Sağlık Hizmetleri Bağlamında Aktör – Faktör İlişkisi ve Etkileşimler Bireylerin ve bir bütün olarak toplumun sağlık durumu üzerinde etkili olan birçok

faktör bulunmaktadır. Bu faktörler arasında, bireyin ait olduğu toplumsal sınıf ve ilgili sınıfın içinde bulunduğu genel şartlar, finansman gücü, gelir durumu, cinsiyet, içinde bulunulan siyasal sistem tarafından uygulanan makro politikalar, ırksal ve gensel özellikler, kişisel ilişkiler, eğitim düzeyi, kişisel alışkanlıklar, kültür vb. bulunduğu aktarılmaktadır (Tatar ve Tatar, 1998, s. 20).

Sağlık alanında birçok aktör bulunmasına rağmen, bu alanda en etkili aktör olarak devlet63, öne çıkmaktadır. Devletin egemenlik hakkından kaynaklanan yetkileriyle, bütün mal ve hizmetlere ilişkin süreç ve piyasaları düzenlediği, gerektiğinde, mal ve hizmetleri kullanıcılara sunan veya piyasadan beklenen işlevleri yerine getiren özelliği de dikkate alındığı zaman, devletin, sağlık alanında en önemli aktör olduğu görülmektedir (Gündüz,

62

Böyle bir gerekçenin sebebini söyle açmak gerekir: Bir mal ya da hizmete ilişkin yoğun bir bilgi asimetrisi varsa (sıkı bir rekabet, denetleme ve düzenleme dahi söz konusu olsa), pazar mekanizmasının genel kurallarının işletilmesi, son derece duyarlı olunması gereken bir alan oluşturacaktır. Bilgi asimetrisinin yoğun olduğu bir alanda pazar mekanizmasının genel kuralları işletilirse, toplumsal uyumun sağlanamaması bağlamında, son derece tehlikeli olabilecek bir eşitsizlik ve hakkaniyetsizlik durumu ortaya çıkabilir. Buradan hareketle, sağlık hizmetlerinin olumlu veya olumsuz dışsallık, ikici özellik, bilgi asimetrisi vb. unsurları taşıdığı dikkate alınırsa, bu hizmetlerin tümden bölünebilmesi, dolayısıyla, pazarlanabilmesi veya tamamen piyasa aktörlerine bırakılması veya piyasa dinamiklerince yönlendirilmesi, son derece sorunsal gözükmektedir.

63

Bu bağlamda, devletin, sağlık hizmetleri alanında, hastaneler ve diğer sağlık kurumları aracılığı ile hizmet sunan, piyasadan sağlık mal ve hizmetleri talep eden ve bir bütün olarak sağlık hizmetleri alanını düzenleyen işlevleri önemlidir. Ayrıca, devletin sağlık hizmet ve mallarına ilişkin bütün alanı yönlendirmesinin yanı sıra, uygulamakta olduğu yönetsel, sosyal ve ekonomik siyasalar ile toplumsal sağlık üretim alanı üzerinde en büyük etkiye sahip olması da, ayrıca önemlidir (Gündüz, 2005, s. 93).

2005, s.93). Bu bağlamda, örneğin, bazı gelişmiş ülkelerin yaşadıkları deneyimlerin, etkili, verimli ve karşılanabilir sağlık hizmetlerinin oluşmasında devlet müdahalesinin gerekli olduğunu gösterdiği belirtilmektedir (Bloom, 2001, s.220). 20. yüzyıl boyunca, yöreler ve bireylerarası hakkaniyet64 sağlama amacı veya pazar aktörlerinin mal ve hizmet sağlamada başarısız olmaları gibi gerekçelerin, devleti, ya sağlık siyasalarının ve hizmetlerinin merkezine koyduğunu ya da devletin, sağlık hizmetlerinin gerek finansmanında gerekse üretiminde yer alması sonucunu doğurduğu ileri sürülmektedir (Liu vd., 2005, s.1). Fritzen (AiP, 2006), kısmen pazar aktörlerinin genel anlamda başarısızlığı, gerçek sorumlusu kim olursa olsun, kısmen de tedavi edici hizmetlere ilişkin olası başarısızlığın ortaya çıkarabileceği toplumsal hoşnutsuzluktan çekindiği için, devletin, sağlık alanında, özellikle tedavi edici hizmetler ayağında, önemli bir rol üstlendiğini ifade etmektedir.

