SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ
Naci KARKIN
SAĞLIK HİZMETLERİNİN DÖNÜŞÜMÜ SÜRECİNDE YEREL YÖNETİMLERİN TUTUM VE BEKLENTİLERİ:
BÜYÜKŞEHİR BELEDİYELERİ ÖRNEĞİ
Danışman
Yard. Doç. Dr. Erol ESEN
Kamu Yönetimi Ana Bilim Dalı Doktora Tezi
T.C.
AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ
SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ
Naci KARKIN
SAĞLIK HİZMETLERİNİN DÖNÜŞÜMÜ SÜRECİNDE YEREL YÖNETİMLERİN TUTUM VE BEKLENTİLERİ:
BÜYÜKŞEHİR BELEDİYELERİ ÖRNEĞİ
Danışman
Yard. Doç. Dr. Erol ESEN
Kamu Yönetimi Anabilim Dalı Doktora Tezi
İ Ç İ N D E K İ L E R
TABLO VE ŞEKİLLER LİSTESİ vi
KISALTMALAR LİSTESİ xi ÖZET xii ABSTRACT xiii ÖNSÖZ xiv GİRİŞ 1 BİRİNCİ BÖLÜM 8 İKİNCİ BÖLÜM 79 ÜÇÜNCÜ BÖLÜM 120 SONUÇ VE ÖNERİLER 247 KAYNAKLAR 259 EKLER 280 ÖZGEÇMİŞ 286
Birinci Bölüm
KAMU HİZMETLERİNDE DÖNÜŞÜM: SAĞLIK KAMU
HİZMETLERİNİN YERELLEŞMESİ
1.1. GENEL OLARAK HİZMET VE KAMU HİZMETİ 8
1.1.1. Hizmet ve Mal Kavramları 11
1.1.2. Kamu Hizmeti Kuramı 12
1.1.2.1. Kamu Hizmeti Kuramını Etkileyen Çağdaş Gelişmeler 18
1.2. Sağlık Hizmetleri 28
1.2.1. Sağlık ve Sağlık Hizmetleri Tanımı 28
1.2.2. Sağlık Hizmetlerinin Üretimi ve Sunumu 33
1.2.3. Sağlık Hizmetleri Bağlamında Aktör – Faktör İlişkisi
ve Etkileşimler 34
1.2.4. Hizmetlerin Yerelleşmesi ve Yerelleşme Biçimleri 36
1.2.5. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi 41
1.2.5.1. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi Sürecinin Olumlu ve Olumsuz
Etkileri 42
1.2.5.2. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi Sürecinin Amaçları 49
1.2.5.2.1. Hakkaniyet (Equity) 51
1.2.5.2.2. Katılım 53
1.2.5.2.3. Hesap Verebilirlik 53
1.2.5.3. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesini Güçleştirebilecek Engeller 54
1.2.5.3.1. Anayasal ve Yasal Engeller 56
1.2.5.3.2. Personelin Bürokratik Direnci 57
1.2.5.3.3. Personelin Uyum Sorunu 59
1.2.5.3.4. Örgütsel Kapasite 60
1.2.5.4. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi Sürecinde Ortak ve Farklı
Dinamikler 61
1.2.6. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi: Küresel Uygulama
ve Deneyimler 66
1.2.6.1. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi: Güney Amerika Deneyimi 70 1.2.6.2. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi: Afrika Deneyimi 74 1.2.6.3. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi: Asya Deneyimi 75 1.2.6.4. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi: Avrupa Deneyim 76
İkinci Bölüm
TÜRK SAĞLIK HİZMETLERİ VE YERELLEŞME SÜRECİ
2.1. TÜRK SAĞLIK HİZMETLERİ 79
2.1.1. Türk Sağlık Sisteminin Tarihsel Değişim ve Dönüşüm Süreci 84 2.1.1.1. Türkiye Cumhuriyeti Dönemi Sağlık Hizmetleri ve Siyasaları 84 2.1.1.2. Türk Sağlık Hizmetlerinin Temel Sorunları 94
2.1.1.2.1. Siyaset Kaynaklı Sorunlar 96
2.1.1.2.2. Örgüt Kaynaklı Sorunlar 97
2.1.1.2.3. Finansman Kaynaklı Sorunlar 97
2.1.1.2.4. Hizmetlerin Üretimi ve Sunumu Kaynaklı Sorunlar 98
2.1.2. Sağlık Reformları 99
2.1.2.1. Sağlık Reformlarına Ortam Hazırlayan Koşul ve Nedenler 99
2.1.2.1.1. İdeoloji Kökenli Değişim ve Dönüşümler 99
2.1.2.1.2. Sağlık Hizmetlerine Ulaşılabilirlik Sorunu 99
2.1.2.1.3. Mali Kaynak Sorunu 100
2.1.2.2. Türk Sağlık Reformuna ilişkin Çalışma ve Projeler 100
2.1.2.2.1. Sağlık Reformuna ilişkin Çalışmalar 101
2.1.2.2.2. Sağlık Reformuna ilişkin Projeler 103
2.1.2.2.2.1. Birinci Sağlık Projesi 103
2.1.2.2.2.2. İkinci Sağlık Projesi 104
2.1.2.2.2.3. Temel Sağlık Hizmetleri Projesi 104
2.1.3. Sağlık Hizmetleri ve Yerel Yönetimler 104
2.1.3.1. Türk Sağlık Hizmetleri ve Yerel Dönüşüm Süreci 104 2.1.3.2. Türk Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi Bağlamında İdeoloji ve
Teknik Benzeşmesi 110
2.1.4. Büyükşehir Belediyeleri’nde Sağlık Hizmetleri 114
2.1.4.1. Bulaşıcı Hastalıklarla Mücadele 116
Üçüncü Bölüm
SAĞLIK HİZMETLERİNİN YERELLEŞMESİ SÜRECİNDE YEREL
YÖNETİMLERİN TUTUM VE BEKLENTİLERİ
BÜYÜKŞEHİR BELEDİYELERİ ÖRNEĞİ
ALAN ARAŞTIRMASI
3.1. ARAŞTIRMAYA İLİŞKİN GENEL BİLGİLER 120
3.1.1. Araştırmanın Konusu 120
3.1.2. Araştırmanın Önemi 121
3.1.3. Araştırmanın Amaçları 121
3.1.3.1. Kamu Hizmeti ve Sağlık Hizmeti Sunma Yöntemlerinin Yerelleşmesine İlişkin Kuramsal Çalışma ve Gelişmelerin
Aktarılması 121
3.1.3.2. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi Bağlamında Uluslararası
Deneyimler Hakkında Bilgi Verilmesi 122
3.1.3.3. Türk Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi Bağlamında Kuramsal
Altyapı, Geçmiş – Mevcut Uygulama ve Sorunların Sunulması 122 3.1.3.4. Uygulama Alanı Olarak Büyükşehir Belediyelerinin Seçilmesi 122 3.1.3.5. Uygulanabilir Siyasa Önerilerinin Geliştirilmesi 122
3.1.4. Araştırmanın Alanı, Yeri ve Yöntemi 123
3.1.5. Araştırmanın Hipotezleri 123 3.1.5.1. Hipotez 1 (H1) 123 3.1.5.2. Hipotez 2 (H2) 124 3.1.5.3. Hipotez 3 (H3) 124 3.1.5.4. Hipotez 4 (H4) 124 3.1.5.5. Hipotez 5 (H5) 125 3.1.6. Araştırmanın Değişkenleri 126
3.1.6.1. Araştırmanın Bağımlı Değişkeni 126
3.1.6.2. Araştırmanın Bağımsız Değişkeni 126
3.1.7. Araştırmanın Sınırlılıkları 126
3.1.8. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi 127
3.1.9. Araştırmada Kullanılan Ölçek ve Veri Analizi Yöntemi 129
3.2. ALAN ARAŞTIRMA SONUÇLARININ ANALİZ VE
YORUMLARI 132
3.2.1. Büyükşehir Belediye Meclis üyeleri ile Demografik Bilgiler 132
3.2.1.1. Cinsiyet 132 3.2.1.2. Görev Yeri 132 3.2.1.3. Siyasal Parti 133 3.2.1.4. Üyelik Süresi 133 3.2.1.5. Yaş 134 3.2.1.6. Eğitim 134 3.2.1.7. Meslek Türleri 135 3.2.1.8. Çalışma Alanı 136
3.2.2. Meclis Üyelerine Göre Türkiye’nin Karşı Karşıya Olduğu En
Önemli Üç Sorun Alanı 137
3.2.2.1. İşsizlik sorununa meclis üyelerinin bakışı 138 3.2.2.2. Meclis üyelerinin sosyal ve ekonomik eşitsizliğe bakışı 139 3.2.2.2.1. Coğrafi bölge ve sosyo-ekonomik eşitsizliğe bakış
3.2.2.3. Meclis üyelerinin bürokrasinin hantallığı/verimsizliğine bakışı 142 3.2.3. Meclis Üyelerine Göre Yerel Yönetimlerin Karşı Karşıya
Olduğu En Önemli İki Sorun Alanı 144
3.2.3.1. Meclis üyelerinin mali kaynak yetersizliğine bakışı 145 3.2.3.2. Meclis üyelerinin personelin nicel/nitel yetersizliğine bakışı 145 3.2.4. Sağlık Hizmetleri Temel Yetki ve Sorumlulukları – İlgili
Yönetsel Düzey 150
3.2.5. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi – Kamu Yönetimine
İlişkin Olumsuz Bakış Açısı 151
3.2.6. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi – Olası Engeller 153
3.2.7. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi – Olası Gerekçeler 154
3.2.8. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi – En Önemli Beklenti 157
3.2.9. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi – En Önemli Yarar 158
3.2.10. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesine İlişkin Beklentiler 159 3.2.11. Yerel Şartların Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi
Üzerine Etkileri 173
3.2.12. Sağlık Hizmetlerinin Yerel Düzeyde Üretimi 187
3.2.13. Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi – Sağlık Çalışanlarının
Genel Durumu 194
3.2.14. Sağlık Hizmetlerinin Tekrar Merkezileşme Olasılığı 195
3.2.15. Sağlık Hizmetlerinin Merkezileşmesinin Olası Gerekçeleri 198
3.2.16. Tutum ve Beklenti Ölçekleri 199
