Sağlık ve Sağlık Hizmetleri Tanımı

Kamu hizmetlerinde yaşanan kavram tanımlama güçlüğü, sağlık ve sağlık hizmetleri kavramlarının tanımlanmasına ilişkin farklılaşma50 bağlamında da geçerlidir (Tatar M., 1993, s.144). Alanyazında yer alan çoğu kaynak (Karadağ, 1999, s.3), genellikle, Dünya Sağlık Örgütü’nün Anayasası’nın “Başlangıç” bölümüne gönderme yaparak sağlığı: “Yalnızca, hastalık ve engel durumunun olmayışı değil; bedensel, ruhsal, fiziksel ve sosyal yönden tam bir iyilik hali” biçiminde tanımlamaktadır. Bu çalışma, sağlık kavramının tanımlanmasında DSÖ’nün geliştirdiği bu tanımı benimsemektedir. Bu bağlamda, yukarıda tanımlanan sağlık kavramının bazı noktalardan açılması yararlıdır.

DSÖ’nün geliştirdiği sağlık tanımının, salt kişisel değil, aynı zamanda sosyal alanı da içermesi, dolayısıyla, sağlık alanının, zorunlu olarak sosyal alanı da içermesi § 1949 yılında hazırlanan “Devlet Dairelerinin ve Müesseselerinin Rasyonel Çalışması” konulu rapor,

§ 1951 yılında Dünya Bankası’nın desteğiyle hazırlanan “Devlet Personeli Rejimi” konulu rapor, § 1958 yılında TODAİE tarafından hazırlanan "Türkiye’de Devlet Personeli Hakkında Rapor”, § 1960 sonrası DPT, TODAİE ve Devlet Personel Başkanlığı öncülüğünde yapılan araştırmalar, § DPT ve TODAİE tarafından 1962 yılında hazırlanan ve 1963 yılında Başbakanlığa sunulan, personel rejimi konusunda yoğunlaşan "Merkezi Hükümet Teşkilatı Araştırma Projesi" (MEHTAP),

§ 1963 yılından bu yana bütün kalkınma planlarında kamuda yeniden yapılanma konusunda öneriler, § 1972 yılında yapılan “İdarenin Yeniden Düzenlenmesi: İlkeler ve Öneriler” adlı rapor ile 1980’li yılların başında gerçekleştirilen araştırma ve uygulamalar,

§ 6. Plan hazırlıkları kapsamında, 1988 yılında TODAİE tarafından yürütülen ve 1991 yılında yayınlanan, ilk kez AB’ye uyumu ve vatandaş odaklı olmayı gündeme getiren “Kamu Yönetimi

Araştırması” (KAYA), Projesi,

§ 8. Plan kapsamında 2001 yılında ülkemizde saydamlığın artırılması ve etkin yönetimin geliştirilmesi amacıyla bir “Yönlendirme Komitesi ve Çalışma Grubu” kurulması ve bu kapsamda hazırlanarak, Ocak 2002’de Bakanlar Kurulu’na sunulan Eylem Planı.

49

Mevcut 59. Hükümetin gerçekleştirmeye çalıştığı siyasal programın, görünürde yönetişim çerçevesinde gerçekleşmekte olduğu kabul edilebilir. Çünkü Göymen’den (2000, s.7) aktarıldığına göre yönetişim, siyasal ve ekonomik güç ve yetkilerin tüm toplumda daha yaygınlaştırılmaya çalışılan bir biçimde dağılımını öngörmektedir. Göymen’e göre (2000, s.7) bu yeni yetki ve güç dağılımı sürecinde, ihtiyaç ve önceliklerinin farkında olan, karar alıp, eylemde bulunabilen, toplumsal grupları yönlendirebilen kapasiteye sahip toplumsal aktörlerin ağırlıklı rolü olmalı; yönetsel birimler ise, kendileri yapmaktan çok toplumsal aktörleri yapabilir kılmak noktasında gerekli önlemleri almalıdır (Haktankaçmaz, 2004, s.46). Mevcut iktidar tarafından Türk kamu yönetimine ilişkin yasal metin ve tasarılarda yönetişimi çağrıştıran birçok ifadeyle karşılaşmak söz konusudur.

