Ulusal Sağlık Sistemleri Arasında Eşgüdümün Sağlanması

Sınır ötesi hasta hareketliliğine yönelik içtihat hukuku, ulusal sağlık sistemlerinin tek pazarın etkilerine açık olduğunu ortaya koymuştur. Tek pazarın ulusal sağlık sistemleri üzerinde yarattığı meydan okuma, ulusal sağlık sistemlerinin karşılaştığı diğer meydan okumalarla birleşince, üye ülkeler işbirliği yapmaya daha olumlu bakmaya başlamışlardır.

2002 yılında gerçekleşen Malaga Avrupa Sağlık Konseyi, sağlık sistemleri arasında eşgüdüm sağlanması açısından önem taşımaktadır. Konsey sonuçları, ulusal sağlık sistemleri arasındaki karşılıklı bağlılığı vurgulamaktadır. Komisyon, sağlık bakanlarını ve bu konudaki diğer temel aktörleri kapsayan bir yüksek düzey çalışma grubu oluşturmuştur. Bu grup, gelecekteki faaliyetlerin planlanması amacıyla bir düşünme süreci başlatmıştır. Düşünme süreci, sağlık sistemlerinin finansal sürdürülebilirliği, yüksek kaliteli sağlık bakımına en üst düzeyde erişim ve sınır ötesi hasta hareketliliği konularına odaklanmıştır620. Böylelikle, kalite, erişim ve finansal sürdürülebilirlik ile sınır ötesi hasta hareketliliği aynı konu paketinde bir araya getirilmiştir. Konu paketleri, üye ülkeler için kazan-kazan durumunu ifade ediyorsa, devletler daha yumuşak pazarlık stratejileri izlemektedir621. Kaliteli sağlık bakımına, en kapsamlı düzeyde erişim sağlanması, üye ülkelerin hepsinin üzerinde uzlaştığı bir amaçtır622.

Sınır ötesi hareketlilik açısından önem taşıyan işlevsel alanlar, bütünleşmenin yayılması için uygun zemini oluşturmaktadır. Yeni tedaviler için Avrupa

620

Yves Jorens, Michael Coucheir, Filip Van Overmeiren, “Access to Health Care in an Internal Market: Impact for Statutory and Complementary Systems”, Bulletin Luxembourgeois des Questions Sociales, Vol.18, 2005, s. 8.

621

Heather Elko McKibben, “Issue Characteristics, Issue Linkage, and States' Choice of Bargaining Strategies in the European Union”, Journal of European Public Policy, Vol.17, No. 5, 2010, s. 698.

622

Evrensellik ve kaliteli sağlık bakımına erişim, AB sağlık sistemlerinin ortak değerleri arasında yer almaktadır. Council of the European Union, Council Conclusions on Common Values and Principles in European Union Health Systems, (2006/C 146/01), OJC C 146/1, 22.6.2006.

mükemmellik merkezleri sisteminin geliştirilmesi, ortak kalite standartlarının ve en iyi uygulamaların AB düzeyinde tanımlanması, hasta bilgilerinin ve klinik bilgilerin transferinin güvenilir şekilde yapılması gibi alanlar bütünleşmenin yayılması için uygun alanlardır.

Bu bağlamda, temel politika aracı açık eşgüdüm yöntemidir. Amaç, yumuşak eşgüdüm sağlanmasıdır. Komisyon, açık eşgüdüm yöntemini sağlık sistemlerinin etkinliğinin artırmanın bir yolu olarak önermiştir ve 2004 yılından itibaren açık eşgüdüm yöntemi sağlık bakımında ve uzun süreli bakımda kullanılmaya başlanmıştır. Açık eşgüdüm yönteminin, klasik yöntemden623 temel farkı, ilki politika uyumlaştırmasını hedef alırken, açık eşgüdüm yönteminin ulusal politikaların ortak Avrupa hedeflerine doğru yakınlaşmasını hedef almasıdır. Bağlayıcılığı olan tüzük, direktif ve karar gibi hukuki araçların yerine, açık eşgüdümde kılavuz ilkeler, kıyaslama, iyi uygulamaların paylaşılması, çok taraflı gözetim gibi zorlayıcı olmayan hukuk araçları kullanılmaktadır. Açık eşgüdüm yönteminde belirlenen kurallara uyum sağlanması, yaptırımla değil gönüllülük esasına dayanmaktadır624.