3.2.16.1. “Sağlık hizmeti özel sektör tarafından sunulursa,
güçlü firmalar tekel oluşturabilir” 199
3.2.16.2. “Sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi sürecinde,
özel firmaların deneyiminin olup olmaması son derece önemlidir” 203 3.2.16.3. “Sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi, yeterli ve uygun
sağlık personelinin istihdam edilmesini kolaylaştırır” 204 3.2.16.4. “Sağlık hizmetlerinin devri, bölgeler arası hizmet kalitesini
daha da derinleştirir” 204
3.2.16.5. “Devirden beklenen amaç gerçekleşmezse, sağlık hizmetlerinin
tekrar merkezi yönetim tarafından üretilmesi söz konusu olabilir” 208 3.2.16.6. “Sağlık hizmetlerinin yerel yönetimlere devri, bölgeler
arasında ödenek dağılımında eşitsizliğe sebep olur” 210 3.2.16.7. “Yerel koşulların farklı olması, sağlık hizmetlerine erişimde
bölgelerarası eşitsizliğe sebep olur” 214
3.2.16.8. “İlgili devri planlama ve düzenleme aşamasında, hükümet,
sağlık sektörünün görüşlerini dikkate almamıştır” 216 3.2.16.9. “Bir bütün olarak değerlendirildiğinde, sağlık hizmetlerinin
yerelleştirilmesi sağlık sektörünü olumsuz etkiler” 218 3.2.16.10. “Büyükşehir ve alt kademe belediyelerin aralarındaki
sorumluluk alanı açıkça belirtilmelidir” 225
3.2.16.11. “Sağlık hizmetlerinin yerelleştirilmesi, uluslararası geçerliliği
olan partiler üstü bir konudur” 226
3.2.16.12. “Sağlık hizmetlerinin üretilmesinde rekabet ortamı
oluşturulmalıdır” 228
3.2.16.13. “Halkın sağlık hizmetlere ilişkin karar alma sürecine katılımı
için gerekli altyapı ve olanaklar sağlanmalıdır” 231 3.2.16.14. “Sağlık hizmetlerinde kalite güvencesi sağlanmalı ve kalite
ön plana çıkarılmalıdır” 232
3.2.16.15. “Sağlık çalışanlarının sundukları hizmetlerde performans ve
3.3. ALAN ARAŞTIRMASININ SONUÇLARI VE UYGULANABİLİR
SİYASA ÖNERİLERİ 234
3.3.1. Meclis Üyelerinin Makro ve Mikro Sorunlara Bakışı 234
3.3.2. Meclis Üyelerinin Sağlık Hizmet Yerelleşmesi Süreç, Engel,
Gerekçe, Aktör ve Sonuçlarına Bakışı 236
3.3.3. Meclis Üyelerinin Sağlık Hizmet Yerelleşmesine İlişkin Tutum
ve Beklentileri 243
SONUÇ VE ÖNERİLER 247
KAYNAKLAR 259
TABLO VE ŞEKİLLER LİSTESİ
Tablo 1: Hizmetlerin Özellikleri 11
Tablo 2: Farklı Bilimsel Disiplinlerin Güven Açığına İlişkin
Bakış Açıları 26
Tablo 3: Yerelleşme Biçimleri 40
Tablo 4: Bazı Ülkelerde Sağlık Reformları ve Sonuçları 67
Tablo 5: Avrupa Ülkelerinde Yerel Yönetimlerin Sundukları
Sağlık Hizmetleri 78
Tablo 6: Türk Sağlık Sektörü Aktörlerine Genel bir Bakış 80
Tablo 7: Alan Araştırması için Öngörülen Örneklem Sayıları 128
Tablo 8: Alan Araştırması için Gerekli Sayıların Dağılımı 129
Tablo 9: Alan Araştırması Sonunda Gerçekleşen Meclis Üyesi
Sayılarının Dağılımı 129
Tablo 10: Meclis Üyelerinin Cinsiyet Dağılımı 132
Tablo 11: Meclis Üyelerinin Görev Yer Dağılımı 132
Tablo 12: Meclis Üyelerinin Temsil Ettikleri Siyasal Parti Dağılımı 133
Tablo 13: Meclis Üyelerinin Üyelik Süre Dağılımı 133
Tablo 14: Meclis Üyelerinin Yaş Grubu Dağılımı 134
Tablo 15: Meclis Üyelerinin Eğitim Durumu Dağılımı 134
Tablo 16: Meclis Üyelerinin Meslek Durumu Dağılımı 135
Tablo 17: Meclis Üyelerinin Çalışma Alanı Dağılımı 136
Tablo 18:“İşsizlik” Sorusuna Verilen Cevapların Dağılımı 138
Tablo 19: Siyasal Parti Üyelerinin (AKP – CHP – DTP) İşsizlik
Olgusuna Bakışı 138
Tablo 20: Sosyal ve Ekonomik Eşitsizlikle İlgili Soruya Verilen
Cevapların Dağılımı 139
Tablo 21: Siyasal Partilerin (AKP – CHP – DTP) Sosyo-Ekonomik
Eşitsizliğe Bakışı 140
Tablo 22: Coğrafi Bölgelerin Sosyo-Ekonomik Eşitsizliğe Bakışı 141
Tablo 23: Bürokrasinin Hantallığı/Verimsizliği Sorusuna Verilen
Cevapların Dağılımı 142
Tablo 24: Siyasal Parti Üyelerinin (AKP – CHP – DTP) Bürokrasinin
Hantallığı/Verimsizliği Olgusuna Bakışı 143 Tablo 25: Mali Kaynakların Yeterliliğine İlişkin Soruya Verilen
Cevapların Dağılımı 145
Tablo 26: Personelin Nicel/Nitel Yetersizliğine İlişkin Soruya Verilen
Cevapların Dağılımı 145
Tablo 27: Coğrafi Bölgelerin Yetişmiş Personelin Sayı ve Kalite Olarak
Yetersizliği/Eksikliğine Bakışı 147
Tablo 28: Siyasal Parti Üyelerinin (AKP – CHP – DTP) Yetişmiş Personelin Sayı ve Kalite Olarak Yetersizliği/Eksikliğine
Bakışı 149
Tablo 29: Sağlık Hizmetlerine İlişkin Temel Yetki ve Sorumlulukların
İlgili Yönetsel Düzeye Göre Dağılımları 150 Tablo 30: Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi ile Kamu Yönetimine
İlişkin Olumsuz Bakış Açısı Arasındaki İlişkiye Verilen
Cevapların Dağılımı 151
Tablo 31: Siyasal Parti Üyelerinin (AKP – CHP) Sağlık Hizmetlerinin Yerel Yönetimler Tarafından Sunumunun Kamu Yönetimine İlişkin Olumsuz Bakış Açısını Nasıl Etkileyeceğine İlişkin
Tablo 32: Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesine İlişkin Olası Engellerin
Dağılımı 153
Tablo 33: Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesinde Olası Gerekçelerin
Dağılımı 154
Tablo 34: Siyasal Parti Üyelerinin (AKP – CHP) Sağlık Hizmetlerinin
Yerelleşmesi Sürecindeki En Önemli Gerekçelere Bakışı 155 Tablo 35: Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi Sonucunda Olası
Beklentilerin Dağılımı 157
Tablo 36: Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesinin Ortaya Çıkarabileceği
Olası Yararların Dağılımı 158
Tablo 37: Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi ve Kamu Yararı Arasındaki
İlişkiye Bakış 160
Tablo 38: Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi ve Yerel
Kırtasiyecilik/Bürokrasi Arasındaki İlişkiye Bakış 161 Tablo 39: Siyasal Parti Üyelerinin (AKP – CHP) Sağlık Hizmetlerinin
Yerelleşmesi ve Yerel Kırtasiyecilik/Bürokrasi Arasındaki
İlişkiye Bakışı 161
Tablo 40: Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi ve Vatandaşların
Memnuniyeti Arasındaki İlişkiye Bakış 162
Tablo 41: Siyasal Parti Üyelerinin (AKP – CHP) Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi ve Vatandaş Memnuniyeti Arasındaki İlişkiye
Bakışı 163
Tablo 42: Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi ve Hizmet Personelinin
Uygar Tavrı Arasındaki İlişkiye Bakış 164
Tablo 43: Siyasal Parti Üyelerinin (AKP – CHP) Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi ve Hizmet Personelinin Uygar Tavrı Arasındaki
İlişkiye Bakışı 164
Tablo 44: Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi ve Hizmetlerin Kalitesi
Arasındaki İlişkiye Bakış 165
Tablo 45: Siyasal Parti Üyelerinin (AKP – CHP) Sağlık Hizmetlerinin
Yerelleşmesi ve Hizmet Kalitesi Arasındaki İlişkiye Bakışı 165 Tablo 46: Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi ve Hizmetlerin Maliyeti
Arasındaki İlişkiye Bakış 166
Tablo 47: Coğrafi Bölgelerin Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi
ve Hizmet Maliyeti Arasındaki İlişkiye Bakışı 167 Tablo 48: Siyasal Parti Üyelerinin (AKP – CHP) Sağlık Hizmetlerinin
Yerelleşmesi ve Hizmet Maliyeti Arasındaki İlişkiye Bakışı 169 Tablo 49: Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi ve Hizmetlerin Verimliliği
Arasındaki İlişkiye Bakış 170
Tablo 50: Siyasal Parti Üyelerinin (AKP – CHP) Sağlık Hizmetlerinin
Yerelleşmesi ve Hizmet Verimliliği Arasındaki İlişkiye Bakışı 170 Tablo 51: Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi ve Hizmetlerin Sunumunda
