Türk Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi Bağlamında İdeoloji ve Teknik Benzeşmes

Herhangi bir alanda gerçekleştirilmeye çalışılan reform, değişim, dönüşüm, evrimsel veya devrimsel süreçlerde, “ideoloji ve teknik223”e mutlaka bir referans verilmelidir. Başka bir deyişle, herhangi bir değişim sürecinde gerçekleşen tartışmalar, içerisinde mutlaka “ontolojik ve metodolojik”224 açıdan değerlendirilmesi gereken açılımlar barındırmaktadır. Genel kabul gören tanımıyla, “içerik ve yöntem” tartışması herhangi bir değişim sürecinde her zaman karşımıza çıkmaktadır. Kamu yönetimindeki yerelleşme yönündeki dönüşüm hareketlerinin de “ideoloji ve teknik” boyutlarının ayrıştırılmasında yarar görülmektedir. Bugüne kadar yapılmış olan değişim ve dönüşüm hareketleri ve yenileşmeye ilişkin çabalarda, sözü edilen ilgili boyutlara ilişkin tartışmaların izlerini görmek ve bunları ayrıştırmak mümkündür.

“İdeoloji” ile kastedilen olgu, ilgili değişim veya dönüşüm çabalarının arka planında yatan siyasal, yönetsel ve toplumsal arayış ve kavramsallaştırmaları bir bütün olarak tanımlamaktır. Dolayısıyla, herhangi bir dünya görüşünü ve algılayışını temsil eden bir siyasal parti iktidara geldiği zaman, dışsal – çevresel faktörleri ve içsel

223

İdeoloji, neyin öncelikli yapılması gerektiğini tanımlarken, teknik, nasıl yapılması gerektiğini anlatmaktadır.

224

Ontoloji ve metodoloji konusunda, ODTÜ’deki lisans dönemimde önemli açılımlar sağlayan Doç. Dr. Yılmaz Üstüner hocaya teşekkür ederim.

dinamikleri de gözeterek, kendi anlayışı doğrultusunda siyasalar225 geliştirecek ve bunları uygulamak isteyecektir ki; böyle bir düşüncenin, en azından, temsili demokrasi ile uyumlu olduğunu kabul etmek gerekir.

2002 genel seçimleri sonucunda TBMM’e girmeyi başarabilen iki siyasal parti olan AKP ve CHP’nin parti programları, seçim bildirgeleri, raporları vb. incelendiği zaman, çalışma özelinde, sağlık sisteminin yerelleşmesine ilişkin dolaylı veya doğrudan değişik ifadeler görmek olanaklıdır226. Örneğin, CHP tarafından 1998 yılında hazırlatılan ve CHP web sitesinde hala yayınlanan “Yerel Çözüm 2000” isimli raporda CHP’nin yerel yönetimler özelinde kamu hizmetlerine ilişkin yapmak istediği dönüşümler belirtilmektedir. Buna göre:

“Merkezi yönetim ile yerel yönetimler arasındaki yetki ve görev dağılımını yeniden düzenleyeceğiz. Halen merkezi yönetimde olan yetkilerden, içişleri, dış politika, milli savunma, adalet, maliye, sosyal güvenlik, bayındırlık, ulaştırma, enerji vb. hizmetlerin, kısmen sağlık ve eğitim ile ülke ölçeğinde genel planlama, eşgüdüm ve denetim dışında kalan tüm yetkiler, 5 yıl içinde yerel yönetimlere aktarılacaktır. Sonraki dönemde, yerelleşme, batı demokrasilerinde yer alan daha ileri boyutlara ulaştırılacaktır.

Merkezi yönetimin: -Kültür ve Sanat, -Çevre,

-Turizm,

-Kent içi trafiğin düzenlenmesi, -Toplu Konut ve İskan,

-Köy Hizmetleri, -Spor,

-Gençlik (Yurt ve Gençlik Kültür Merkezleri yapımı) -Kadın

-Okul Öncesi Eğitim, Meslek İçi Eğitim, Halk Eğitimi, -İkinci Kademe Sağlık Hizmetleri,

-Engelliler,

-Bakıma muhtaç çocuklar, sokakta yaşayan çocuklar,

-Bakıma muhtaç yaşlılarla ilgili görevleri yerel yönetimlerin sorumluluğuna bırakılacaktır.

