İzin Koşulunun Yeniden Tanımlanması

Müller-Fauré ve van Riet davaları553, ATAD’ın sınır ötesi hasta hareketliliğine yönelik geliştirdiği hukuk kurallarını ayni yardıma dayanan sigorta sistemine genişletmesi; hastane bakımıyla hastane dışında sunulan sağlık bakımı arasındaki farkı belirginleştirmesi ve hastane dışında sunulan sağlık bakımında önceden izin koşulunu kaldırması nedenleriyle önem taşımaktadır554. V.G. Müller- Fauré Hollanda vatandaşıdır ve Almanya’daki tatili sırasında, hastane ortamı dışında, diş tedavisi (diş dolgusu ve protez yapımı) almış ve ülkesine döndüğünde hastalık fonundan tedavi masraflarının karşılanmasını talep etmiştir. E.E.M. van Riet ise ağrı sorunu yaşamaktadır ve doktoru Hollanda’dakinden daha erken sunulabileceği gerekçeciyle hastasının Belçika’da artroskopi hizmeti almasını önermiş ve yetkili kuruma izin talebinde bulunmuştur. Van Riet, izin talebinin sonucunu almadan Belçika’daki bir hastanede artroskopi hizmeti almış ve tedaviye burada devam etmiştir. Müller-Fauré’in geri ödeme talebi, tatil esnasında alınan tedavinin gönüllülüğe dayanması, Van Riet’in izin talebi ise acil durum ve tıbbi zorunluluk içermemesi gerekçeleriyle reddedilmiştir.

551

Judgment of the Court, Ioannidis, C-326/00, 32-38 No’lu paragraflar.

552

Judgment of the Court, Ioannidis, C-326/00, 40-43 No’lu paragraflar.

553

V.G. Müller-Fauré v Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA ve E.E.M. van Riet v Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen Case C-385/99, European Court Reports I- 4509, 13.05.2003.

554

Wolf Sauter, “The Proposed Patient Mobility Directive and the Reform of Cross-Border Healthcare in the EU”, TILEC Discussion Paper, 2008, http://ssrn.com/abstract=1277110 (12.05.2010), s.18.

ATAD, diğer davalardaki kararlarını yinelemiş ve önceden izin koşulunun bu kişilerin başka bir üye ülkede hizmet almalarını zorlaştırdığını ve bu nedenle ulusal kuralların hizmetlerin serbest dolaşımına engel oluşturduğunu belirtmiştir. Ulusal kuralların engelleyici nitelik taşımasına, ancak sağlık sistemlerinin planlanması ve sosyal güvenlik sistemlerinin finansal dengesinin korunması gerekçeleriyle izin verilebileceğini bir kez daha vurgulayan ATAD, bu kez yorumunu daha genişletmiştir555. Buna göre, izin koşulunun sınırları çizilirken, hastane bakımı ve hastane dışında bakım hizmetleri arasında ayrım yapılmalıdır.

Hastane bakımında izin alınması koşulu, belirli şartlar altında geçerliliğini korurken, hastane dışı bakım hizmetlerinde izin koşulu kaldırılmıştır. Sosyal sigorta sisteminin geri ödemeye ya da ayni bakıma dayalı olması uygulama açısından farklılık yaratmamaktadır. Hastane dışı sağlık bakımı hizmetlerinde izin koşulunun yeniden uygulanabilmesi için ya çok sayıda hastanın başka bir üye ülkeye gitmesi, sosyal güvenlik sisteminin finansal dengesinin bozulması ve dolayısıyla halk sağlığının tehlikeye girmesi gereklidir ya da izin koşulunun kaldırılmasının ayni yardım sunan sosyal sigorta sisteminin temel özelliklerine zarar verdiğinin ispatlanması gereklidir556.