Hızlılık Arasındaki İlişkiye Bakış 171 Tablo 52: Siyasal Parti Üyelerinin (AKP – CHP) Sağlık Hizmetlerinin
Yerelleşmesi ve Hizmet Sunumundaki Hızlılık Arasındaki
İlişkiye Bakışı 172
Tablo 53: Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi ve Hizmetlere Erişimde
Bölgelerarası Uçurum Arasındaki İlişkiye Bakış 172 Tablo 54: Mali ve Ekonomik Yetersizliğin Sağlık Hizmetlerinin
Yerelleşmesi Üzerine Olası Etkisi 174
Tablo 55: Personelin Nicel/Nitel Yetersizliğinin Sağlık Hizmetlerinin
Tablo 56: Yerel Kayırmacılığın Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi
Üzerine Olası Etkisi 175
Tablo 57: Coğrafi Bölgelerin Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi ve
Yerel Kayırmacılık Arasındaki İlişkiye Bakışı 176 Tablo 58: Siyasal Parti Üyelerinin Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi
ve Yerel Kayırmacılık Arasındaki İlişkiye Bakışı 178 Tablo 59: Yönetimler arası (Merkez ve Yerel) Görüş Farklılığının
Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi Üzerindeki Olası Etkisi 179 Tablo 60: Coğrafi Bölgelerin Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi ve
Merkez/Yerel Görüş Farklılığı Arasındaki İlişkiye Bakışı 180 Tablo 61: Siyasal Parti Üyelerinin (AKP – CHP – DTP) Sağlık
Hizmetlerinin Yerelleşmesi ve Merkez/Yerel Görüş
Farklılığı Arasındaki İlişkiye Bakışı 182 Tablo 62: Yerel Yönetimlerin İç Görüş Farklılıklarının Sağlık
Hizmetlerinin Yerelleşmesi Üzerine Olası Etkisi 283 Tablo 63: Coğrafi Bölgelerin Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi ve
Yerel Yönetim İç Görüş Farklılığı Arasındaki İlişkiye
Bakışı 184
Tablo 64: Siyasal Konum Bağlamında Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi ve Yerel Yönetimlerin İç Görüş Farklılığı
Arasındaki İlişkiye Bakış 186
Tablo 65: Sağlık Hizmetlerinin Yerel Düzeyde Hangi Aktör
Tarafından Üretilmesi Gereği Sorununa Bakış 187 Tablo 66: Coğrafi Bölgelerin Sağlık Hizmetlerinin Yerel Düzeyde
Hangi Aktör Tarafından Üretilmesi Gereği Sorununa Bakışı 188 Tablo 67: Siyasal Parti Üyelerinin (AKP – CHP) Sağlık Hizmetlerinin
Yerel Düzeyde Hangi Aktör Tarafından Üretilmesi Gereği
Sorununa Bakışı 190
Tablo 68: Sağlık Hizmetlerinin Yerel Düzeyde Üretilmesinde Yerel
Yönetimlerin İşlevi Ne Olmalıdır Sorununa Bakış 191 Tablo 69: Sağlık Hizmetlerinin Yerel Düzeyde Üretilmesinde Sivil
Toplum Örgütlerinin İşlevi Ne Olmalıdır Sorununa Bakış 192 Tablo 70: Sağlık Hizmetlerinin Yerel Düzeyde Üretilmesinde Özel
Sektör Örgütlerinin İşlevi Ne Olmalıdır Sorununa Bakış 193 Tablo 71: Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesinin Sağlık Çalışanlarının
Genel Durumu Üzerine Olası Etkilerine Bakış 194 Tablo 72: Sağlık Hizmetlerinin Yerelleştikten Sonra Tekrar
Merkezileşme Olasılığına Bakış 195
Tablo 73: Coğrafi Bölgelerin Sağlık Hizmetlerinin Yerelleştikten
Sonra Tekrar Merkezileşme Olasılığına Bakışı 196 Tablo 74: Sağlık Hizmetlerinin Merkezileşmesinin Olası
Gerekçelerinin Neler Olabileceğine Bakış 198
Tablo 75: Güçlü Firmaların Tekel Oluşturabilirliği Savına Bakış 199 Tablo 76: Coğrafi Bölgelerin “Güçlü Firmaların Tekel Oluşturabilirliği”
Savına Bakışı 200
Tablo 77: Siyasal Parti Üyelerinin (AKP – CHP) “Güçlü Firmaların
Tekel Oluşturabilirliği” Savına Bakışı 202 Tablo 78: “Sağlık Hizmetlerinin Özelleştirilmesi Sürecinde, Özel
Firmaların Deneyiminin Olup Olmaması Son Derece
Önemlidir” Savına Bakış 203
Tablo 79: Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesinin Sağlık Personeli
Tablo 80: Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesinin Bölgelerarası
Hizmet Kalitesini Derinleştirebileceği Savına Bakış 204 Tablo 81: Coğrafi Bölgelerin “Sağlık Hizmetlerinin Devri,
Bölgelerarası Hizmet Kalitesini Derinleştirir” Savına Bakışı 205 Tablo 82: Siyasal Parti Üyelerinin (AKP – CHP – DTP) “Sağlık
Hizmetlerinin Devri, Bölgelerarası Hizmet Kalitesini
Derinleştirir” Savına Bakışı 207
Tablo 83: “Devirden Beklenen Amaç Gerçekleşmezse, Sağlık Hizmetlerinin Tekrar Merkezi Yönetim Tarafından
Üretilmesi Söz Konusu Olabilir” Savına Bakış 208
Tablo 84: İktidar ve Muhalefetin “Devirden Beklenen Amaç Gerçekleşmezse, Sağlık Hizmetlerinin Tekrar Merkezi Yönetim Tarafından Üretilmesi Söz Konusu Olabilir”
Savına Bakışı 209
Tablo 85: “Sağlık Hizmetlerinin Yerel Yönetimlere Devri, Bölgeler Arasında Ödenek Dağılımında Eşitsizliğe Sebep Olur”
Savına Bakış 210
Tablo 86: Coğrafi Bölgelerin “Sağlık Hizmetlerinin Yerel Yönetimlere Devri, Bölgeler Arasında Ödenek Dağılımında Eşitsizliğe
Sebep Olur” Savına Bakışı 211
Tablo 87: İktidar ve Muhalefetin “Sağlık Hizmetlerinin Yerel
Yönetimlere Devri, Bölgeler Arasında Ödenek Dağılımında
Eşitsizliğe Sebep Olur” Savına Bakışı 213
Tablo 88: “Yerel Koşulların Farklı Olması, Sağlık Hizmetlerine
Erişimde Bölgelerarası Eşitsizliğe Sebep Olur” Savına Bakış 214 Tablo 89: İktidar ve Muhalefetin “Yerel Koşulların Farklı Olması, Sağlık
Hizmetlerine Erişimde Bölgelerarası Eşitsizliğe Sebep Olur”
Savına Bakışı 215
Tablo 90: “İlgili Devri Planlama ve Düzenleme Aşamasında, Hükümet, Sağlık Sektörünün Görüşlerini Dikkate Almamıştır” Savına
Bakış 216
Tablo 91: İktidar ve Muhalefetin “İlgili Devri Planlama ve Düzenleme Aşamasında, Hükümet, Sağlık Sektörünün Görüşlerini
Dikkate Almamıştır” Savına Bakışı 217 Tablo 92: “Bir Bütün Olarak Değerlendirildiğinde, Sağlık Hizmetlerinin
Yerelleşmesi Sağlık Sektörünü Olumsuz Etkiler” Savına
Bakış 218
Tablo 93: Coğrafi Bölgelerin “Bir Bütün Olarak Değerlendirildiğinde, Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi Sağlık Sektörünü Olumsuz
Etkiler” Savına Bakışı 219
Tablo 94: İktidar ve Muhalefetin “Bir Bütün Olarak Değerlendirildiğinde, Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi Sağlık Sektörünü Olumsuz
Etkiler” Savına Bakışı 221
Tablo 95: Siyasal Parti Üyelerinin (AKP – CHP)“Bir Bütün Olarak Değerlendirildiğinde, Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi Sağlık
Sektörünü Olumsuz Etkiler” Savına Bakışı 222 Tablo 96: Siyasal Görüşlerin (Merkezin Sağı – Merkezin Solu) “Bir
Bütün Olarak Değerlendirildiğinde, Sağlık Hizmet Yerelleşmesi
Sağlık Sektörünü Olumsuz Etkiler” Savına Bakışı 224 Tablo 97: “Büyükşehir ve Alt Kademe Belediyelerin Aralarındaki
Tablo 98: “Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi, Uluslararası Geçerliliği
Olan Partiler Üstü Bir Konudur” Savına Bakış 226 Tablo 99: Coğrafi Bölgelerin “Sağlık Hizmetlerinin Yerelleşmesi,
Uluslararası Geçerliliği Olan Partiler Üstü Bir Konudur”
Savına Bakış 227
Tablo 100: “Sağlık Hizmetlerinin Üretilmesinde Rekabet Ortamı
Oluşturulmalıdır” Savına Bakış 228
Tablo 101: Siyasal Görüşlerin (Merkezin Sağı – Merkezin Solu) “Sağlık Hizmetlerinin Üretilmesinde Rekabet Ortamı
Oluşturulmalıdır” Savına Bakışı 229 Tablo 102: İktidar ve Muhalefetin “Sağlık Hizmetlerinin
Üretilmesinde Rekabet Ortamı Oluşturulmalıdır” Savına
Bakışı 230
Tablo 103: “Halkın Sağlık Hizmetlere İlişkin Karar Alma Sürecine Katılımı İçin Gerekli Altyapı ve Olanaklar Sağlanmalıdır”
Savına Bakış 231
Tablo 104: “Sağlık Hizmetlerinde Kalite Güvencesi Sağlanmalı ve
Kalite Ön Plana Çıkarılmalıdır” Savına Bakış 232 Tablo 105: “Sağlık Çalışanlarının Sundukları Hizmetlerde