Bu bağlamda, üye ülkeler arasında sağlık bakımına yönelik işbirliği, ortak hedeflerin ve göstergelerin belirlenmesini ve ilerlemenin rapor edilmesini içermektedir. Üye ülkeler ortak hedeflerini ulusal planlarına (ulusal strateji raporlarına) aktarmaktadır, Komisyon ve Konsey üye ülkelerin AB düzeyindeki

623

Topluluk yöntemi olarak adlandırılan yöntem, ikincillik ilkesi çerçevesinde bütünleşme mantığını taşımaktadır ve AB’nin sütunlu yapısında ilk sütun olan Topluluk sütunundaki kurumsal işleyişe özgüdür. Komisyon, girişimi başlatma yetkisini tek başına elinde bulundurmaktadır, nitelikli çoğunluk oyunun Konseyde geniş çaplı kullanımı, Avrupa Parlamentosunun aktif rolü, ATAD’ın Topluluk hukukunu tek şekilde yorumlaması Topluluk yönteminin başlıca özellikleri arasındadır. İkinci ve üçüncü sütunda işleyiş, işbirliği mantığını taşıyan hükümetlerarası yöntemle olmaktadır. Bu yöntemde, Komisyonun girişimi başlatma hakkı belirli faaliyet alanlarına özgüdür ya da Komisyon bu yetkiyi üye ülkeler paylaşmaktadır, Konsey genellikle oybirliği ile hareket eder, AP sadece danışma organı olarak rol üstlenir, ATAD’ın rolü sınırlıdır. Bkz. Europa Glossary,

“Community and intergovernmental methods”,

http://europa.eu/scadplus/glossary/community_intergovernmental_methods_en.htm (02.03.2010).

624

Anna Jassem, “An introduction to the Open Method of Coordination (OMC)”, EPHA Briefing for Members, 2004, http://www.epha.org/IMG/pdf/EPHA_briefing_on_OMC_AJ_20050216final.pdf ; Isabelle Bruno, Sophie Jacquot, Lou Mandin, “'Europeanization through its Instrumentation: Benchmarking, Mainstreaming and the Open Method of Co-ordination … Toolbox or Pandora's Box?', Journal of European Public Policy, Vol. 13, No. 4, 2006, s. 520.

girişimleri ne ölçüde benimsediğini ortak raporlar aracılığıyla değerlendirmektedir625. Komisyon bildiriler sunma yoluyla, açık eşgüdüm yöntemini teşvik etmeye çalışmaktadır626. Bütünleşme yeni alanlara yayıldıkça, konu paketlerinin içeriği ve dolayısıyla aktörlerin sayısı ve çeşitliliği artmaktadır. Bu aktörler arasında Komisyon liderliği ile ön plana çıkmaktadır ki ona Konsey tarafından bu süreci yönlendirme görevi verilmiştir. Komisyon, hükümetleri en az ortak payda da buluşmak yerine, Avrupa düzeyinde işbirliği yapmaya ikna etmiştir. Bu, işlenmiş yayılmanın bir örneğidir.

Açık eşgüdüm yönteminin sosyal alanda ve sağlık sistemleri açısından Avrupalılaşmaya yol açıp açamayacağı tartışmaya açık bir konudur. Bu bağlamda yöntemin kurumsallaşmasına ilişkin önemli bir soru bu yöntemin ulusal alandaki etkilerine ilişkindir: “Bu yöntem ulusal söylemleri, kimlikleri ve politikaları ne derece etkileyecektir?”627. Radaelli’nin tanımıyla Avrupalılaşma628;

İlk olarak AB kamu politikaları ve siyasetinde tanımlanan ve güçlenen, daha sonra üye ülkelerin söylemlerine, kimliklerine, siyasi yapılarına ve kamu politikalarına eklenenen resmi ve gayriresmi kuralların, prosedürlerin, politika paradigmalarının ve iş yapma şekillerinin (a) yapılandırılması (b) yayılması ve (c) kurumsallaşması sürecidir.

