Hukuk Kuralları

AB’de işgücünün serbest dolaşımının sağlanabilmesi için iş, ücret ve diğer şartlar açısından vatandaşlığa göre konulan sınırlamaların kaldırılması amaçlanmıştır. Üye ülkelerin farklı sosyal güvenlik uygulamalarının dolaşım

470

Glinos and Baeten, s. 66-67.

471

Glinos and Baeten, s.22

472

Brand, Hollederer, Wolf and Brand, s.246.

473

Brand, Hollederer, Wolf and Brand, s.248.

474

“Evaluation of Border Regions in the European Union (EUREGIO)”, Second Interim

Report(01.06.2005 – 01.06.2006), July 2006, s.7,

http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2003/action1/docs/2003_1_23_inter_en.pdf (02.10.2009). Sağlık alanında en aktif olan Avrupa bölgeleri, Avrupa’nın kuzey batısındaki Rhine-Waal ve Meuse-Rhine Avrupa bölgeleridir. Bkz. Brand, Hollederer, Wolf and Brand, s.248 .

serbestisini olumsuz etkilememesi amacıyla, ulusal mevzuatlar arasında eşgüdüm sağlanması yoluna gidilmiştir475. Bu bağlamda, İşçilerin Topluluk içinde Serbest Dolaşımı hakkındaki 1612/68 sayılı Tüzük476 ile Topluluk içinde Dolaşan İşçiler ve Ailelerinin Sosyal Güvenliğine ilişkin 1408/71 sayılı Tüzük477 ve bu Tüzüğün uygulanmasına dair 574/72 sayılı Tüzük478 çerçevesinde temel düzenlemeler yapılmıştır.

Amaçları, AB içinde işgücünün serbest dolaşımını teşvik etmek olan bu iki Tüzük farklı alanları düzenlemektedir479. 1612/68 sayılı Tüzük, göçmen işçilere ayrımcılık yapılmaması ilkesini düzenlemektedir. Buna göre, göçmen işçiler ve aileleri, bulundukları ülkenin vatandaşlarıyla aynı sosyal yardımları almaya hak sahibidir ki bu hak, göçmen işçilerin, bulundukları üye ülkede ulusal sağlık hizmetine erişimini kapsamaktadır480. 1408/71 sayılı Tüzük ise, çalışmak amacıyla başka bir üye ülkeye giden kişilerin sosyal güvenlik haklarının korunmasını amaçlamaktadır. Sosyal Güvenlik Sistemlerinin Koordinasyonunu konu alan 883/2004 sayılı Tüzük481, 1408/71 sayılı Tüzüğün yerini almıştır482. 883/2004 sayılı

475

Gülören Tekinalp, “Emeğin Serbest Dolaşımı”, Avrupa Birliği Hukuku, 2.b., Beta Yayınları, İstanbul, 2000, s. 334-335.

476

Council Regulation (EEC) No 1612/68 of 15 October 1968 on the free movement of workers within the Community, OJ L 257 of 19.10.1968.

477

Council Regulation (EEC) No 1408/71 of 14 June 1971 on the application of social security schemes to employed persons and their families moving within the Community, OJL 149 of 05.07.1971

478

Council Regulation (EEC) No 574/72 of 21 March 1972 fixing the procedure for implementing Regulation (EEC) No 1408/71 on the application of social security schemes to employed persons and their families moving within the Community, OJL 74 of 27.03.1972

479

Üye ülkelerin hangi yardımların hangi koşullar altında sunulacağını belirleme hakkına sahip olduğu kabul edilmekle birlikte Topluluk hukukunun amacı belirli kurallar ve ilkeler getirmek ve böylece farklı ulusal sistemlerin, kişilerin serbest dolaşım haklarını kullanmasının önüne geçmesini önlemektir.

480

Tamara K. Hervey, “Mapping the Contours of European Union Health Law and Policy”, 2002, http://www.ose.be/health/files/EPLhealthTH.pdf . (12.02.2010), s.11.

481

Regulation (EC) No 883/2004 of the European Parliament and of the Council of 29 April 2004 on the coordination of social security systems, OJ L 314 of 7.6.2004.

482

1408/71 sayılı Tüzük, Topluluk düzeyinde gerçekleşen gelişmeleri, ATAD kararlarını ve ulusal düzeyde gerçekleşen mevzuat değişimlerini kapsayacak şekilde düzenlemelere ve güncellemelere tabi tutulmuştur. 883/2004 sayılı Tüzük, mevcut eşgüdüm kurallarını sadeleştirmeyi ve uygulanmasını kolaylaştırmayı amaçlamaktadır.