Performans ve Memnuniyeti Ölçebilecek Sistemler
Geliştirilmelidir” Savına Bakış 233
Şekil 1: Sağlık Hizmetleri Sunum Modeli 1 81
Şekil 2: Sağlık Hizmetleri Sunum Modeli 2 82
Şekil 3: Türk Sağlık Reformları 100
Şema 1: Sağlık Hizmetleri 30
KISALTMALAR LİSTESİ
% Yüzde Değeri
A.B.D Amerika Birleşik Devletleri
a.g.e Adı Geçen Eser
AB Avrupa Birliği
AİD Amme İdaresi Dergisi
AiP Article in Press, Yayın Aşamasında AKP Adalet ve Kalkınma Partisi
AYM. Anayasa Mahkemesi
BM Birleşmiş Milletler
CHP Cumhuriyet Halk Partisi
DB Dünya Bankası
DoH Department of Health, Sağlık Bakanlığı DPT Devlet Planlama Teşkilatı
DSÖ Dünya Sağlık Örgütü
DTÖ Dünya Ticaret Örgütü
DTP Demokratik Toplum Partisi
E.S. Esas Sayısı
f Frekans Değeri
K.S. Karar Sayısı
KAYFOR Kamu Yönetimi Forumu
KHK Kanun Hükmünde Kararname
KYTKT Kamu Yönetimi Temel Kanun Tasarısı
NHS Ulusal Sağlık Sistemi
OECD Organization for Economic Cooperation and Development
RG. Resmi Gazete
SSK Sosyal Sigortalar Kurumu
STÖ Sivil Toplum Örgütü
TBMM Türkiye Büyük Millet Meclisi
TESEV Türkiye Ekonomik ve Sosyal Etütler Vakfı
TODAİE Türkiye ve Orta Doğu Amme İdaresi Enstitüsü
TTB Türk Tabipler Birliği
TUSİAD Türkiye Sanayici ve İşadamları Derneği
UİÖ Uluslararası İş Örgütü UPF Uluslararası Para Fonu
SAĞLIK HİZMETLERİNİN DÖNÜŞÜMÜ SÜRECİNDE YEREL
YÖNETİMLERİN TUTUM VE BEKLENTİLERİ: BÜYÜKŞEHİR
BELEDİYELERİ ÖRNEĞİ
ÖZET
Bu çalışma, temel olarak, kamu hizmeti kuramını ve en önemli kamu hizmetleri arasında yer alan sağlık hizmetlerini, kamu yönetimi çerçevesinde ele almayı, ayrıca, sağlık hizmetlerine yönelik yerelleşme çabalarını, yönetim bilimi bağlamında irdelemeyi amaçlamaktadır.
Çalışmanın birinci bölümünde, genel olarak kamu hizmeti kuramı ve bu kuramın dönüşümü irdelenmektedir. Bu bölümde, öncelikle, hizmet ve mal kavramlarına ilişkin açılımlara yer verilmektedir. Daha sonra, kamu hizmeti kavramı değerlendirilmektedir. Bu çerçevede, kamu hizmeti kuramını etkileyen çağdaş gelişmelerin anlatılmasını, bu hizmetlere ilişkin kuramsal açılım ve tartışmalar takip etmektedir. Çalışmanın birinci bölümünde, ayrıca, sağlık ve sağlık hizmetleri kavramları da kuramsal bağlamda irdelenmektedir. Bu çerçevede, sağlık hizmetlerinde yerelleşme süreci, yerelleşme türleri, yerelleşmenin olumlu ve olumsuz etkileri, yerelleşme sürecine ilişkin dinamikler belirtilmektedir. Yerelleşme uygulamalarına yönelik olası engel ve direnç noktalarından söz edildikten sonra, sağlık hizmet yerelleşmesinin ortaya çıkarabileceği güçsüz, zayıf ve olumsuz yönler irdelenmektedir. Bu bağlamda, sağlık hizmet yerelleşmesine ilişkin küresel deneyimler de ayrıca değerlendirilmektedir.
İkinci bölümde, Türk sağlık hizmetleri derinlemesine irdelenmektedir. Türk sağlık hizmetlerinin tarihsel gelişimi, bu süreçte ortaya çıkmış değişik siyasalar, Türk sağlık hizmetlerinin temel sorun alanları, sağlık reformuna uygun ortam hazırlayan sebep ve gerekçeler, sağlık yerelleşmesi sürecinden önce gerçekleştirilmiş reform ve projeler aktarılmaktadır. Türk sağlık hizmetlerinde yerelleşme süreci ve yerel yönetimler konusu olabildiğince ayrıntılı bir şekilde işlenmektedir.
Çalışmanın üçüncü bölümünde, sağlık hizmet yerelleşmesine yönelik yerel seçilmişlerin tutum ve beklentilerinin, bir alan araştırması yoluyla tespitine yer verilmektedir. İlgili alan araştırması sonucunda ortaya çıkan veriler istatistiksel olarak analiz edilmekte ve yorumlanmakta, sonuçta, Türk sağlık yerelleşmesinin başarılı biçimde gerçekleştirilmesine yardımcı olabilmek amacıyla uygulanabilir siyasa önerileri sunulmaktadır.
THE ATTITUDES AND EXPECTATIONS OF LOCAL
ADMINISTRATIONS IN THE PROCESS OF TRANSFORMATION
OF HEALTH SERVICES: THE CASE OF METROPOLITAN
MUNICIPALITIES
ABSTRACT
In this dissertation, it is basically aimed to handle with the public service theory and healthcare services which are among the most crucial public services in the contexts of public administration together with those decentralization efforts toward healthcare services by taking the point view of administration science.
In the first chapter of the dissertation, the theory of public service and the transformation of this term are generally examined. In this chapter, firstly, those discussions on service and goods dichotomy are delivered. Then, public service conceptualization is evaluated. The historical, economical and administrative dimensions of public service are detailed. The contemporary developments affecting the public service notion are studied aligning with the theoretical openings and discussions thereunto.
In the first chapter of the dissertation, besides, health and health care concepts are dealt with a special reference to the theory. Then, some other related issues as what is health care decentralization and how to be realized, types of decentralization, positive and negative effects of decentralization and dynamics regarding the decentralization matters are deployed. The possible obstacles and resistances driven to decentralization are studied aligned with the possible weaknesses and negative ways which could be among the results of so-called decentralization policy. The international examples of healthcare decentralization are scrutinized as much measure as the dissertation allows.
In the second chapter, Turkish health services are dealt with as deep as possible. The historical evolution of Turkish healthcare services, those different policies emerged meantime, basic problematic areas of Turkish health care, those reasons and justifications for the rationale of reforms, those projects and plans before the decentralization inclination and the present situation of decentralization are deeply analyzed.
In the third chapter of the dissertation, the expectations and attitudes of local-elected politicians are investigated with the help of an area research. The data taking shape after the so-called area research are statistically analyzed and explicated. On the upshot, there lay some applicable policy proposals having the aim to help the Turkish healthcare decentralization be successful.
ÖNSÖZ
Bu çalışmanın ortaya çıkmasında, geliştirilmesinde ve sonuçlandırılmasında her zaman yardımını ve desteğini gördüğüm, son derece yoğun geçen çalışmaları arasında ne zaman gitsem bana zaman ayıran saygıdeğer danışman hocam Yard. Doç. Dr. Erol ESEN başta olmak üzere, çalışmaya, kurgulama ve sınır çizme süreci başta olmak üzere yorum ve uyarıları ile çok büyük destek sağlayan, ayrıca, çalışma süresince her aşamada katkı sağlayarak bana güvenen saygıdeğer hocam Prof. Dr. Ali ÖZTEKİN’e ve bana olan güveniyle çalışmayı bitirmemde katkı ve desteğini sunan benim içim son derece değerli hocam Prof. Dr. Ferda ERDEM’e öncelikle teşekkür etmeyi görev bilirim. Ayrıca, tez savunma jüri üyeleri olarak çalışmama son derece olumlu katkılar sağlayan Sayın Prof. Dr. İnan ÖZER’e ve çalışmamı özenli bir akademisyen titizliğiyle, yol gösterici, öğretici bir biçimde okuyarak, son derece önemli açılımlar sağlayan Sayın Yard. Doç. Dr. Birsen NACAR’a şükran ve minnetlerimi sunmak isterim.