Sağlık alanında devletin neden önemli bir aktör olduğuna ilişkin sistematik bir aktarma yapılmaktadır. İlgili aktarıma göre, devletin sağlık alanında birincil öneme sahip bir rol oynamasının sebepleri şöyle sıralanmaktadır (Orhaner, 2006, s. 2):

§ Sağlık hizmetlerinin üretiminin salt kişisel faydaya değil, toplumsal faydaya da neden olması,

§ Sağlık hizmetlerine ilişkin talebin optimum düzeyde belirlenebilmesinin, devletin sağlık alanında birinci dereceden rol üstlenmesini zorunlu kılması, § Özel sektörün bütün girişimlerinin, sağlık hizmetlerine yönelik toplam talebi karşılamaya yetmemesi,

§ Özel sektörün kâr güdüsü ile hareket etmesinin, sağlık yatırımlarının ülke düzeyine homojen dağılımına yönelik engel oluşturma olasılığı (ayrıca, McGregor, 2001, s. 87),

§ Sağlık hizmetlerinin bölünemezlik kuralının, özellikle koruyucu hizmetlerde, ülke çapında örgütlenme ve mücadeleyi beraberinde getirmesi.

Devlet müdahalesinin yüksek oranlarda başarısızlık üretebileceği de dikkate alınmalıdır. Sağlık ve sosyal alanlarda piyasa kaynaklı yetersizlikler sebebiyle yaşanan sorunlara devletin doğrudan müdahalesi, çoğunlukla başarısızlıkla sonuçlanabileceği gibi, artan yolsuzluklarla da sonuçlanabilir (Top, 2004, s. 75). Dominik Cumhuriyeti’nin sağlık siyasalarını analiz eden bir çalışmada, La Forgia vd. (2004, s. 173), devletin, verimsiz ve düşük kalitede sunulan sağlık hizmetlerine, kamusal finansman yoluyla

64

Sağlık hizmetlerine ilişkin olarak hakkaniyet tanımı, basamaklı bir yaklaşım öngörerek, şu şekilde tanımlanmaktadır: Öncelikle, eşit ihtiyacı olanların hizmetlere eşit düzeyde erişebilmeleri, ayrıca, eşit ihtiyacı olanların hizmetlerden eşit yararlanmaları ve herkese eşit nitelikte sağlık hizmeti sunulması gerekmektedir (Ergör ve Öztek, 1996, s.8).

müdahalesinin ve özel sektör sağlık kuruluşlarına yönelik sağladığı sübvansiyonların, sağlık sistemini daha da kötüleştirdiğine dikkat çekmektedir. Sözü edilen devlet müdahalesi, sağlık hizmetlerine ilişkin talebi artırmış olsa da, arz ve talep kaynaklı genişleme sebebiyle piyasada görülen bu durum, yeterince düzenlenemeyen bir alan oluşturmuş, sonuçta, maddi gücü olmayan bireylerin, sosyal güvenlik ve sağlık sisteminden dışlanması sonucunu vermiştir. Dolayısıyla, bu bağlamda gerçekleştirilen kamusal müdahale, artırmaması gerektiği halde, özel harcamaları artırmış, fakat böyle bir artış, sağlık hizmetlerinin kalitesinin de artmasına yol açmamıştır.

Sağlık sisteminin ve hizmetlerinin sürdürülebilir olması, toplumsal yaşamın devam ettirilmesi noktasında yaşamsal öneme sahiptir. Sağlık sistemlerinin sürdürülebilir olması noktasında, değişen koşullara uyum sağlayabilmesi için gerekli kapasite ve esnekliğe sahip olması, ihtiyaç duyulan hizmetin gerektiği zaman ve düzeyde sunulabilmesi, toplumun tamamını kapsayacak üretim ve finansman yöntemlerine sahip olması gerekir (Şahin ve Top, 2002, s.4).

Sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi, sağlık sisteminin, değişim ve dönüşümlere uyum sağlama işlevine örnek olması çerçevesinde önemli bir örnektir. Onun için, yerelleşme kavramının ve uygulamalarının derinlemesine analiz edilmesi gereği bu noktada öne çıkmaktadır.