Üye ülkelerin izin yetkilerini hasta odaklı düşünerek kullanmaları vurgulanmıştır. Üye ülkeler, her hastanın özel koşulları, tıbbi geçmişi, izin talebi sırasındaki sağlık durumu ve iş görmesini zorlaştıran ya da olanaksızlaştıran ağrı derecesi ya da engellilik derecesi gibi unsurları dikkate alarak izin isteğini değerlendirmelidirler. Bu bağlamda, ATAD üye ülkelerin hastanın sağlık durumunu dikkate almadan, sadece hastane kapasitesinin etkin kullanımı veya hastane hizmetleri için bekleme listelerinin olması gerekçelerine dayanarak izin talebini reddetmesini, hizmet sunma serbestliğinin sınırlanması açısından haklı neden olarak görmemektedir. Hasta yetkili kurumun sözleşme yaptığı hastanelerde aşırı gecikme olmaksızın aynı ya da eş derecede etkili tedaviyi alabiliyorsa, yetkili kurum hastanın yurt dışında tedavi için izin talebini reddedilebilmektedir.

555

Martinsen, November 2005, s.1044.

556

Watts davasının557 sınır ötesi hasta hareketliliğinin gelişimi açısından önemi, ilk kez ulusal sağlık hizmetleri sisteminin konu alınmasıdır. Danimarka, İngiltere, İsveç, İspanya ve İrlanda ulusal sağlık hizmetleri sistemine sahiptir ve bu ülkeler ulusal sağlık sistemlerinin hastane bakımını ve hastane dışında sağlık bakımını belirli bir ücret karşılığında sunmadığını belirterek, ATAD kararlarından ulusal sağlık sistemlerini etkilemediği görüşünü savunmuşlardır558. Watts davası, dolaşım serbestisi ve ayrımcılık yapılmaması ilkelerinin ulusal sağlık sistemlerini de etkilediğini ortaya koymuştur.

Yvonne Watts, İngiltere vatandaşıdır ve eklem rahatsızlığı nedeniyle yetkili kurumundan, E112 prosedürü altında yurt dışında ameliyat olmak için izin talebinde bulunmuştur. Watts’ın durumu ameliyat için bir yıl bekleme süresinin verildiği “rutin” durumlardan birisi olarak nitelendirmiştir. Sağlık fonu, Watts’a bu tedaviyi “hükümetin ulusal sağlık sistemi planı hedefleri” çerçevesinde “aşırı gecikme olmaksızın” kendi ülkesinde alabileceğini bildirmiş ve izin talebini reddetmiştir. Watts red kararının tekrar gözden geçirilmesini talep etmiştir, bu süre zarfında Fransa’da sağlık danışmanıyla görüşmüş ve sağlık durumunun kötüye gittiğini öğrenmiştir. İngiltere’de de sağlık incelemesinden geçen Watts, “kısa sürede” ameliyat olması gerekenler kategorisine alınmış ve ameliyatının 2 ya da 4 ay içinde gerçekleşeceği bildirilmiştir ve Watts’ın yurt dışında tedavi izin yaptığı başvuru bekleme süresinin kısalması sebebiyle tekrar reddedilmiştir. İzin alamamasına rağmen, Fransa’da ameliyat olan Watts, yetkili sağlık fonundan harcamalarının geri ödenmesini talep etmiştir ve talebi reddedilmiştir.

ATAD, bu davada 1408/71 sayılı Tüzüğün 22(2). maddesinde yer alan “söz konusu tedaviyi almak için gereken normal süre içerisinde” ifadesi ile daha önceki kararlarında kullandığı “aşırı gecikme olmaması” ifadesine açıklık getirmiştir. 1408/71 sayılı Tüzüğün 22(2). maddesinde belirtilen iki koşulun karşılanması

557

Yvonne Watts v Bedford Primary Care Trust and Secretary of State for Health, Case C-372/04 , 16.05.2006.