Tüzüğün uygulanmasına yönelik 987/2009 sayılı Tüzük483 ise, 574/72 sayılı Tüzüğün yerini almıştır. Yeni tüzükler 1 Mart 2010 tarihinden itibaren yürürlüğe girmiştir.

1408/71 sayılı Tüzük, ATAD’ın 1998 yılında verdiği Kohll kararına484 kadar, başka bir üye ülkede kendi ulusal sağlık sigortasından masrafları karşılanmak üzere sağlık hizmeti almak isteyen Avrupa vatandaşlarının başvurabilecekleri temel yol olarak kabul edilmiştir485. Tüzük, yurt dışında geçici olarak bulunanların, yurt dışına tedavi amacıyla gönderilenlerin ve başka bir üye ülkede yaşayan emeklilerin sağlık bakımına erişimini düzenlemekte, her bir hasta grubu için farklı yol sunmaktadır.

883/2004 sayılı Tüzüğün hastaların sınır ötesi sağlık bakımına erişimi açısından en önemli etkisi, kapsamın genişlemesi olmuştur. Artık sadece çalışan nüfus değil, üye ülkelerin sosyal güvenlik mevzuatının kapsamında giren tüm vatandaşlar (aktif olarak çalışmayan kişiler de, örneğin öğrenciler ve emekliler) eşgüdüm kuralları kapsamına alınmıştır486. Sigortalı kişiler ve aile üyeleri, yetkili üye ülke487 dışında başka bir üye ülkede yaşıyorlarsa, bu üye ülkede yasal olarak bulunan kişilere sağlanan tıbbi bakımla eşdeğerde ve aynı mevzuata tabi olarak, hastalık yardımını da kapsayan ayni yardımlara erişim hakkına sahiptirler488. Kişinin ya da aile reisinin, prim ödediği ya da sağlık sigortası kapsamında olduğu kurum, yetkili kurum ve bu kurumun bulunduğu ülke, yetkili ülke olarak kabul edilmektedir489. Sigortalı kişi ve aile üyeleri, yetkili üye ülke dışında bir üye ülkede yaşıyorsa, yetkili kurum adına yaşadıkları ülkedeki kurumdan, bu ülkede sigortalılarmış gibi ayni yardım alma hakkına sahiptir. Bu hakkı kullanabilmek için yetkili kurum, kişilerin ya

483

Regulation (EC) No 987/2009 of The European Parliament and of The Council of 16 September 2009 laying down the procedure for implementing Regulation (EC) No 883/2004 on the coordination of social security systems, OJL L 284/1 of. 30.10.2009.

484

Kohll C-158/96, 28.04.1998.

485

Jorens, Coucheir and Overmeiren, 2005, s.11.

486

Vassilis Hatzopoulos, “Briefing Note on The ECJ Case Law on Cross-Border Aspects of Health Services”, European Parliament, DG Internal Policies of the Union Policy -Department Economic and Scientific Policy, 2007,

http://www.europarl.europa.eu/comparl/imco/studies/0701_healthserv_ecj_en.pdf .

487

Yetkili üye ülke, yetkili kurumun bulunduğu ülkedir.

488

Jorens, s.88.

489

da kişilerin ikamet ettiği yerdeki kurumun talebi üzerine kişilerin ikamet ettikleri ülkede ayni yardım almaya hakları olduğunu gösteren bir sertifika vermelidir. Ayrıca, sigortalı kişi ve aile üyeleri ikamet ettikleri ülkedeki kuruma kayıt olmak zorundadır (987/2009 sayılı Tüzüğün 24. maddesi).

Sigortalı kişi ve aile üyeleri, başka bir üye ülkede kısa süreli (geçici olarak) kalıyorken, örneğin tatildeyken, tıbbi yardıma ihtiyaç duyarlarsa, yardımın niteliği ve kalma süresi dikkate alınarak gereken ayni yardım, yetkili kurum adına kişinin bulunduğu üye ülkedeki kurum tarafından yapılmalıdır (883/2004 sayılı Tüzüğün 19. maddesi). Sigortalı kişi, masrafları kendisi karşılamışsa ve bulunduğu ülkenin mevzuatı geri ödeme yapılmasına izin veriyorsa, yaptığı masrafların bu ülkenin mevzuatına uygun şekilde karşılanması için talepte bulunabilir. Kısa süreli bulunduğu ülkenin mevzuatında geri ödeme uygulaması yoksa, yetkili ülkedeki kurum, kendi mevzuatına göre belirlenen sınırlar içerisinde sigortalı kişiye ödeme yapmaktadır. Kişiye yapılan ödeme, her durumda gerçekleşen harcama oranını geçmemelidir (987/2009 sayılı Tüzüğün 25.maddesi)