625

European Commission, “Social Protection & Social Inclusion”, http://ec.europa.eu/social/main.jsp?langId=en&catId=750.

626

European Commission, Communication From the Commission, Strengthening the social dimension of the Lisbon strategy: Streamlining open coordination in the field of social protection, 27.5.2003. European Commission, Modernising social protection for the development of high-quality, accessible and sustainable health care and long-term care: support for the national strategies using the “open method of coordination”, 20.4.2004.

European Commission, Working together, working better: A new framework for the open coordination of social protection and inclusion policies in the European Union, 22.12.2005. European Commission, Communication From the Commission "A renewed commitment to social Europe: Reinforcing the Open Method of Coordination for Social Protection and Social Inclusion", 2.7.2008.

627

Martin Heidenreich, Gabriele Bischoff, “The Open Method of Coordination: A Way to the Europeanization of Social and Employment Policies?”, Journal of Common Market Studies, Vol. 46, No. 3, 2008, s. 506.

628

Claudio M. Radaelli, “The Europeanization of Public Policy”, The Politics of Europeanization, Ed. Kevin Featherstone and Claudio M. Radaelli, Oxford University Press, Oxford, 2003, s. 30.

Kamu politikalarının Avrupalılaşması, değişik şekillerde gerçekleşebilmektedir. Avrupalılaşma süreci; başta aktörler, kaynaklar ve politika araçları olmak üzere ilgili politikanın tüm unsurlarını etkilemektedir. Belli bir AB modelinin olduğu ve üye ülkelerden bu modeli benimsenmesinin beklendiği politika alanlarında “dikey Avrupalılaşma”dan söz edilmektedir. Bu alanlarda AB politikasının belli bir yönü olmakta ve üye ülkeler arasında uyum sağlanması amaçlanmaktadır. Bu kapsamda, direktifler ve ATAD kararları gibi bağlayıcı ve zorlayıcı araçlar kullanılmaktadır. Ancak belli bir AB modelinin sözkonusu olmadığı sağlık gibi alanlarda, “yatay Avrupalılaşma” mekanizmaları devreye girmektedir. Radaelli, açık eşgüdüm yöntemini yatay Avrupalılaşmanın “zorlayıcı olmayan çerçeve mekanizmaları” (soft framing mechanisms of horizontal Europeanisation) arasında ele almaktadır629.

Söz konusu mekanizmalar, üye ülkeler üzerinde uyum yönünde zorlayıcı bir baskı yaratmasa da üye ülkelerde politika sorunlarına ilişkin tartışmaların ulusal alana aktarılmasında ve reform sürecinde ulusal yöneticilere meşruiyet ve gerekçe kazandırılmasında etkili olmaktadır. Bir anlamda açık eşgüdüm yöntemi, ortak fikirlerin ve politika paradigmalarının yayılması için ön koşulları hazırlamaktadır. Diğer bir deyişle “politika paradigmaları etrafında yakınsama” sağlanması amaçlanmaktadır. Bu paradigmalar doğrultusunda üye ülkelerin kendi politikalarını geliştirilmesine yardımcı olunacaktır630.

Açık eşgüdüm yöntemi ile AB, kurumsal ve yasa düzeyinde uyumdan ziyade fikirlerin, bilginin, eylem normlarının uyumlaştırılmasını öngörmektedir. Bu uyum, ortak bir siyasi vizyona odaklanan politika hedeflerinin geliştirilmesini gerektirmektedir. Açık eşgüdüm yöntemi belli politika modellerini dayatmasa da, ulusal aktörlere Avrupa düzeyinde kaynak sağlamakta ve bu şekilde ulusal düzeyde uygulayacakları stratejiler için yardımcı olmaktadır. Bu doğrultuda sosyal politika alanlarında temel amaç, “sosyal politika paradigmasının Avrupalılaşmasıdır”. Bu

629

Radaelli, s. 40-44.