Çalışmanın alan araştırmasına yönelik kısmının başlangıcında teknik açılım sağlayan, alan araştırmasının ve analizlerinin sonuçlandırılmasında ise, ivme sağlayan ve herhangi bir sorunum olduğunda olabildiğince çabuk yardımcı olan Yard. Doç. Dr. Andım Oben BALCE’ye özel bir teşekkür etmem gerekir.
Çalışma süresince yeterince vakit ayıramadığım aile üyelerimden, babam Derviş KARKIN, annem Tefide KARKIN, kardeşlerim, Merve, Mesude ve Hatice KARKIN, eşim Zehra KARKIN, kızım Feyzanur KARKIN ve oğlum Ali Sefa KARKIN’dan öncelikle özür diler, sonra da, çalışmaya ve bana sağladıkları ve gösterdikleri maddi ve manevi destek için ömür boyu sürecek minnet ve şükran duygularımı kabul etmelerini istirham ederim.
Bu çalışma, evrensel düzlemde en önemli kamu hizmetleri arasında yer alan sağlık hizmetlerine yönelik yerelleşme çabalarını bir bütün olarak irdelemeyi amaçlamaktadır. Bu bağlamda, öncelikle, hizmet, kamu hizmeti, sağlık hizmetleri ve yerelleşmeye dönük kuramsal açılımlar ele alınmaktadır. Sağlık hizmetleri bağlamında, yerelleşmenin, salt bir siyasal araç mı olduğu yoksa içsel dinamiklerin zorunlu kıldığı bir dönüşümü mü simgelediğinin incelenmesi çalışmanın temel tezini şekillendirmektedir. Sonuç itibariyle, bu çalışma, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesine yönelik çabaları, ilgili çabaların arka planında yatan ideolojik, teknik ve pragmatist izdüşümleri temel alarak tartışmaya çalışmaktadır. Sözü edilen çerçevede, öncelikle hizmet ve kamu hizmeti kavramları irdelenmektedir.
Kamu hizmetinin kolayca tanımlanamadığı ve konuyla ilgili tüm taraflar tarafından kabul edilebilir, açık bir tanımının olmadığı konusunda fikir birliği olduğu için, kamu hizmetine ilişkin kavramsal tanımların, soyut, genelleştirilmiş veya duruma koşut oluşturulması söz konusudur. Buradan, kamu hizmeti tanımının ve kamu hizmetlerinin yerine getirilme biçimlerinin, zaman, yer ve şartlara göre farklılaşabildiği sonucuna varılabilir. Kamu hizmetlerine yönelik işlev alanının genişlemesi ve değişmesi bağlamında, kamu hizmeti tanımının daha iyi anlaşılabilmesi için şekli, organik ve maddi yönlerden değişik açılımlar geliştirilmiş, ayrıca, kamu hizmetine ilişkin değişik sınıflandırılmalar yapılmıştır. Yine de, kamu hizmeti alanında benzer açılımlar sağlayan veya ortak noktalara işaret eden bazı özellikler bulunduğu görülmektedir. Bu özellikler arasında, kamu hizmetlerinin sürekli ve düzenli olması, bedelsiz olması, etkin olması, eşit biçimde dağıtılması ve değişime uyum sağlaması sayılabilir.
Türkiye’nin de yer aldığı Kıta Avrupası geleneği içerisinde çok önemli ve geniş bir alan oluşturmasına rağmen, kamu hizmeti kuramı, özellikle Anglo – Sakson geleneğin liberalizm akımlarına sürekli maruz kalmaktadır. Bu bağlamda, değişen dünya düzeni içerisinde, devlet reformları adı altında, yönetimlerin üzerinde sürekli düzenleme yaptıkları alanın, kamu hizmeti alanı olduğu gözükmektedir. Kamu hizmeti alanının sürekli reforma tabi tutulmasının en önemli gerekçesi, soyut olan devlet kavramının, kamu hizmetlerinde görünen yansıması ile somutlaşmasından kaynaklanmaktadır. Buradan, kamu hizmeti reformu demenin, aslında devlet reformu demek olduğu anlaşılmaktadır. Dolayısıyla, tarihsel gelişimi içerisinde, çoğunlukla merkezi yönetim tarafından üretilen kamu hizmetleri, liberalizmin yükselme dönemlerine koşut biçimde
değişik tartışmalara konu edilmektedir. Bu tartışmaların günümüz bağlamında en önde yer alanı, yerelleş(tir)me1 olarak gözükmektedir.
Kamu hizmeti kuramının kavramsal açılımı sorunsal olduğu gibi, gelişim evreleri de oldukça sorunlu geçmiştir. 20. yy.’ın ilk ve son dönemleri itibariyle, kamu hizmeti alanı, ilişkili olduğu bilim dalları bağlamında, temel sorun alanlarından birini oluşturmaktadır. Hatta sözü edilen dönemlerde kamu hizmeti kavramının, kriz kavramıyla birlikte anılması gerektiğini savunanlar bulunmaktadır. Özellikle, kapitalizmin, Büyük Buhran’dan sonra 1970’li yıllarda yoğun bir biçimde yaşadığı ikinci büyük krizi, öncelikle, Anglo – Sakson geleneğe sahip ülkelerde, daha sonra, uluslararası kuruluşların da yardımıyla, tüm kürede, kamu hizmetleri özelinde, yönetsel ve toplumsal alanda gerçekleştirilmesi önerilen neo – liberalizm kaynaklı uygulamaları gündeme taşımıştır. Sözü edilen sürecin yardımıyla, 1980’li yıllarla birlikte, kamu kesiminin genişlemesine karşı çıkan ve ulus – devlet(ler)in küçültülerek daha etkin ve verimli hale getirilmesini savunan söylemlerin gittikçe yoğunlaştığı gözlemlenmektedir.
Aslında, yönetime ilişkin arayışın ve yönetimde değişim ve dönüşüme duyulan ihtiyacın altındaki nedenler, salt metodolojik anlamda reform çabalarından değil, aynı zamanda bir anlayış, algılayış ve ontolojik dönüşüm ihtiyacından da kaynaklanmaktadır. Kamu yönetiminde reforma ilişkin arayışlar, uluslararası alanda sürekli olarak güncelliğini koruyan bir konudur. Bu arayışların günümüz bağlamında önem kazanmasının temelinde, küresel düzlemde tek kutupluluğun, zıt kutupluluğun yerini alması süreci yatmaktadır. Küresel düzlemde, yakın döneme kadar geçerliliğini koruyan siyasal, ekonomik ve yönetsel zıt kutupluluk yerini, kapitalizm ve liberalizmin göreli üstünlüğüne ve tek kutupluluğuna bıraktığı noktadan itibaren, ulus – devlet çerçevesinde kabul gördüğü düşünülen yol ve yöntemler, değişmek durumunda kalmıştır.
Yönetimler evrensel düzeyde, neo – liberal eksende gerçekleşen değişim ve dönüşümlere, ayakta kalma ve meşruiyet koruma gerekçesiyle, kendini uyarlamak zorunda bırakılmıştır. Bu bağlamda, küreselleşme, yerelleşme, özelleşme gibi olguların ve kuramsal alanda ortaya çıkan kimlik krizlerinin yol açtığı hızlı ve köklü gelişmeler karşısında, kamu yönetiminde ve kamu hizmetlerinde, değişim ve dönüşüm arayışlarının hız kazanması söz konusudur. Ortaya çıkan yeni olgu, olay ve kuramların, kamu
1
Bazı ülkelerde gerçekleştirilen yerelleşme çabalarının kavramsal bağlamda “yerelleştirme” olarak isimlendirilmesi gerekmektedir. Çünkü Türkiye’nin de içerisinde yer aldığı gelişmekte olan ülkelerde, alttan üste doğru iletilen talepler çerçevesinde şekillenen bir yerelleşme sürecinden değil; üstten alta doğru lütuf şeklinde inen yerelleştirme sürecinden söz etmek gerekmektedir. Konuya ilişkin olarak, Çevik (2004, s. 49), Türkiye’deki modernleşmeye dönük çabaların “modernleştirme” çerçevesinde irdelenebileceğini, çünkü bu çabaların yönetici seçkinlerce yukarıdan aşağıya doğru gerçekleştirilmeye çalışıldığını aktarmaktadır. Yine de, ilgili alanyazından uzaklaşmamak adına, bu çalışmada, yerelleştirme yerine,
yönetimlerini, kapasite ve yetenek bağlamında değişime hazırlıksız yakalaması sonucunda, yönetsel alanda yeni arayışların ortaya çıkma süreci hızlanmıştır. Bu bağlamda, küreselleşme ile birlikte ortaya çıkan gelişmeler, kamu yönetiminde kullanılmakta olan yol, yöntem ve uygulamaların tekrar gözden geçirilmesini sonuç vermektedir. Sonuçta ortaya çıkabilecek yenilenmiş karar mekanizmalarının, uygulama ve üretim araçları geliştirilmesi sürecinde önemli katkılar sağlayabileceği yönündeki görüş, kamusal alana ilişkin küreselleşme bağlamında ortaya çıkan reformcu savları desteklemektedir.