50

Tatar ve Tatar (1998, s.11), kolay gibi gözükmesine rağmen, üzerinde herkesin fikir birliği oluşturabildiği bir sağlık tanımının ortaya çıkamadığını belirtmektedir. Seedhouse’a (1986, s.7) gönderme yapılarak, sağlık tanımının, herkese göre farklı anlam taşıyabileceği, bunun da, tanımlanma sürecine ilişkin bazı güçlüklere sebep olacağı ifade edilmektedir (Tatar ve Tatar, 1998, s.11). Buradan hareketle, genel bir kural olarak denilebilir ki, olay ve olgular yansımacı oldukları noktada, kavramsallaştırılma zorluğu çekebilir.

gereği dikkat çekicidir51 (Orhan, 1993, s.26). Günümüzde sağlık, sadece medikal bilimlerin ilgilendiği bir konu olmayıp, toplumsal bağlamda da değerlendirilmesi gereken bir alan oluşturmaktadır (Baloğlu, 2005, s. 145). Sağlık kavramsallaştırmasının sosyal alanı da içermesi gereği, medikal bakımın ikici52 (dyadic) bir özelliğe sahip olmasından kaynaklandığı gibi, sağlık hizmetleri denildiği zaman, koruyucu ve rehabilite edici hizmetlerin öncelikle anlaşılması gereği (Pala, 2007, s.3), sağlık hizmetlerinin toplumsal açılımını zorunlu kılmaktadır

Sağlık alanında önemli bir yayın olan “The Lancet53” dergisinde yaklaşık yirmi yıl boyunca (1978 – 1982 ve 1996 – 2000 yılları) yayımlanan makalelerin sağlığa ilişkin geliştirdikleri tanımlar kuramsal olarak irdelenmiştir (Alonso, 2004, s.239 – 244). Sözü edilen sürede ilgili yayında yer alan makalelerde sağlığın, bağımlı veya bağımsız değişken şeklinde kullanıldığı ve kuramsal bir tanımının geliştirildiği (health), sağlıklı olmanın salt bir koşul olarak öngörüldüğü, dolayısıyla özel bir kötüleşme durumunun görülmediği bir sürecin sağlıklı olmak biçiminde nitelendirildiği (being healthy, having good health) biçimde iki kısma ayrıldığı görülmektedir (Alonso, 2004, s.240 – 243). İlgili irdeleme sonucunda ulaşılan nokta, sözü edilen yirmi yıl boyunca geliştirilen sağlık tanımları dikkate alınırsa, belirgin ve farklılaşan bir değişikliğin gözükmemesidir (Alonso, 2004, s.243).

Sağlık ve sağlık hizmetlerinin, Türk sağlık sistemi bağlamında nasıl kavramsallaştırıldığına bakıldığında, bu alanda çok önemli bir yasal altyapı sağlayan 224 sayılı yasanın “Terimler” ana başlığı altındaki ikinci maddesine gönderme yapmak gerekir. İlgili madde, sağlık kavramını;

“Yalnız hastalık ve maluliyetin yokluğu olmayıp bedenen, ruhen ve sosyal bakımdan tam

bir iyilik hali” olarak tanımlanmaktadır. Yine, aynı kanun çerçevesinde sağlık

hizmetleri:“İnsan sağlığına zarar veren çeşitli faktörlerin yok edilmesi ve toplumun bu faktörlerin tesirinden korunması, hastaların tedavi edilmesi, bedeni ve ruhi kabiliyet ve melekeleri azalmış olanların işe alıştırılması (rehabilitasyon) için yapılan tıbbi faaliyetler”

şeklinde tanımlanmıştır. Bu bağlamda, sağlık hizmetlerinin, sağlığı korumak, geliştirmek, hastalananları tedavi etmek ve sakatlananları rehabilite etmek bağlamında yapılacak her açılımı kapsadığı ifade edilmektedir (Pala, 2007, s. 3-4). Daha geniş bir çerçeveden

51

Sağlık alanında evrensel anayasa olarak kabul edilen DSÖ Anayasası’nın 1947 yılında kabul edildiği dikkate alınırsa, II. Dünya Savaşı sonrasında evrensel düzeyde, bir hak olarak sağlık açılımının aslında gerekli olduğu görülmektedir. Elbette, savaş sonrası dönemde, sosyalist sistemlerin sunduğu toplumsal kapsayıcılık, kapitalist ülkeleri bu bağlamda teşvik etmiştir (Pala, 2007, s. 4).

