerden farklı olduğunu öne sürerek, çekinceli bir tavır göstermektedirler. Bu şekilde üye ülkeler, ATAD kararlarının uygulama alanını minimalist şekilde yorumlamaya çalışmaktadırlar. Bu nedenle uygulama aşamalı bir şekilde gerçekleşmektedir. İkinci olarak, hizmetlerin serbest dolaşımı ilkeleri ulusal sağlık sistemlerinde uygulanan mekanizmalar ile çakıştığında uyum maliyetleri de daha yüksek hale gelmektedir. Üye ülkelerde mevcut prosedürlerin ve politikaların ciddi şekilde değiştirilmesini gerektirmeyen ATAD kararlardaki ilkeler ulusal sağlık sistemlerine daha kolay entegre edilebilmektedir. Oysa ulusal sistem ile AB sistemi büyük ölçüde uyumsuz olduğunda uyum zorlaşmaktadır645.

Örneğin, Danimarka Kohll ve Decker kararlarının ardından, ulusal sistemde değişikliğe gitmiştir. Ancak Danimarka’nın hizmetlere ilişkin yaptığı dar yorum birçok sağlık hizmetinin tanımın dışında kalmasına yol açsa da, 2000 yılında gerçekleşen reform ile bazı hizmetlerin ilgili ulusal kurumlardan alınacak sabit geri ödemeler çerçevesinde yurtdışından satın alınabilmesine izin verilmiştir. ATAD’ın Geraets-Smits ve Peerbooms kararının Danimarka üzerinde dolaylı etkisi olmuştur. Bu doğrultuda 2002 yılından bu yana Danimarkalı hastalara, sözleşmeli kamu hastanelerinin gerekli tedaviyi iki ay içerisinde verememesi durumunda bunlar dışındaki hastanelerde tedavi hakkı tanınmıştır. Bu politika reformunun amacı bekleme listelerini kısaltırken kamu sağlık arzının yetersiz olduğu durumlarda hastalara seçim özgürlüğü tanımaktır646.

Uyum maliyetine ilişkin değerlendirmeleri etkileyen üçüncü etken ise, ülkelerin hastaların sınır ötesi hareketine ilişkin risk algılamalarıdır. Sunulan yeni fırsatları kullanarak giderek daha fazla hastanın sağlık bakımı için ulusal alandan çıkış yapmak isteyeceğini düşünen üye ülkeler, ATAD kararlarını uygulama

645

Baeten, Vanhercke and Coucheir, 2010, s. 4-5.

646

European Commission, Accompanying Document to the Proposal for a Directive of the European Parliament and of the Council on the Application of the Patients’ Rights in Cross-Border Health Care, SEC(2008)2163, Brussels, 02.07.2008, s.41; Martinsen, 2005, s. 1041-1044.