Yönetsel alana ilişkin uluslararası etkileşimlere ivme kazandıran bazı etkenler de bulunmaktadır. Bunlardan birisi, artan ülkelerarası diyalog sürecinin, uygulamaların değiş – tokuşunu (politika transferi) hızlandırmasıdır. Diğeri, bazı uluslararası örgütlerin, gelişmekte olan ülkelere yönelik, kimi zaman pasif kimi zaman aktif yaptırımlarıdır. Politika transferinin teşvik edilmesi ve uluslararası örgütlerin yaptırımları sonucunda, evrensel düzeyde benzeşen politika ve uygulamalar söz konusudur. Elbette, sağlık alanı da yukarıda sözü edilen siyasa ve uygulama benzeşmesinden uzak kalamamıştır. Bu bağlamda, sağlık hizmetleri, kamu hizmeti kuramına yönelik tartışmalardan oldukça yüksek düzeyde pay almaktadır.
Sağlık ve sağlık hizmetleri, kuramsal ve uygulamalı alanların kesişim noktasında yer alan yansımacı bir özelliğe sahip olduğu için, hem tanımlanma güçlüğü çekmekte, hem de bu alanlarda yaşanan değişim ve dönüşüm çabalarından doğrudan etkilenmektedir. Sağlık alanının böyle bir kesişim noktasında yer alması, sonuçta, sağlık kavramının özüne ilişkin soru ve sorunları da karmaşıklaştırmakta, benzer bir kesişim noktasında yer alam kamu hizmeti kavramında olduğu gibi, üzerinde herkesin, her zaman uzlaşabileceği bir sağlık kavramından söz edilmesini oldukça zorlaştırmaktadır.
Kamu hizmetlerinin bütün türleri aynı anda birçok alanı doğrudan veya dolaylı olarak kapsayabilir. En önemli kamu hizmetleri arasında olan sağlık hizmetleri de, birçok alanı doğrudan veya dolaylı biçimde ilgilendirmektedir. Bu durum, sağlık alanında yönetimler tarafından atılan veya atılması gereken adımların başarılmasına ek bir zorluk getirmektedir. Çünkü sağlık alanına ilişkin her uygulama, konuyla ilgili kuramsal ve uygulamalı bilimler tarafından tartışma konusu yapılabilmektedir. Böyle bir tartışma ortamının ortaya çıkmasını, sağlık hizmetlerinin özgül yapısıyla ilişkilendirmek mümkündür. Uluslararası alanyazında kabul gördüğü şekliyle “bedensel, ruhsal, fiziksel ve zihinsel yönden tam bir iyilik hali” olarak tanımlanan “sağlık” kavramı, bir hizmet alanı olarak irdelendiğinde, diğer mal ve hizmetlerden farklılaşmaktadır. Çünkü sağlık hizmetleri, bir hizmet alanı olarak, diğer hizmetler gibi aynı anda, hem üretime hem de
tüketime konu olmasının yanında, diğer hizmet alanlarından farklı olarak, sağlık hizmetlerinin, özellikle tedavi edici hizmetler bağlamında, yüksek maliyet içermesi söz konusudur. Ayrıca, kullanıcıların üretim ve tüketim sürecine doğrudan katılmaları ve bireyler için en önemli olgular olan yaşam ve ölüm gibi boyutları aynı anda kapsaması nedeniyle, sağlık hizmetlerinin hangi koşullarda üretilip sunulacağı konusunda, kuramsal ve uygulamalı bilimlerde, farklılaşan veya çelişen görüşlerin ortaya çıkması her zaman için söz konusudur. Yine de, sağlık hizmetlerinin sunumu üzerine başlayan yeniden yapılandırma tartışmaları, her ülkenin siyasal ve yönetsel biçimine bağlı olarak şekillenmiştir.
Çalışmanın ana eksenlerinden birini oluşturan yerelleşme ve hizmetlerin yerelleşmesi, sağlık hizmetleri temel alınarak irdelenmektedir. Çalışmada, yerelleşme nedenleri ve yerelleşme türleri irdelenmekte, ülkeden ülkeye değişen birçok ekonomik ve siyasal güdüleyicileri bulunan yerelleşme biçimindeki farklılıklar sorgulanmaktadır. Sağlık hizmetlerinin yerel yönetimlere devri, uluslararası arenada yaygınlık kazanan bir süreç olarak dikkat çekmektedir. Sağlık ve sağlık hizmetlerin salt medikal boyutu olan hizmetler değil, içerdiği dışsallıklar yoluyla hem kamusal hem de toplumsal açılım taşıyan hizmet alanlarıdır. Dolayısıyla, sağlık alanına ilişkin bir çözüm yolu olarak düşünülen yerelleşme uygulamalarının, tüm boyutlarıyla incelenmesi, ayrıca içerisinde bulunulan siyasal ve yönetsel sistemin temel dinamikleriyle uyumlu hale gelecek biçimde tasarlanmasında yarar görülmektedir. Dolayısıyla, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesine dönük sürecin tasarım ve uygulaması, tek başına gerçekleşen veya gerçekleştikten sonra biten süreç bir olarak algılanmamalıdır. Sağlık hizmetlerinin yerelleşmesinin gerçek anlamını kazanabilmesi için, zaman içerisinde ortaya çıkabilecek değişim ve dönüşümleri de içselleştirebilecek yeniden yorumlama ve geliştirme anlayışı, ilgili yerelleşme sürecinin en başında öngörülmelidir.
Merkezi yönetimler, kamu hizmetlerinde yerelleşmeyi değişik dinamikler çerçevesinde uygulamaya çalışmaktadır. Çünkü yerelleşme, kapsamlı bir süreç olup, farklı dinamiklerce yönlendirilebilir. Merkezileşme çabalarında olduğu gibi, yerelleşme çabaları da bir ekonomik kalkınma stratejisi aracı olabileceği gibi, yeni bir demokratikleşme2 hamlesi biçiminde de ortaya çıkabilir. Yerelleşme, mali açıdan, kamu harcamalarına etkinlik kazandırmaya yönelik amaç güdebilir. Ayrıca, siyasal alanın etkisini ekonomik alanda azaltmaya yönelik amaç taşıyabilir. Hizmet boyutunda ele alınırsa, yerelleşme, kalite yükseltme amacının yanı sıra, etkinlik, verimlilik, şeffaflık
2
Parlak (2005, s. 17), yerelleşmenin, temsili demokrasi çerçevesinde yaşanan krizin aşılması bağlamında, yerel demokrasilerin geliştirilmesi ve yöneten – yönetilen ikileminde, yönetilenlerin lehine yeni bir denge kurulmasına hizmet edebileceği kanısındadır.
gibi modern hizmet anlayış ilkelerini de içerebilir. Sonuçta, yerelleşme uygulamalarının yukarıda sayılan kimi amaçları da içeren geniş bir olumlu yönü en azından kuramsal olarak bulunsa da, yerelleşme uygulamalarından salt olumlu sonuçlar alınacağını beklemek rasyonel bir davranış olmayacaktır. Yerelleşmenin nasıl uygulanacağı, çözülmesi gereken bir sorun alanı olarak beklerken, diğer ülkelerin uyguladıkları yerelleşme politikalarını ve sonuçlarını dikkatle incelemek, bir diğer sorun alanı olarak önemini korumaktadır3.
II. Dünya Savaşı sonrası, sosyal refah devleti anlayışının yaygınlık kazanmasıyla, sağlık alanı, önemli bir kamu hizmeti alanı olarak merkezi yönetimin sorumluluğu altında örgütlenmiştir. Sosyal refah devleti uygulaması ile sağlık hizmetlerinin yanında diğer kamu hizmetlerinin de genel bütçe üzerinden finanse edilmesi, bütçeler üzerinde artan oranlı bir yük meydana getirmiştir. Bu bağlamda ortaya çıkan yeniden yapılandırma ihtiyacı, yeni yol ve yöntemlere ihtiyaç duymuştur. Yerelleşme sürecinin merkezi yönetimin bütçe yükünün hafiflemesi bağlamında önemli bir işlevsellik sunduğu görülmektedir. Ancak, yerelleşmenin “yetki devri” anlamına gelen ve ilgili görev ve sorumlulukların merkezi yönetim birimleri dışında yer alan yerel yönetim birimlerine devri, her zaman söz konusu olmayabilir. Bunun dışında, merkezi yönetimin taşra uzantılarının (yetki genişliği) yanı sıra, merkezi ve yerel yönetim birimleri dışında kalan başka aktörlere devir de (delegasyon) söz konusu olabilir. Ayrıca, yerelleşmenin bir türü olarak “özelleştirme” sürecinden de söz edilebilir.
Çalışmanın ilk bölümü özetlenecek olursa, bu bölümde, kamu hizmeti kuramı irdelenmektedir. Bu bölümde, öncelikle, hizmet ve mal kavramları arasındaki farklılaşma irdelenmektedir. Şekli, organik ve maddi açılardan tanımlanan kamu hizmetini, bu kuramı etkileyen ve dönüştüren çağdaş gelişmeler takip etmektedir. Bu bölümde, temel olarak, kamu hizmeti kuramının, kuramsal ve uluslararası gelişmeler karşısında aldığı, biçim ve özün incelenmesi söz konusudur.