52

İkici (dyadic) özellik taşımak, bireylerin hasta veya sağlıklı olmasının, salt kendisini veya bakımını üstlenenleri değil, çevresini, belki, tüm toplumu ilgilendirmesiyle ifade edilebilir (Björkman, 1985, s.401).

53

Dünya çapında dağıtımı olan ve sağlıkla ilgili her alandan gelen yayınları kabul etmesi bağlamında, The

bakıldığı zaman, sağlık hizmetleri; bireylerde hastalık, kaza veya sakatlık durumunun ortaya çıkmasını veya hastalıkların yayılmasını önleme amacı taşıyan birincil (koruyucu/önleyici) hizmetleri, hastalıkların ortaya çıkmasından sonra devreye giren ve birinci basamak, ikinci basamak ve üçüncü basamak olarak kendi içinde üçe ayrılan ikincil (tedavi edici54) hizmetleri, koruyucu veya tedavi edici hizmetlere rağmen sakatlanan veya işgücünü kaybedenlere yönelik verilen üçüncül (rehabilite edici) hizmetleri, kapsayan ve tüm ülke düzeyinde örgütlenmiş kurumlarca verilen hizmetlerin tamamı olarak tanımlanabilir (Uz, 1999, s.105; Orhan, 1993, s. 29-31). Çerçevesi çizilmeye çalışılan sağlık ve sağlık hizmetleri kavramlarının şematik betimlenmesi aşağıdaki gibi sunulabilir.

Şema 1: Sağlık Hizmetleri

Kaynak: Orhan, 1993, s. 31

Üç basamak olarak tanımlanan sağlık hizmetlerinin birinci basamağı, yaygın biçimde, koruyucu hizmetler olarak tanımlanmaktadır. Koruyucu hizmet tanımının, önleyici hizmet tanımını içerisinde barındırdığı kabul edilebilir ama bunun bir zorlama

54

Bulutoğlu’na (1977, s.255) gönderme yapıldığı üzere, tedavi edici hizmetler, üç basamak biçiminde örgütlenmektedir (Karaelmas, 1994, s.8):

1. Polikliniklerde ayakta tedavi (1. basamak tedavi hizmetler),

2. Küçük hastane veya revirlerde kısa süreli tedavi (2. basamak tedavi edici hizmetler), 3. Büyük hastanelerde uzun süreli tedavi (3. basamak tedavi edici hizmetler).

Sağlık Hizmetleri Koruyucu (Önleyici) Sağlık Hizmetleri Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri Kişiye Yönelik Çevreye Yönelik • Aile Planlaması • Kişisel Hijyen • Erken Teşhis • Sağlık Eğitimi • Yeterli Beslenme • Bağışıklama • İlaçla Korunma • Planlama • Hijyen • Koruma Birinci Basamak Hizmetler İkinci Basamak Hizmetler Üçüncü Basamak Hizmetler Sakat ve iş gücünü kaybedenlere yönelik; • Kendi Kendine yeterli hale getirme • Yeni iş gücü kazandırma

olacağı gerekçesiyle, sağlık hizmetlerinin önleyici hizmet tanımı, koruyucu hizmetlerden farklılaştırılarak irdelenmesi önemli bir işlevsel sağlayacaktır.