558

Rita Baeten, Bart Vanhercke and Michael Coucheir, “The Europeanisation of National Health Care Systems: Creative Adaptation in the Shadow of Patient Mobility Case Law”, Observatoire Social Europeen Paper Series, No.3, 2010, s. 19-20.

halinde üye ülkedeki yetkili kurum ilgili sağlık hizmetinin alımı için izin vermek zorundadır. Bu koşullardan ilki, hastanın yurt dışında almak istediği tedavinin, bağlı yetkili üye ülkenin mevzuatında kabul edilen sağlık hizmetleri arasında olması; ikincisi sağlık durumu ve hastalığının olası seyri dikkate alındığında hastanın ihtiyaç duyduğu tedaviyi yaşadığı ülkede normal süre içerisinde alamıyor olmasıdır559.

Hastane bakımı için bekleme süresi, kişinin sağlık durumunun kişiye özel yanları dikkate alınarak ve nesnel klinik değerlendirme dayanarak belirlenmelidir. Bu nedenle uygun bekleme süresiyle ilgili sabit bir zaman aralığı belirlemek mümkün değildir, her hastalığa ve hastanın duruma göre değişmektedir. İzin talebi, hastanın tıbbi koşulları dikkate alınmadan sadece genel sağlık planlaması hedefleri nedeniyle konulan bekleme sürelerine dayanarak reddedilmemelidir. ATAD, başka bir üye ülkede tedavi olması için izin verilen ya da izin talebi reddedilen, ancak sonradan red kararının haklı olmadığı anlaşılan hastanın tedavi masraflarının, hastanın sağlık bakımı aldığı üye ülke mevzuatına göre ve yaşadığı üye ülkedeki yetkili kurum tarafından ödenmesine karar vermiştir.

ATAD, sağlık hizmetlerin ulusal sağlık sistemi tarafından sunulmasının onu hizmetlerin serbest dolaşım ilkesi kapsamından çıkarmadığını Müler Fauré ve Van Riet ile Smits ve Peerbooms kararlarına atıf yaparak yinelemiştir. Hastaya başka bir üye ülkede aldığı tedavi için geri ödeme yapılması kuralı, ulusal sağlık hizmetleri gibi sağlık hizmetlerinin ücretsiz sunulduğu sistemlerde de geçerlidir560. Seyahat ve konaklama masrafları konusunda, hastanın yaşadığı ülkenin mevzuatında böyle bir yükümlülük öngörüyorsa, yükümlülük ölçüsünde geri ödeme yapılmaktadır. Böyle bir yükümlülük yok ise, hastanın yurt dışında izinli olarak aldığı tedavinin sadece sağlık bakımıyla ilgili olan harcamaları karşılanacaktır.

559

1408/71 sayılı Tüzüğün yerine geçen 883/2004 sayılı Tüzüğün 20. maddesinde, sigortalı kişinin “kişinin sağlık durumu ve hastalığının olası seyri dikkate alınarak tıbbi olarak uygun zaman süresi içerisinde” yaşadığı ülkede gerekli tedaviyi alamaması durumunda, yurt dışında almasına izin verilmesi zorunluluğu getirilmiştir.

560

Roos van der Velde, “ECJ Judgements Concerning Cross Border Health Care 1998-2006 Summaries”, http://www.soziale-dienste-in

ATAD Smits ve Peerbooms kararlarında belirttiği nedenlerle, başka bir üye ülkede hastane tedavisi alımının ve geri ödeme talebinin, yetkili kurumdan izin alınmasına bağlı olmasını hem gerekli hem de makul bulmaktadır. Ayrıca bekleme süreleri, kişinin ilk izin talebinden sonra sağlık durumunda kötüleşme olması durumunda kişiye bildirilen bekleme süresinin yeniden düzenlenebilmesi için esnek bir şekilde belirlenmelidir. Bu davada, ulusal sağlık hizmetlerinin yetkili organının öngördüğü bekleme süresinin tıbbi açıdan kabul edilebilir olup olmadığını hastanın kendine özgü koşullarına ve klinik ihtiyaçlarına göre belirleme görevi ulusal mahkemeye verilmiştir.