Birinci bölümde, sağlık hizmetleri, ikinci ana başlık olarak yer almaktadır. Sağlık ve sağlık hizmetleri tanımını, sağlık hizmetlerinin üretim ve sunumuna ilişkin kuramsal tartışma izlemektedir. Sağlık alanında yer alan aktör ve faktörlerarası etkileşimlerden sonra, yerelleşmenin ve sağlık hizmetlerinin yerelleşmesinin kuramsal altyapısı verilmeye çalışılmaktadır. Sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi sürecinin ortaya çıkarabileceği olumlu ve olumsuz etkileri, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi amaçları
3
Sağlık hizmetlerinin üretimi ve sunumuna ilişkin genel ve özel çerçevenin çizilmesi, ülkelerin tarihsel, ekonomik, mali, yönetsel, siyasal sistemlerine koşut olduğu için, genel bir siyasa değişimi bağlamında, bu hizmetlerin yerelleşmesi konusu da, yerel yönetimlerin ilgili yönetsel sistem içindeki konumlarından ayrık değerlendirilemez. Bu gerçekten hareketle, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi olgusu, ancak değişik yönleri olan analizler sonucu karar verilebilecek son derece duyarlı bir alan olarak öne çıkmaktadır.
izlemekte, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesine engel oluşturabileceği düşünülen olgular ve bu hizmetlerin yerelleşmesine temel oluşturan ortak ve farklı dinamiklerin verilmesi, daha sonraki sırayı almaktadır. Sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi çerçevesinde, ortaya çıkmış deneyimler bağlamında, G. Amerika, Afrika, Avrupa ve Asya kıtalarından verilen örnekler, Türk sağlık hizmetlerinden önceki yerini almaktadır.
Türk sağlık hizmetlerinin irdelendiği ikinci bölümde, öncelikle, sağlık sistemimizin tarihsel değişim ve dönüşüm süreci irdelenmektedir. Bu çerçevede, Cumhuriyetin ilan edilmesinden önceki ve sonraki dönemlerde ortaya çıkmış sağlık hizmetleri ve siyasaları tartışılmaktadır. Türk sağlık hizmetlerinin kronolojik çerçevede karşılaştığı sorunsal alanların incelenmesini, bu sorunları çözmek bağlamında gündeme gelen sağlık reformlarının koşul ve nedenleri ile bu reformlara ilişkin çaba ve projelerin anlatılması izlemektedir. Sağlık hizmetleri ve yerel yönetimler arasındaki ilişkinin aktarılmasından sonra, Büyükşehir belediyeleri özelinde, sağlık hizmetlerinin aldığı yol ve uygulamalar ikinci bölümün son kısmını oluşturmaktadır.
Türk sağlık hizmetlerinde gerçekleştirilecek yerelleşme sürecinden önce, siyasal, yasal veya yönetsel engel alanlarının, ayrıca, diğer ülkelerde gerçekleştirilmiş uygulamaların ortaya çıkardığı zorlukların ve olumsuzlukların dikkate alınmasında yarar görülmüştür. Bu gerçekten hareketle, çalışmada, Türkiye’deki yerel yönetimlerin konumu, başta anayasal statüleri olmak üzere genel olarak tartışılmaktadır. Ayrıca, 2004 – 2005 yıllarında gerçekleştirilen kamu reformları çerçevesinde yerel yönetimlerin değişen konumları tartışılmakta ve sağlık hizmetleri konusundaki yenilenmiş görev ve sorumlulukları incelenmektedir. Bu açıdan bakılırsa, çalışma, diğer amaçlarının yanında, Türk sağlık hizmetlerinde gerçekleştirilecek yerelleşme uygulamalarının öncesinde, eleştirel açıdan bilimsel yargılarda bulunarak katkı sağlamayı amaçlamaktadır.
Üçüncü bölüm, çalışmanın en özgün kısmını oluşturan alan araştırmasına ayrılmıştır. Bu bölümde, öncelikle, araştırmaya ilişkin genel bilgiler verilmektedir. Bu bilgiler bağlamında, araştırmanın konusu, önemi, amaçları, alanı – yeri – yöntemi, hipotezleri, değişkenleri, sınırlılıkları, evren ve örneklemi ile araştırmada kullanılan ölçek ve veri analiz yöntemleri yer almaktadır.
Araştırmanın konusunu, temel olarak, sağlık hizmetlerinin, Büyükşehir belediyeleri özelinde, yerel yönetimler tarafından nasıl yerine getirileceğinin incelenmesi oluşturmaktadır. Büyükşehir belediyelerinin ana karar organını Büyükşehir belediye meclisleri oluşturduğu için, yerel meclis üyelerinin sağlık hizmetlerinin yerelleşmesine ilişkin görüş, tutum ve önerileri son derece önemli kabul edilmiştir. Bu bağlamda, araştırmanın evren ve örneklemini Büyükşehir belediye meclis üyeleri oluşturmaktadır.
Araştırmanın amacını, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesinin yerel yönetimler özelinde, nasıl bir kurumsallaşma göstereceğine ilişkin bilimsel temelli bir bakış açısı geliştirilmesi oluşturmaktadır. Araştırmanın temel hipotezleri ise, beş ana başlık altında toplanmıştır. Araştırmada, Büyükşehir belediye meclis üyelerinin sağlık hizmetlerinin yerelleşmesine ilişkin bakışları, bağımlı değişkeni; eğitim, cinsiyet, yaş, hizmet süresi, bölge ve partiler de bağımsız değişkenleri oluşturmaktadır. Her araştırmada olduğu gibi bu çalışma çerçevesinde gerçekleştirilen araştırmanın da bazı sınırlılıkları bulunmaktadır.
İlgili araştırma çerçevesinde ortaya çıkan sonuçların analiz ve yorumlarına da üçüncü bölümde yer verilmektedir. Özellikle, Büyükşehir belediye meclis üyeleri olarak, deneklerin; demografik özellikleri, makro ve mikro sorunlara bakışı, sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi sürecinde olası engel, gerekçe, aktör ve sonuçlara bakışı, meclis üyelerinin tutum ve beklentileri bağlamında ortaya çıkan uygulanabilir siyasa önerileri, üçüncü bölümün sonuç kısmını oluşturmaktadır.
BİRİNCİ BÖLÜM
KAMU HİZMETLERİNDE DÖNÜŞÜM: SAĞLIK KAMU
HİZMETLERİNİN YERELLEŞMESİ
1.1. Genel Olarak Hizmet ve Kamu Hizmeti
Kamu hizmetinin kolayca tanımlanamadığı veya herkesçe kabul edilebilir açık bir tanımının olmadığı konusunda fikir birliği oluştuğu için4, alanyazında daha çok, soyut, genelleştirilmiş ve duruma koşut tanımlarla karşılaşılmaktadır5. Bir hizmetin, kamu hizmeti olarak tanımlanabilmesi, ilgili hizmetin niteliği ile birlikte, dönem, konjonktür ve ilgili toplumsal yapı çerçevesinde siyasal, sosyal ve ekonomik faktörler doğrultusunda ortaya çıkan siyasal iradeye bağlı olması (Uluğ, 2004, s. 3) net bir tanımın yapılabilirliğini güçleştirmektedir. Kamu hizmeti kavramını tanımlamak, her yerde ve her zaman geçerli olabilecek tanım geliştirmek demek olmadığı için, geliştirilecek her tanım, zorunlu olarak tarihsel ve mekânsal koşutluk içerecek, bu da, genel geçer bir tanımın olabilirliğini güçleştirecektir6 (Karahanoğulları, 2001, s.8). Kamu hizmeti kavramına ilişkin değişik tanımlamalar yer almaktadır. Bir tanıma göre, örneğin, kamu hizmeti, toplumsal yaşamın sürdürülebilmesi noktasında vazgeçilmez olan ihtiyaçların karşılanabilmesi işlevinin, özel alana ait kurallardan belirli ölçülerde etkilenilmeyerek, devlet tarafından üstlenilmesi biçiminde tanımlanmaktadır (Karahanoğulları, 2001, s.6). Kamu hizmeti tanımlarında, sadece devlet ve yönetime referans verilmesi, kamu hizmetlerinin bilinen en geleneksel7 yanına vurgu yapmak biçiminde algılanmalıdır. Çünkü konuya ilişkin yeni gelişmelerin dikkate alınması, kamu hizmetinin yerine
4
Onar (1966, s.14), kamu hizmeti kavramının açık olmadığını belirtmektedir. Anayasa Mahkemesi’ne göre de, kamu hizmeti kavramının belirsizliği konusunda görüş birliği bulunmaktadır (Değişik kanunlara ek
madde eklenmesine ilişkin 22.2.1994 günlü, 3974 sayılı yasa hakkında, AYM., 09.12.1994, E.S. 1994/43,
K.S. 1994/42-2, R.G. 24.01.1995, S.22181, s.21; ayrıca, 3996 sayılı kanuna ilişkin iptal davasında, AYM. 28.06.1995, E.S. 1994/71, K.S. 1995/23, R.G. 20.03.1996, S. 22586, s.48-49). Okutan (1996, s.4) ise, kamu hizmeti kavramının üzerinde uzlaşılan bir görünümden uzak olduğu görüşündedir. Ona göre, kamu hizmeti kavramının önemi, tanımlanmaya ilişkin belirsizlikten güç almaktadır.