Merkezi yönetim yalnızca koordinasyon ve denetim yapacaktır. Yerel yönetimler:

225

Karahanoğulları (2003, s.300), iktidara gelen siyasal partilerin, programlarını hayata geçirmelerinin temel yönteminin, ilgili programlarını hukuksal metne (Elbette, parti programlarının, mevcut yasal

mevzuat bağlamında, öncelikle, Anayasa’ya, sonra, Siyasal Partiler Kanunu’na (SPK) aykırı olamayacağı teknik bir dipnot olarak belirtilmelidir) dönüştürmesi olduğunu belirtmektedir. Bu durumun, Türkiye

özelinde, geleneksel sağ – sol ayrımının belirsizleşme süreciyle çakışması dikkate alınırsa, siyasal parti programlarının, anayasaya ve yasalara uygun, kalkınma planları paralelinde ve birbirine yakın oldukları görülecektir (Kerman, 1999, s.48).

226 _{Özer’e (2003, s.2) göre, Kasım 2002 seçimlerinden önce sağlık ve sosyal hizmetlerin devlet tarafından}

sağlanıp sağlanmamasına ilişkin sorunsal, tüm partiler tarafından tartışılan ve seçim propagandalarında sıklıkla kullandığı konular arasında gelmektedir. İçerisinde son seçimleri kazanan ve kendisini

“muhafazakar – demokrat” olarak tanımlayan AKP bile, seçime ve sonrasına ilişkin süreçte, sağlık ve

eğitim alanına ilişkin derin değişim ve dönüşümlerden söz etmektedir (Özer, 2003, s.2). Bu bağlamda, AKP tarafından, sağlık alanına ilişkin sözü edilen plan ve programların, en azından yasal süreç bağlamında gerçekleştirildiği dikkate alınmalıdır. Temmuz 2007 seçimlerine ilişkin olarak, siyasal partilerin seçim beyannamelerinde sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi konusu, Kasım 2002 dönemine göre önemini kaybetmi gözükmektedir.

-Eğitim programlarının hazırlanması ile uygulamanın denetimi Milli Eğitim Bakanlığı’nca yapılmak üzere Temel ve Orta Eğitim ile ilgili fiziki altyapının oluşturulması ve Milli Eğitim Bakanlığı’nın öngördüğü niteliklerle donatılmış eğitim kadrosunun,

-Koruyucu Sağlık Hizmetleri ile ilgili fiziki alt yapının oluşturulması ve Sağlık Bakanlığı'nın öngördüğü niteliklere haiz sağlık personelinin sağlanması yerel yönetimlere bırakılacaktır.

Koruyucu sağlık hizmetlerinin ülke ölçeğinde programlanması, koordine edilmesi ve bedelsiz olarak sürdürülmesi Sağlık Bakanlığının sorumluluğunda devam edecektir.”

(www.chp.org.tr, Raporlar Bölümü)

Başka bir örnek olarak, seçim bildirgeleri dikkate alınırsa, her iki partini seçim bildirgesinde sağlık hizmetlerinin yerelleşmesine ilişkin bazı ortak ifadeler yer almaktadır. Cumhuriyet Halk Partisi (CHP), 2002 genel seçimlerine yönelik hazırladığı seçim bildirgesinde, Sağlık Bakanlığı’nın, sağlık hizmetlerinden sorumlu koordinatör kuruma dönüştürüleceğini belirterek, üniversite ve askeri hastaneler hariç olmak üzere, tüm kamu sağlık kuruluşlarının tek elden yönlendirilmesinin hedeflendiği belirtilmektedir. Sağlık bakanlığının eşgüdümü sağlayacak kurum işlevini görmesi, dolaylı olarak sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi amacını taşımaktadır. AKP’nin seçim bildirgesine bakıldığı zaman, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesine yönelik dolaylı ifadelerle karşılaşılmaktadır. Örneğin, seçim bildirgesinin 15. sayfasında kamu yönetimine ilişkin olarak:

“Kamu yönetiminde tepeden inmeci ve tek yönlü anlayışlar terk edilecek, yönetişimci bir anlayışla devlet-toplum diyaloguna ve eğitim, sağlık, çevre gibi sosyal boyutu olan hizmetlerde işbirliğine dayanan modeller geliştirilecektir.” denilmiştir.