Şekil 3 Sınır ötesi sağlık bakımına erişim

Kaynak: European Commission, “Flow chart summarising the ways in which health care costs may be met”, 2010, http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=569&langId=en, (23.05.2010).

Sınır ötesi hasta hareketliliğiyle ilgili dava süreçlerinde, üye ülkeler sıklıkla 1408/71 sayılı Tüzük ile ATAD kararlarına dayanak oluşturan, serbest dolaşımı

düzenleyen antlaşma maddeleri arasındaki ilişkiyi gündeme getirmişlerdir. ATAD her seferinde tüzük ve antlaşmanın birbiriyle çatışmadığını; birbirinin yerine geçmediğini belirtmiştir. Avrupa vatandaşlarının başka bir üye ülkede sağlık bakımı almalarını düzenleyen hukuk kuralları ve yargı kararları, birbirlerinin tamamlayıcıdır.

1408/71 sayılı Tüzük ve onun yerini alan 883/2004 sayılı Tüzük, sınır ötesi sağlık bakımına erişimi önceden izin verme koşulu nedeniyle, temel olarak ulusal yetkililerin takdirine bırakmaktadır. Antlaşma’nın doğrudan etkili olan hizmetlerin serbest dolaşımı maddesi ise hastalara kendi başlarına kullanabilecekleri bir hak olarak sınır ötesi sağlık bakımına erişim hakkı vermektedir561. Antlaşmaya dayalı yöntem, Tüzük yöntemininin yerine geçmemekte ya da onu geçersiz kılmamaktadır. Inizan davası’nda562 ATAD’a Tüzük yönteminin önceden izin alınmasını gerekli kılan prosedürünün (22. madde) Antlaşmanın serbest dolaşım kurallarına aykırı olup olmadığı konusundaki görüşü sorulmuştur. İkincil hukuk kaynaklarının birincil hukuk kuralları kapsamında yorumlanması gerektiğine işaret eden ATAD, Tüzüğün 22. maddesinin Antlaşmaya aykırı olmadığını bilakis üye ülkeler arasında sağlık hizmeti sunumunu kolaylaştırdığını belirtmiştir. Bu yöntem altında, kişilerin başka bir üye ülkede o ülkenin vatandaşlarıyla eşit koşullar altında hizmet alabilmekte ve kimi zaman kendi ülkesinden daha kapsamlı haklara sahip olabilmektedir563.

Tüzük yönteminde harcamaların, gerekli belgelerin sağlanması halinde (Avrupa Sağlık Sigortası Kartı ve E112 belgesi) tedavi görülen ülkenin mevzuatına göre yetkili ülke tarafından ödenmesi söz konusu iken, Antlaşma yönteminde hasta yurt dışında tedavi masraflarını kendi karşılamakta ve sonrasında yetkili ülke mevzuatında belirlenen orana göre hastaya geri ödeme yapmaktadır. Antlaşma yönteminde kişinin aldığı tedavinin masraflarını önceden ödüyor sonra kendi ülkesindeki ödeme planı çerçevesinde geri ödeme alıyor olması, ödenen miktar ile ödeme yapılan miktar arasında farklılık olması durumunda hasta açısından ek

561

Hervey and McHale, s. 124.

562

Patricia Inizan v Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, Case C-56/01, 23.10.2003.

563

harcama anlamına gelmektedir. Ulaşım ve konaklama masrafları da buna eklendiğinde, hastalara verilen seçim yapma fırsatı ekonomik nedenlerle kısıtlanmaktadır. Bu durum, ekonomik durumu iyi olan hastalar ile olmayan hastalar arasında sınır ötesi sağlık bakımına erişim hakkı açısından ikilik yarattığı gerekçesiyle eleştirilmektedir564.