630

noktada ekonomik ve sosyal politika dinamikleri araşındaki etkileşim kuşkusuz merkezi bir rol oynamaktadır631.

Açık eşgüdüm yöntemi “iletişime” dayalı bir yönetişim şeklidir. Yöntem kapsamında üye ülkeler arasında oluşturulan iletişimin iki temel amacı bulunmaktadır. İlk olarak, ulusal alanda politikaları tasarlayan aktörlerin bilgi paylaşımı yoluyla birbirlerinin deneyimlerini öğrenmeleri sağlanmaktadır. İkinci olarak ise, yenilik sağlayan düzenleyici modellerin ve iyi uygulamaların geliştirilmesi ve yayılması amaçlanmaktadır. Bu yöntemin altında yatan temel düşünce, gönüllü bir politika transfer sürecinin ve üye ülkeler arasında birbirlerinin deneyimlerinden ders çıkarma mekanizmasının oluşturulmasıdır632.

Açık eşgüdüm yönteminin bir Avrupalılaşma aracı olarak, üye ülkelerde sağlık politikası, refah devleti politikaları gibi alanlardaki reformlar için itici güç oluşturup oluşturamayacağı, sürecin yeni bir süreç olması nedeniyle, henüz netlik kazanmamıştır. Sağlık, ulusal aktörlerin yetkilerini koruma konusunda duyarlı oldukları bir alandır. Diğer yandan açık eşgüdüm yönteminin işleyebilmesi için sürece katılan ulusal aktörlerin paradigmal değişikliklere açık olması ve mevcut ulusal yapıları değiştirme istek ve gücüne sahip olması gerekmektedir. Bu koşulun karşılanması, ulusal politika gündemlerinde değişimi, mevcut ulusal politika araçlarının zenginleştirilmesini, yeni eşgüdüm ve politika oluşturma şekillerini mümkün kılabilir633.

Açık eşgüdüm yöntemi, yeni liberal politikaları ve özelleştirmeyi özendirerek Avrupa sosyal modelini esnekleştirmesi nedeniyle eleştirilmiştir. Sosyal korumaya

631

Bruno Palier, “The Europeanisation of Welfare Reforms”, 2006,

http://www.hks.harvard.edu/inequality/Summer/Summer06/papers/Palier.pdf.

632

Christoph Knill, Jale Tosun and Michael W. Bauer, “Neglected Faces of Europeanization: The Differential Impact of the EU on the Dismantling and Expansion of Domestic Policies”, Chair of Comparative Public Policy and Administration Department of Politics and Management University of Konstanz Working Paper, No. 2, 2008, http://kops.ub.uni- konstanz.de/volltexte/2009/6348/pdf/WorkingPaper2008_02.pdf.

633

Jenny Preunkert, "Europeanization of Social Policies: The Influences of OMC/Inclusion on the Welfare States in Germany, France, and Italy", Paper presented at the annual meeting of the Law and Society Association, Grand Hyatt, Denver, Colorado, 25 May 2009, http://www.allacademic.com/meta/p304438_index.html.

yönelik sert (zorunlu) hukuki uygulamaların yerini yumuşak (zorunlu olmayan) sözlere bırakmasından ve bunun daha liberal refah politikalarına geçiş yolu açmasından endişe edilmektedir. Diğer yandan benzer nedenle, açık eşgüdüm yöntemini destekleyen görüşler de mevcuttur. Buna göre, açık eşgüdüm yöntemi sağlık bakımına erişim, kaliteli sağlık bakımı ve sürdürülebilir finansman hedeflerinin gerçekleşmesine katkı sağladığı ölçüde, sağlık sistemlerinin verimliliğine ve etkinliğine katkı sağlayacak ve bu şekilde AB’nin koruma taahhüdünde bulunduğu sosyal ilke ve değerler varlığını sürdürülebilecektir 634.