Kamu yönetiminde yönetişim ve işbirliğinden söz edilmiş olması, şüphesiz yerel yönetimlerin işlevlerinin boyut, hacim ve miktar olarak artırılacağını içermektedir. Ayrıca, bildirgenin 29. sayfasında sağlık hizmetlerinin yerelleşmesine ilişkin olarak daha doğrudan ifadeler içermektedir. Buna göre:

“Yerel düzeyde hizmet yürüten il yönetimlerinin de yeniden yapılandırılması gerekmektedir. Bakanlıkların taşra teşkilatları ile görev ve yetkileri çakışan ve hizmetlerin yürütülmesinde sorunlara yol açan mevcut il yönetiminin hizmetlerin yerinden karşılanması ilkesine göre yeniden düzenlenmesi gerekmektedir.

Bu kapsamda, il idaresi yeniden yapılandırılarak;

• Bakanlıkların taşradaki görev ve yetkileri, aşamalı olarak Valiliklere ve İl Özel

İdarelerine devredilerek bürokrasi azaltılacaktır. Yerel tercihler dikkate alınarak, sağlık, eğitim, kültür, sosyal yardımlaşma, turizm, çevre, köy işleri, tarım, hayvancılık, imar ve ulaşım hizmetlerinin il düzeyinde karşılanması sağlanacaktır.”

2002 seçimlerini birinci sırada kazanarak, tek başına hükümet kuran AKP’nin yaklaşık beş yıllık iktidarı ve uygulamaları dikkate alınırsa, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi bağlamında, seçim bildirgesinde sözünü ettiği ilkeleri hayata geçirmeye çalıştığı görülmektedir.

CHP’nin parti programının sağlık kısmında, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesine dönük ifadeler bulunmaktadır. Buna göre:

“CHP, “Sağlık Reformu” ile “İkinci” ve “Üçüncü Kademe Sağlık Hizmeti” veren kuruluşları; “demokratikleştirme”, “özerkleştirme” ve “yerelleştirme” süreçleri ile yapılandırılacaktır.”

AKP’nin parti programına göz atıldığı zaman, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesine ilişkin aşağıdaki dolaylı ifadelerle karşılaşılmaktadır:

“Sağlık Bakanlığı’nca yeni sağlık sisteminin uygulamaya konulmasıyla tüm yerel yönetimler de buna entegre olacak ve süratle kendi ihtiyaçlarını belirleyerek, planlamalar yapacaklardır. Yerel yönetimler kendi sınır ve sorumluluklarında bulunan alanların sağlık profillerini de dikkate alarak kısa, orta ve uzun vadeli yatırım programlarını belirleyecektir. Bu çalışmaların koordinasyonu Sağlık Bakanlığı’nca yerine getirilecektir.”

AKP’nin seçimden sonra açıkladığı “Acil Eylem Planı”nda yine sağlık hizmetlerinin yerelleşmesine ilişkin dolaylı ifadelerle karşılaşılmaktadır. Buna göre:

“Merkezi yönetimde yapılacak reform çalışmalarına paralel olarak yerel yönetim reformu öncelikli bir alan olarak ele alınacaktır. Ve bu reform bir yıl içinde tamamlanacaktır. Bu kapsamda;

• Yerel yönetimlerin görev ve yetkileri geniş bir çerçevede yeniden belirlenecek,

•İnsan kaynakları ve mali yapıları güçlendirilecek,

• İl Genel Meclisleri katılımı artıracak şekilde yeniden yapılandırılacak

• Taşra teşkilatları ve personeli aşamalı bir program dâhilinde İl İdarelerine bağlanacak,

• Yerel düzeyde sivil toplum katılımını sağlayacak Kent Konseyleri kurulacak,

• Hizmeti etkin şekilde götürecek ölçeğe sahip alt bölgeler bazında bölgesel kalkınma

kurumları oluşturulacaktır.