5
Tanınmış Fransız kamu hukukçusu D. Truchet’e göre, hiç kimse kamu hizmeti için tartışmasız bir tanım verememiş, yasama bunu dert edinmemiş, yargıç, arzu etmemiş, doktrin ise, başaramamıştır (Karahanoğulları, 2004, s. 8; Gülan, 1988, s.147; Uler, 1998, s.252; Tan, 1991, s.234). Okutan (1996, s.5) sözü edilen saptamanın, Türkiye bağlamında, yasa koyucu açısından geçerli olabileceğini, yargı ve öğretinin, kamu hizmeti kavramını tanımlamaya çalıştığını savunmaktadır. Uler (1998, s.252) de yargının, kamu hizmeti kavramını önüne gelen somut olay bağlamında tanımladığını, öğretinin de tanımlayabileceğini belirtmektedir. Gülan (1988, s.147) ise, kamu hizmeti tanımı, yeri ve değeri hakkında öğretide bir uzlaşma oluşmadığını belirtmektedir.
6
Yine de, kamu hizmetinin bir takım somut öğelerle ilişkisinin bulunduğu gerçeği, tanımlanma sürecinde dikkate alınmaktadır.
7
Klasik idare hukukunda kabul edildiği üzere, herhangi bir işlevin kamu hizmeti olarak tanımlanabilmesinin temel ölçütü, devletin (veya bir kamu tüzel kişisinin) ilgili görev veya işlevi (kamu
yararı oluşturması gerekçesiyle) kamu hizmeti olarak kabul etmesidir (Ulusoy, 1998, s.29). Ulusoy’un
(1998, s.29) Mescheriakoff’a (1991, s.100) gönderme yaptığı üzere, 1930’lu yıllarda büyük tartışmalara konu olan “virtüel kamu hizmeti”, bu noktada bir istisna kabul edilmektedir.
getirilmesi bağlamında, bir bütün olarak, sadece devlete değil, özel sektöre ve sivil toplum kuruluşlarına da, sınırları iyi tanımlanmış ölçüler içerisinde, gönderme yapmayı gerektirmektedir8. Kamusal nitelikli tüm hizmetlerin görülmesini, sadece yönetimden bekleme yönündeki anlayışın terk edilmesi, bazı hizmetlerin gönüllü örgütler gibi yönetim dışı aktörlerce de yerine getirilebilmesi, devletin, kamu hizmeti sunma işlevinin yanında, hizmet sunumunu kolaylaştıran işlevi üzerinde de durması gereği konuya ilişkin alanyazında yerini almaya başlamıştır (Sezer, 2000, s.1).
Kamu hizmeti, doğası gereği devlet, yönetim, mal veya hizmet vb. gibi olgu ve süreçlerle etkileşim halindedir. Dolayısıyla, kamu hizmeti kavramının ayrıntılarına geçmeden önce, ilişkili tanımların ve bu tanımların geçirdikleri dönüşüm süreçlerinin verilmeye çalışılması, daha sonra bu kavramlarla kamu hizmetinin etkileşim noktalarının ortaya konması, çalışma açısından önemli görülmektedir.
Bilindiği üzere, küreselleşme9 akımı, ulus – devleti zayıflatıcı süreçleri beraberinde getirmiştir (ayrıca, Demirel, 2006, s.106). Bununla birlikte, küreselleşme, ülkelere, yeni küresel ortamda koruyucu politikalarını ve kurumlarını, daha rekabetçi ve etkin yöntemlerle değiştirme ihtiyacını da hissettirmektedir. “Devlet Reformu” ya da “Kamu Yönetimi Reformu” olarak da adlandırılan kamu yönetiminin yeniden yapılanmasının, bu bağlamda, ülke gündemlerinin ana maddelerinden birini oluşturduğu aktarılmaktadır (Bilgin, 2005, s.29). Dolayısıyla, öncelikle devlet ve yönetim kavramların irdelenmesi gereklidir.
Devlet kurumunun, diğer sosyal kurumlar içinde yer almasına rağmen, tarihsel bağlamda anlam kazanan yasal meşru güç kullanabilme yeteneğine sahip olması, diğer sosyal kurumlar üzerinde düzenleme ve denetleme yapma gücünü sonuç vermektedir. Bütün toplumsal kurumların tepesinde devlet kurumunun yer aldığı dikkate alınırsa, devletin nasıl tanımlandığı, kamu hizmetinin ve ilişkili olan diğer kavramların bütünsel açıdan tanımlanabilmesi bağlamında önem kazanmaktadır.
8
1999 yılında 57. Hükümet döneminde 4446 sayılı yasa ile Anayasa’nın 47. maddesinde gerçekleştirilen bir değişiklik ile herhangi bir hizmetin “kamu hizmeti” olabilmesi için, ilgili hizmetin bütünüyle kamu tarafından yapılması bir koşul olmaktan çıkarılmıştır (Uluğ, 2004, s.3). Bu bağlamda, Gözler (2002, s. 326-354), 3 Ekim 2001 yılında Anayasa’da yapılan değişiklikle, Anayasa’nın 13. maddesinden genel sınırlama sebeplerinin (genel ahlak, genel sağlık, kamu düzeni, kamu yararı vb.) kaldırılmasıyla, artık, kamu hizmeti kurulamayacağı (kamu hizmeti kurulmasının, özel teşebbüsü sınırlayacağı ve özel teşebbüsün
sınırlanamamasının 48. madde koruması altında olması çerçevesinde) iddiasındadır. Anayasa Mahkemesi,
3974 sayılı kanunun Anayasa’nın değişik maddelerine aykırılık savıyla iptal edilmesine ilişkin başvuruda, konuya ilişkin olarak şöyle demektedir: “Çağdaş kamu hizmeti kavramına giren hizmetler yalnızca devlet etkinlikleri ile sınırlandırılamaz.”, AYM., 09.12.1994, E.S. 1994/43, K.S. 1994/42-2, R.G. 24.01.1995, S.22181, s.21–22
9
Küreselleşme kavramıyla anlatılmak istenen olgu, olay ve süreçler, aslında, birkaç yüzyıldır gelişim halindedir. Yalnız, küreselleşmeye ilişkin mevcut tartışmaların ana odak noktası, daha yakın dönemlerde ortaya çıkmıştır (Robertson, 1999, s. 21).
“Devlet nedir?” sorusunun yüzyıllardan beri siyasal düşünür ve sosyal bilimcilerin cevabını aradıkları, ancak üzerinde henüz bir anlaşma sağlayamadıkları dikkate alınırsa, devlet olgusunun, değişik bakış açılarına göre, çok çeşitli tanımları olabilen bir sosyal olgu ve kavramı temsil ettiği görülmektedir10 (Kapani, 2000, s.33-34). Yine de, devletin, siyasal kuruluşların en genişi, en gelişmişi, en iyi örgütlenmişi, en kapsayıcı olanı ve aynı zamanda irili ufaklı birçok kurum ve kuruluşu içine alan kurumlar kurumu olarak nitelendirildiği görülmektedir (Kapani, 2000, s.35-43; Öztekin, 2003, s.25). Devlet, sistem kuramından hareketle, sosyolojik bir sistem olarak tanımlanmakta ve sistematik mantık kurallarının devlet sistemi için de geçerli olduğu belirtilmektedir (Bayar, 2005, s.2). Bayar’a göre, sistem kuramı bağlamında, devletin her bir organı, diğerleri ile uyum içinde çalışmalı, birbirlerinden aldıkları girdileri işlemeli, geliştirmeli, çıktılarını oluşturmalı ve son ürünü, yani kamu yararını, en olası verim ve etkinlikte üretmelidir.
Devlet kurumunun en önemli işlevi veya erki olan yönetimin ise, “devletin yasama ve yürütme erklerinin saptadığı siyasal yönde ve hukuksal çerçeve içerisinde, toplumun düzenli ve uygarca yaşamasını sağlamak veya sürdürmek için kamu gücü ve yöntemleri kullanılarak doğrudan, devamlı ve uyumlu biçimde kamusal işlevlerin yürütülmesi” biçiminde tanımlandığı aktarılmaktadır (Sezer, 2000, s.5). Yönetimin hem bir örgütü hem de örgütün işlevlerini kapsaması çerçevesinde11, yönetim, “belirli bir amacın gerçekleştirilmesi için kurulan örgüt veya ilgili amaca ulaşmak için yürütülen planlı insan işlevi” olarak da tanımlanmaktadır (Gözler, 2005, s.6).
Genel olarak, kamu hizmeti, özel olarak ise, sağlık hizmeti, hizmet genel kategorisinin bir alt dalını oluşturdukları için, hizmet ve mal kavramları arasındaki farklılaşma, kamu hizmeti ve sağlık hizmetinin daha iyi anlaşılmasında yararlı bir işlevsellik sunmaktadır. Dolayısıyla, devlet ve yönetim kavramlarının yanında, mal ve hizmet kavramları da, özellikle kendi içindeki farklılaşmaları bağlamında, tanımlanmalıdır.
10
Bir başka görüşe göre devlet tanımı, “İnsanlar arasındaki ilişkileri düzenleyen ve bu ilişkilerin normlara
uygun olarak yürümesini sağlayan, anlaşmazlıkları çözümleyen, kamusal mal ve hizmetleri üreten ve egemen meşru gücü temsil eden bir üst kurum” biçiminde geliştirilmektedir (Eryılmaz, 2006, s.2).
11
Konuya yönetim bilimi bağlamında bakan Öztekin, yönetimi, iki veya daha çok sayıda bireyin bir amaç gerçekleştirmek amacıyla bir araya gelmesi süreci olarak tanımlamaktadır. Yazara göre, yönetim sürecinde, planlama, örgütleme, yöneltme, eşgüdüm ve denetim işlevleri etkin olarak bulunmalı ve sürekli bir biçimde işletilmelidir(2002, s. 15-16).