Hastane bakımı/yatakta tedavi (intramural care-inpatient care) söz konusu olduğunda, her iki yöntemde de izin alınması gerekli görülmektedir. Hastane dışı bakım/ayakta tedavi (extramural care-inpatient care) söz konusu olduğunda, Antlaşma yönteminde hasta, sınır ötesi tıbbi hizmet alma serbestisinden faydalanabilmektedir. Hastanın tedavi aldığı üye ülkedeki sigorta kapsamı, hastanın sigortalı olduğu ülkeye göre daha kapsamlı ise, Tüzük yöntemi hastanın daha çok yararına olacaktır. Bununla birlikte, hasta yurt dışında gitmeden önceden izin almak zorundadır ki bu işlem de uzun olabilmektedir. Aksi durumda, yani hastanın tedavi aldığı üye ülkede geçerli olan geri ödeme miktarı, hastanın sigortasının bağlı bulunduğu ülkedeki miktardan daha az ise, Antlaşma yöntemi daha avantajlı konuma geçmektedir565. Antlaşma yönteminde serbest dolaşım ilkesi çerçevesinde, bir üye ülkede sigortalı olan üçüncü ülke vatandaşı sınır ötesi sağlık hizmeti alabilmektedir. 883/2004 tarihli Tüzük ile yapılan değişikliğe kadar üçüncü ülke vatandaşları 1408/71sayılı Tüzüğün kişi bakımından kapsamı dışında tutulmuştur566.

Bu bölümde, AB’nin sağlık bakımı alanındaki yetkilerinin özellikle iç pazar bünyesinde kurulan politika bağlantıları yoluyla gösterdiği kademeli gelişim açıklanmıştır. AB’nin toplu sağlık bakımı ve bireysel sağlık bakımı alanlarındaki görev ve yetkileri zaman içerisinde genişleme göstermiştir. Sınır ötesi hasta hareketliliğine Avrupa düzeyinde ivme ve öncelik kazandıran temel etken, iç pazar bütünleşmesinin gerekleri özellikle, dolaşım serbestisi ve ayrımcılık yapılmaması ilkeleridir.

564

Jorens, s. 83-123.

565

Jorens, Coucheir and Overmeiren, s. 15.

566

Bütünleşmenin sağlık bakımı alanına yayılması ve sınır ötesi hasta hareketliliği, bütünleşmenin vardığı noktayı değil, yöneldiği istikameti göstermektedir. Hem üye ülkeler hem de bütünleşme süreci üzerindeki etkileri bakımından, sınır ötesi hasta hareketliliği sadece bir başka yayılma süreci değil Avrupanın geleceğine yönelik tartışmaların bir parçasıdır. Sınır ötesi hasta hareketliliği, sosyal koruma sistemleri ile ekonomik serbestilerin; Avrupa sosyal modeliyle Avrupa iç pazarının kesişiminde bulunan bir politika alanıdır. Bu nedenle, sınır ötesi hasta hareketliliği, Avrupa bütünleşmesinin daha liberal veya daha sosyal Avrupa modelleri arasındaki gelişimini izlememize olanak sağlamaktadır.

Bu bir anlamda bütünleşmenin başından itibaren var olan sosyal demokrasi ve liberal ekonomik politikalar; ulusal yetkilerin koruması ve Avrupa bütünleşmesinin desteklenmesi gibi çatışan görüşler arasında uzlaşı arayışı anlamına gelmektedir567. Diğer yandan bu, AB’nin varoluş mücadelesi anlamına gelmektedir. AB, hem yeni meydan okumalar karşısında ekonomik gücünü ve sosyal değerlerini korumak, hem de bunu yaparken üye ülkelerin ve Avrupa vatandaşlarının desteğini sağlamak zorundadır. Bu nedenle tezin üçüncü bölümü, sınır ötesi hasta hareketliliğinin üye ülkeler ve Avrupa bütünleşmesi üzerindeki etkilerini konu almaktadır.

567