Önceden planlanmamış sağlık bakımı alımına yönelik bu maddenin sıkı yorumlanması, sağlık durumu sürekli ve düzenli tıbbi bakımı gerekli kılan, bu nedenle başka bir üye ülkenin sınırları içerisinde bulunurken acil yardıma ihtiyaç duyma ihtimali yüksek olan kişilerin serbest dolaşımı önünde bir engel oluşturabilir. Bu nedenle, kişi başka bir üye ülkede sağlık hizmeti almak amacıyla bulunmuyorsa, fakat burada aldığı böbrek diyaliz tedavisi devam eden bir tedavisinin parçasıysa Tüzük kapsamına girmektedir490.

2006 yılına kadar yurt dışına kısa süreli seyahatlerde acil bakım ihtiyacı ortaya çıktığında E111 adı verilen form kullanılmaktaydı. 2006 yılından itibaren Avrupa Sağlık Sigortası Kartı (EHIC) bu uygulamanın yerini almıştır. Avrupa Sağlık Sigortası Kartı ile Avrupa vatandaşlarının seyahatleri esnasında başka bir üye ülkenin vatandaşlarının sahip olduğu temel sağlık bakımına erişimleri sağlanmıştır. Kartlar, uzun süreli ikamet halinde kullanılmamaktadır. E111 formuna dayanan

490

sistem tüm aileyi kapsarken, kart uygulamasında her aile bireyinin kendine ait bir sağlık kartı vardır ve kişinin kronik hastalığı varsa, acil olmayan tıbbi bakım da sunulmaktadır. Bu özellikleriyle EHIC, form doldurulmasına dayalı eski sistemin sunduğu hizmetlere ek olarak, mevcut sağlık durumuna bağlı olarak doğan bakım ihtiyacını da karşılamaktadır. Kart, kişinin bekleme listesinde olduğu bir tedaviyi ya da kişi yurt dışından dönene kadar bekleyebilecek nitelikte olan tedaviyi kapsamamaktadır491.

Yurt dışında önceden planlanmış şekilde sağlık bakımı alınması, 883/2004 sayılı Tüzüğün 20. maddesinde düzenlenmiştir. Tüzük, başka bir ülkede önceden planlanmış şekilde tıbbi bakım alınmasını olanaklı kılmakta, ancak sınır ötesi tedaviyi, yetkili ulusal kurumun önceden izin vermesi koşuluna bağlamaktadır. Diğer bir ifadeyle, kişi bir üye ülkede sigortalıyken, başka bir üye ülkede, yetkili hastalık fonundan önceden izin almak koşuluyla ve E112 formu492 aracılığıyla tedavi görebilmektedir. Önceden izin koşulunun karşılanması için söz konusu tedavinin kişinin sigortalı olduğu ve yetkili üye ülkenin sağladığı yardımlar arasında olması gereklidir. Örneğin, bazı üye ülkeler kaplıca tedavilerini sigorta kapsamında tanımakta, bazıları tanımamaktadır493.

Ayrıca, yetkili kurum, kişinin o anki sağlık durumu ve hastalığın olası seyri dikkate alındığında, söz konusu tedaviyi tıbben uygun bir zaman dilimi içerisinde veremiyorsa, hastaya başka bir üye ülkede tedavi olma izni vermek zorundadır. Hastanın geçici olarak bulunduğu üye ülke, hastaya ulusal kurallara (hasta sanki bu üye ülkede sigortalı imiş gibi) uygun olarak, yetkili kurum adına ayni yardımda bulunur (883/2004 sayılı Tüzüğün 20(2). maddesi). Uzun bekleme listeleri bu duruma örnek oluşturmaktadır. Sigortalı kişinin aile üyeleri, sigortalı kişinin yaşadığı ülke dışında bir üye ülkede yaşıyor ise ve bu üye ülke sabit oranlar üzerinden geri ödeme yapıyorsa, aile üyelerinin yaşadığı yerdeki kurum yetkili kurum olarak

491

“EHIC - European Health Insurance Card (formerly E111)”, http://www.travelhealth.co.uk/advice/ehic.htm (10.03.2010).

492

E112 formu örneği çalışmanın ekinde sunulmaktadır.