Önleyici hizmetlere ilişkin alanyazın oldukça sınırlı olmakla birlikte, konuya ilişkin yerli ve yabancı yayınlar tarandığı zaman, bazı açılımlarla karşılaşılmaktadır. Örneğin, sağlığın niteliğini artırmaya yönelik tüm çabaların, önleyici hizmet kapsamında ele alındığı belirtilmektedir (Korkut, 2003, s. 441). Önleyici sağlık hizmetlerinin, sağlıklı yaşamayı tehdit eden etmenleri önlemek, dolayısıyla, hastalıklara karşı bağışıklık kazandırmak, sağlığın her türlü niteliğini daha da artırmak, bunun için sağlık konusunda bilinçlenmeyi sağlamak ve hastalıklardan korunmanın yollarını öğretmek gibi amaçları içerisinde barındırdığı ifade edilmektedir (Korkut, 2003, s. 442).

Önleyici hizmetler bağlamında ilk ivmenin 19. yy. da başlayan “halk sağlığı hareketi” ile atıldığı, 20. yüzyılda gerçekleştirilen yoğun ve kapsayıcı aşılama hareketinin, bu bağlamda, sözü edilen hizmetlere ilişkin ivmeyi daha da güçlendirdiği bilinmektedir. Bu dönem, devletin sağlık alanında birçok işlev üstlenmeye başlamasıyla örtüşmektedir. Sanayileşme süreciyle birlikte kentsel alanlarda artan kitleleşmenin, yönetimleri, sağlık hizmetlerini sürekli ve etkili bir biçimde sunma yönünde oldukça teşvik edici bir hareketlendirici olması söz konusudur. Sağlık hizmetlerinin sunum kapsamının genişletilmesi, salgın hastalıklarla mücadele, sağlık personeli yetiştirilmesi sürecinin hızlanması 19.yy. bağlamında gittikçe artan oranda hızlanan sanayileşmenin sonuçları arasında değerlendirilmelidir (Al, 2002, s. 36).

Evrensel bağlam dikkate alındığı zaman, sağlık hizmetleri alanına ilişkin kronolojik gelişmenin de, 19. yüzyılda ortaya çıkan “halk sağlığı hareketi” ile ivme kazandığı görülmektedir55. Halk sağlığına yönelik hizmetler (koruyucu ve önleyici hizmetler), bir bütün olarak, toplum sağlığını koruyan, devam ettiren ve yükselten hizmetlerin56 tamamıdır (Orhan, 1993, s.28). Halk sağlığı hareketi ile yerel yönetimlerin sağlık alanında dönüştürücü özelliğinin ön plana çıktığı ifade edilmektedir (Hewitt, 2006, s. 1098). Bu bağlamda değerlendirilirse, 1970’li yıllara kadar, sağlık alanında önemli sayılabilecek kavramsal düzeyde bir farklılaşmanın olmadığı görülmektedir (Tatar ve Tatar, 1998, s.14). Yıldız’a göre, 1970’li yıllarla birlikte başlayan dönem, aynı zamanda, sağlık hizmetleri alanını inceleyen yayınların artmaya57 başladığı dönemdir (Yıldız, 1996, s.83).

55

Sağlık alanındaki gelişmelerin tarihsel bağlamda geniş bir aktarımı için bkz. Karadağ, 1999.

56

Örneğin, temiz su sağlanması, atık suların ıslahı, gezinti alanları, ikametgâh düzenlemeleri vd. (Hewitt, 2006, s. 1098)

57

Yazar, bu artışın arkasında olduğunu düşündüğü değişik gerekçeler aktarmaktadır. Ona göre (1996, s. 83):

§ II. Dünya Savaşı’ndan sonra sağlık hizmetleri harcamasında artış,

§ Finansman kaynağı ne olursa olsun, bireylerin sağlık hizmetlerinden (artan oranda) faydalanmaya

Günümüzde ise, önleyici hizmetlerin kapsamı ve yöntemleri değişmek zorunda kalmıştır. Çünkü günümüzün sağlık politikalarının mücadele etmek zorunda olduğu sağlık sorunlarının genel karakteristiği, önceki dönemlerden farklılaşmaktadır. Sözü edilen sağlık sorunlarına örnek olması bağlamında kanser, diyabet, kronik kalp rahatsızlığı veya ruhsal sorunlar gösterilebilir ki, bunların kaynağında genetik faktörler kadar, modern yaşam tarzının bazı dayatmaları da bulunmaktadır. DSÖ’nün tahminlerine göre, sigara içme, obezite ve spor yapmama bağlamında fiziksel hareketsizlik önlenebilse, kalp – damar rahatsızlıkları58 ile diyabet önemli oranda azalacaktır (Hewitt, 2006, s. 1098-1099).