Türk kamu hizmetlerinde gerçekleştirilmeye çalışılan bütüncül dönüşüm çabalarının, iktidarda bulunan siyasal anlayış çerçevesinde olduğunu kabul etmek gerekir. O zaman, siyasal bağlamda iktidar olan görüşün gerçekleştirmeye çalıştığı dönüşümün ontolojik yönünü tartışmak, son derece anlamlı olsa da, sonuçta, somut bir sonuç veremeyebileceği göz önünde bulundurulmalıdır227. Çünkü mevcut siyasal algılayışı ve bunun uygulamalarını sorgulamaya veya muhalefet etmeye çalışan görüşlerin, sonuçta “ideolojik olmak” savıyla karşı karşıya kalması kaçınılmazdır. Karahanoğulları’nın (2003, s.300) da vurguladığı gibi, iktidardaki siyasal program ve uygulamaları eleştiren ve sorgulayan görüşlerin en azından teknik açıdan yapılması gerekir ki, bunun için de teknik hukuk bilgisinin olması kaçınılmazdır.

Bunun yanında, herhangi bir uygulamanın desteklenmesi veya karşısında yer alınması, mutlak surette, herhangi bir ideolojiyle dirsek teması içinde olmayı gerektirecektir. Fukuyama’ya göre (2004, s.198), örneğin, yetki devri olgusunun işlevsel yönleri olduğu gibi, normatif yanları da bulunmaktadır. Ona göre, Fransız, Çin ve Rus devrimleriyle başlayan süreç, siyasal merkezileşme, modernite ve gelişme ile ilişkilendirilmiştir. Günümüzde ise (merkezileşmenin aksine) yerelleşme çabaları, yüksek popüler destek, katılım ve kontrol ile (olumlu biçimde) ilişkilendirilmektedir.

227

Bilindiği üzere, iktidarlara yöneltilen ve ideolojik olmakla savlanan bir görüş (ne kadar anlamlı veya

işlevsel de olsa) kabul görmeyebilir. Dolayısıyla, bu bağlamda, siyasal iktidarlara karşı ontoloji içerikli

“Teknik” ile kastedilen, ilgili değişim ve dönüşüm gerçekleştirilirken, hangi yol ve yöntemlere öncelik verileceğidir. Aslında, teknik ile kastedilen olgu, kaçınılmaz biçimde, ilişkili olduğu ideoloji ile uyumlu olmak durumundadır. Yalnız, son dönemlerde, özellikle uluslararası alanda görülen zıt kutupluluğun ortadan kalkması gibi gelişmelerin etkisiyle, farklı ideolojiler arasındaki bağlantılar daha da yumuşamakta ve farklı ideolojilerin teknikleri birbirleriyle benzeşme eğilimi göstermektedir. Dolayısıyla, siyasal temelli değişim çabalarının, ideolojik ve metodolojik açılardan çok küçük nüanslar dışında ortak amaçlara yöneldiğini görmek, ideolojiler arasındaki zıtlığın yavaş yavaş kalktığı ve uygulamada beraber kullanılabildiklerini göstermesi bakımından önemlidir.

Yönetsel alanda şeffaflaşmayı sağlamak, yolsuzlukların ve düzensizliklerin önlenmesi amacı, artık toplumun tüm siyasal kesimlerinin benimsediği ve uygulamaya koymak istediği kavramlar olarak öne çıkmaktadır.228 Siyasilerin ve yöneticilerin hesap verilebilirlik özelliklerini artıracak yapısal düzenlemeler, ortak paylaşılan bir diğer unsur olarak dikkat çekmektedir. Sivil toplumun ve vatandaşların çeşitli kanalları kullanarak yönetime, karar alma, uygulama veya denetlemeye mümkün olabilecek en üst seviyede katılımını sağlama çabası da, artık, farklı ideolojiler arasında ortak kabul gören bir diğer önemli olgudur.