493

“Planned Medical Treatment”, http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=569&langId=en (10.03.2010).

düşünülecektir ve ayni yardımların masrafını aile üyelerinin bulunduğu yerdeki kurum üstlenecektir (883/2004 sayılı Tüzüğün 20(2). maddesi).

Sigortalı kişi, yetkili üye ülkede ikamet etmiyorsa, ikamet ettiği yerdeki kurumdan tedavi için izin isteyecektir. İkamet edilen yerdeki kurum, bu talebi yetkili kuruma iletecektir ve yetkili kurumdan gelen yanıta göre hareket edecektir. Yetkili kurum, ulusal mevzuata göre belirlenen zaman sınırı içerisinde yanıt vermezse, izin verildiği şeklinde yorumlanacaktır (987/2009 sayılı Tüzüğün 26(2). maddesi). Sigortalı kişi, yetkili üye ülkede ikamet etmiyorsa, ancak sağlık durumu yetkili kurumdan izin alınacak kadar beklenilmesine uygun değilse, ikamet ettiği yerdeki kurum yetkili kurum adına yurt dışında tedavi için izin verebilecektir.

Sigortalı kişi, kendisine izin verilen tıbbi tedavinin masraflarının tamamını ya da bir kısmını kendisi karşılamışsa ve yetkili kurumun tedavi veren kuruma ya da sigortalı kişiye yapması gereken geri ödeme, yetkili kurumun kendi mevzuatına göre aynı tedavi için yaptığı ödemeden az olsa da, yetkili kurum sigortalı kişinin gerçekte yaptığı harcama kadarını ödemektedir. Ayrıca, sigortalı kişinin aynı tedaviyi yetkili ülkede almış olması durumunda ödemesi gereken miktarı dikkate alarak, geri ödemeyi gerçekleştirebilir (987/2009 sayılı Tüzüğün 26(7). maddesi).

Sözkonusu tedavinin, kişinin sigortalı olduğu üye ülkede tıbbi ve finansal temellere dayanarak ayni yardım planına dahil edilmediği durumlar da olabilir. Böyle bir durumda yetkili kurum, sözkonusu tedavinin hastalığın tedavisi için etkili ve gerekli olduğuna kanaat getirirse, Tüzüğün koşulları karşılanmış olur ve yetkili kurum bu durumda izin talebini reddedemez. Yetkili kurum adına, başka bir üye ülkede sağlanan ayni yardım harcamaları yetkili kurum tarafından tamamen karşılanmaktadır. Belirleyici etken, hastanın sağlık durumunun gerektirdiği tedaviyi alıp almadığıdır494.

Bu koşullar dışında, ilke olarak sınır ötesi tedavi talebine izin verme ya da vermeme hakkı üye ülkelere aittir. “Önceden izin” mekanizması üye ülkelerin

494

ellerindeki en etkili kontrol aracıdır495. İzin verme uygulaması üye ülkelerde farklılık göstermektedir; kimi üye ülkeler izin vermemeye daha yatkın iken, diğerleri izin vermeye daha yatkın olabilmektedir. Bazı durumlarda da doktorların ve hastaların bilgi eksikliği de sınırlayıcı etki yaratabilmektedir496.

883/2004 sayılı Tüzük, emekliler ve aile üyelerinin başka bir üye ülkede sağlık bakımına erişimini de serbest dolaşımı kolaylaştıracak şekilde düzenlemektedir. Kişi, emekli aylığı aldığı üye ülkenin sağlık sigortasına bağlı kabul edilmektedir. Teknik olarak emekliler, başka bir üye ülkeye yerleştiklerinde, kendi ülkelerinde sigortalı olmaya devam etmektedirler. Ancak sağlık bakımını yaşadıkları ülkede almaktadırlar. Bunun için emeklilerin E 121 formu adı verilen sertifikayı, sigortalı oldukları ülkenin sağlık kurumundan temin etmesi gerekmektedir. E121 formu, emeklilerin ve aile bireylerinin yaşadıkları üye ülkenin kurumuna kayıt yaptırıp, bu ülkede yaşayanlarla eş düzeyde sağlık yardımı alabilmesini sağlamaktadır497.