Buradan hareketle, yönetimlerin salt altyapı hazırlamakla veya yasa çıkarmakla, insanların sağlıklarına doğrudan etki eden kararlarına veya yaşam tarzlarına müdahale edebileceğini öngörmek işlevsel değildir. Yerine, modern önleyici sağlık hizmetlerinin bir gereği olarak, insanlara, kendileri ve aileleri için daha sağlıklı karar alabilecekleri ortamlar oluşturulmalıdır (Hewitt, 2006, s. 1098-1099). Genel bir kural olarak, bireylerin, kendilerinin sağlıkları için ne yaptığının, sağlık sisteminin ve sistemin neler yaptığından daha önemli ve belirleyici olduğunun farkında oldukları iddia edilebilir. Dolayısıyla, insanlar, yönetimden, yedikleri şey hakkında daha fazla bilgi vermesini, spor yapabilecekleri ortamlar sunmasını ve boş zamanlarını verimli geçirebilecekleri olanaklar sunmasını beklemektedir. Buradan, sağlık sistemlerinin genel karakterinin, tedavi yönelimli değil, önleme yönelimli olması gereği ortaya çıkmaktadır (Hewitt, 2006, s. 1099). Ayrıca, insanların da beklentilerinin aslında, bu yönde olduğu, dolayısıyla, bireylerin, yönetimin kendilerine bazı şeyleri dikte etmesinden hoşlanmadıkları ifade edilmektedir (Hewitt, 2006, s. 1098-1099) ki, böyle bir yaklaşımın, modern sonrası dönemin genel karakteriyle uyuşması dikkat çekmektedir.

Önleyici sağlık yaklaşımları daha ayrıntılı olarak irdelendiğinde, bu yaklaşımın temel, ikincil ve üçüncül önleyici hizmetler olarak üçe ayrıldığı, temel önleme çalışmalarının ise, diğerlerinden daha ön sırada geldiği görülmektedir. Sözü edilen ayrıma göre (Korkut, 2003, s. 442), temel önleyici hizmetler, toplumda sağlıkla ilgili bozuklukların ortaya çıkmasını engelleme, ortaya çıkmış bozuklukların tekrarlanmasını azaltmaya yönelik çabalardır. Dolayısıyla, temel önlemeye dönük hizmetlerin hedef kitlesinin, henüz sağlığını kaybetmemiş bireyler olduğu belirtilmektedir. İkincil önleyici hizmetler, yeni ortaya çıkmış bozuklukların süre ve sayı olarak yayılımını engellemeyi amaçlamaktadır. Bu yüzden, ikinci basamakta ilk

§ Sağlık ekonomisi sisteminin genel piyasa sisteminden ayrılmış olması, sağlık alanındaki çalışmaların

artış gerekçeleri arasında gösterilebilir.

58

Düzenli sportif faaliyetler ile vücut arasındaki ilişkinin temel olarak dört ana başlıkta irdelendiğini ifade eden İkizler (2002, s. 10), bunların kardiyovasküler, hemodinamik, endokrinolojik ve metabolizmik etkiler olarak sıralanabileceğini belirtmektedir. Yazara göre, konuya ilişkin incelemelerin en yoğun olduğu alan ise, spor faaliyetlerinin kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileridir. Bu bağlamda yazar, çalışmasında spor faaliyetlerinin kalp – damar rahatsızlıklarını azalttığına ilişkin alan araştırması sonuçlarını sıralamaktadır.

adım, herhangi bir toplumsal veya kişisel sorun, ilk görüldüğünde atılır59. Üçüncül önleyici hizmetler ise, herhangi bir sebepten dolayı önlenememiş olaylar sonucunda ortaya çıkan bozuklukları ve eksiklikleri olabildiğince azaltmayı amaçlamaktadır.