Kişiler artık kendi ülkelerinde yaşamıyorlarsa498, kendi ülkelerine yaptıkları geçici ziyaretlerde acil ihtiyaç duydukları sağlık bakımı için Avrupa sağlık sigortası kartını kullanmak zorundadırlar. Kendi ülkelerine önceden planlı bir tedavi almak için dönmeleri halinde, yaşadıkları ülkenin yetkili sağlık kurumundan izin almak zorundadırlar499. İki ya da daha fazla ülkeden emekli aylığı alan ve bu ülkelerden birinde yaşayan bir emekli ve aile üyeleri, yaşadıkları ülkede, bu ülke adına ayni yardım alma hakkına sahiptir. Bir ya da daha fazla ülkeden emekli aylığı alan ve yaşadığı ülkenin mevzuatına göre ayni yardım almaya hakkı olmayan bir emeklinin,

495

Dorte Sindbjerg Martinsen and Karsten Vrangbæk, “The Europeanization of Health Care Governance: Implementing the Market Imperatives of Europe”, Public Administration, Vol. 86, No. 1, 2008, s.176.

496

Jorens, s.91.

497

European Parliament Notice to Members Petition 1372/2002 by Gunnar Dahl (Swedish) on pension problems, 15 February 2005, PE 353.720.

498

Emekliler, başka bir üye ülkede üç aydan daha fazla kalıyorlarsa, kayıt yaptırmaları gerekmektedir.

499

European Commission, “Your Europe-Pensioneer”,

http://ec.europa.eu/youreurope/citizens/work/pensioner/healthcare/index_en.htm (23.07.2009); European Parliament Notice to Members Petition 1372/2002 Gunnar Dahl (Swedish) on pension problems.

bir üye ülkenin mevzuatına göre ayni yardım almaya hakkı varsa, bu ülkenin yetkili kurumu söz konusu yardımın harcamalarını karşılayacaktır. Emekli kişi, iki ya da daha fazla ülkeden ayni yardım almaya hak kazanmışsa, en uzun süre hangi ülkenin kurallarına tabi olduysa o ülkenin yetkili kurumu, emeklinin yaşadığı ülkede aldığı ayni yardımın masraflarını karşılayacaktır. İki ya da daha fazla kurum bu koşulu karşılıyorsa, emeklinin en son bağlı bulunduğu ülke, yetkili sayılacaktır (883/2004 sayılı Tüzük 23., 24. maddeler)

İspanya emekli göçü alan bir ülkedir ve İspanya’da uzun süreli (yılda üç aydan fazla) kalanların sayısı artış göstermektedir. Hareketliliğin artmasında 1408/71 sayılı Tüzük kapsamında sosyal güvenlik sistemlerinin eşgüdümünün sağlanması ve Schengen Anlaşması etkili olmuştur.500. İspanya’ya yerleşen emekliler genellikler daha zengin Kuzey ülkelerinden (İskandinav ülkeleri, Fransa, Almanya) gelmektedir. Emekli grubu içinde, “sahte turistler” (false tourists) ya da “dalgalanan nüfus” (floating population) olarak adlandırılan, üç aydan fazla bir süre İspanya’da kalmalarına rağmen kayıt yaptırıp durumunu resmileştirmeyen bir grup vardır. Bu gruptakiler, İspanya ile kendi ülkeleri arasında giriş-çıkış yapmakta, İspanya’daki evlerini ikinci evleri olarak kullanmaktadırlar. İspanya’ya uzun süreli yerleştiğini resmi olarak belgelemeyen emekliler, sağlık hizmetlerine ihtiyaç duyduğunda Avrupa Sağlık Sigortası Kartı ile acil sağlık hizmeti alabilmektedirler501.

Sınır ötesi sağlık bakımında hasta haklarına ilişkin direktif önerisinde, kendi ülkesi dışında bir ülkede yaşayan emeklilerin sağlık bakımı harcamalarının geri ödemesi ve üçüncü bir ülkede sağlık bakımı alımı açılarından bağlı bulunduğu ülkenin tespit edilmesinde, Konsey genel kural olarak 883/2004 sayılı Tüzüğü temel almıştır. Sınır ötesinden tedavi talep eden emekliye, izin verme yetkisi olan ülke,

500

Erasmus öğrenci değişim programı gençlerin hareketliliğinde etkili olmuş ve İspanya öğrenciler tarafından en çok tercih edilen yerlerden birisi olmuştur. Bkz. McKee et al., s. 59-60.

501

Magdalene Rosenmöller and Maria Lluch, “Meeting the needs of long-term residents in Spain”, Patient Mobility in the European Union, Learning from experience, Ed. Magdalene Rosenmöller, Martin McKee, Rita Baeten, Observatory on Health Systems and Policies WHO, Copenhagen, 2006, s. 62 .

emeklinin sağlık bakımı harcamalarını karşılamaktadır. Emekli kendi ülkesinde tedavi ediliyorsa, bu ülke bakım masraflarını karşılamaktadır502.